概述
蛛网膜下腔出血（SAH）的紧急治疗，包括预孢子护理，至关重要。SAH从破裂的动脉瘤引起的头痛是最致命的一种，中位病例为27％-44％。 ［1］然而，这种情况很少见，只占到急诊室所有头痛病例的1%。 ［2］初步报告显示，未经治疗的SAH一年死亡率高达65%。 ［3.］通过适当的诊断和治疗，死亡率可降至18%。 ［4］估计在到达医院之前，估计10％-15％的患者死亡。此外，死亡率在第一周内高达40％，在前6个月内大约50％死亡。 ［5，6，7，8，9］
蛛网膜下腔出血(SAH)一词在医学上的常用用法是指蛛网膜下腔非创伤性出血，通常是由于浆果状动脉瘤破裂或动静脉畸形(AVM)引起的。
脑部计算机断层扫描显示Willis环区域有轻微出血，符合急性蛛网膜下腔出血。图片由马萨诸塞州总医院医学博士Dana Stearns提供。
SAH分类
蛛网膜下腔出血（SAH）按照5等级进行分类，如下：
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等级I：有或没有脑膜刺激的轻微头痛
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II级：严重的头痛和非谱检查，有或没有染色体
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III级：眼科检查的轻度变化，包括精神状态
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第四级：显然沮丧的意识或焦点赤字
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V级V：患者张贴或昏迷
院前护理
蛛网膜下腔出血（SAH）的管理进展导致死亡率相对降低超过25％。然而，超过三分之二的幸存者具有重大的神经系统缺陷。死亡率和发病率随着年龄和较差的患者的整体健康而增加。
院前护理至关重要，包括以下内容:
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处理病人的气道、呼吸和循环状态(abc)
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对意识水平改变或神经系统检查异常的患者进行分诊和转运到最近的医疗中心，进行计算机断层扫描(CT)扫描和神经外科备份
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理想情况下，避免在路上给这些病人注射镇静剂
急诊科护理
等级I或II SAH
对于怀疑为I级或II级蛛网膜下腔出血(SAH)的患者，急诊(ED)护理基本上仅限于诊断和支持治疗。
Sentinel头痛的早期识别是降低死亡率和发病率的关键。明智地使用镇静。
确保静脉注射，并密切监测患者的神经系统状态。
III级，IV或V SAH
对于III、IV或V级蛛网膜下腔出血(SAH)(即改变神经检查)的患者，ED护理更为广泛。
处理病人的气道、呼吸和循环状态(abc)。此外，在初始治疗前后进行可靠的神经系统检查对于优化治疗和决定适当的神经外科干预是非常重要的。
插管
气管内插管(ET)可以防止气道保护反射抑制引起的误吸。有疝气迹象的病人也需要插管过度通气。
硫喷妥钠和依托咪酯是插管时蛛网膜下腔出血(SAH)的最佳诱导剂。硫喷妥钠是短效的，具有巴比妥酸盐的细胞保护作用。它只能用于高血压患者，因为它有降低收缩压(SBP)的倾向，这是继发性脑损伤的主要原因。低血压和血压正常的患者可使用依托咪酯。
如果可能，请使用快速序列插管。在该过程中，钝化颅内压（ICP）增加，理想地使用镇静，荧光性，短作用神经血型障碍，以及具有ICP-Blunting特性的其他药剂（例如静脉内LIDOCAIN）。
防范措施
避免过度过度或不足的过度通气。以二氧化碳的分压为靶点2)，以降低颅内压升高。过度过度通气可能对血管痉挛区域有害。
避免过度镇静。它使连续的神经检查更加困难，并且有报道直接增加颅内压。但是，要避免因疼痛和不适引起的过度焦虑而增加颅内压。
当怀疑有疝时，应及早明智地采取以下干预措施以降低ICP升高:
为所有中枢神经系统受损患者提供辅助供氧。
磋商
获得紧急神经外科会诊以确定蛛网膜下腔出血(SAH)的治疗方法。
当神经外科顾问认为外科介入时，可能需要介入放射学（例如，存在引起质量效果的大凝块并且需要急于疏散）。
监测
监测病人的心脏活动、血氧仪、自动血压(BP)和呼气末二氧化碳(如适用)。对插管患者的呼气末二氧化碳监测使临床医生能够避免过度或不充分的过度通气。以二氧化碳的分压为靶点2)，以降低升高的颅内压(ICP)。
当处理不稳定的血压(常见于高程度的蛛网膜下腔出血)时，需要有创动脉线监测。
预先倡导抗高血压剂，其提倡出的收缩压（SBP）大于160mm Hg或大于90mm Hg的舒张压率Bp（DBP）。
动脉瘤治疗前保持收缩压90-140 mm Hg，然后允许高血压使收缩压保持在200 mm Hg以下。 ［12］使用可以快速滴定的药物。
可以指出血管加压仪以使SBP保持超过120毫米HG;这避免了中枢神经系统（CNS）从蛛网膜下腔出血（SAH）中看到的反应性血管痉挛中的缺血性血症损伤。
咨询将参与持续照顾患者的关键护理提供者，因为个人做法有所不同。
辅助治疗和措施
保持患者核心体温在37.2℃;管理口服(PO)对乙酰氨基酚（325-650 mg Q4-6H），必要时使用冷却装置。 ［12］
考虑用止吐剂治疗恶心或呕吐。
将床头的头部提升30°以促进颅内静脉排水。神经外科医生的紧急心室引流可能是必要的。
维持患者血糖80-120 mg/dL;必要时可使用滑输注或连续输注胰岛素。 ［12］
液体和水化
维持血容量(中心静脉压[CVP]， 5- 8mmhg);如果存在脑血管痉挛，保持高血容量(CVP为8- 12mmhg，或肺毛细血管楔压为12- 16mmhg)。 ［12，13］
不要给病人过量饮水，因为有脑积水的危险。
蛛网膜下腔出血（SAH）的患者也可能具有来自脑盐的低钠血症。
扣押预防
预防性使用抗惊厥药并不急性地防止蛛网膜下腔出血（SAH）后癫痫发作，但在患有癫痫发作的患者中使用抗惊厥药或局部实践决定常规使用。
先服用不改变意识水平的抗惊厥药物(例如，苯妥英第一的;仅使用巴比妥酸盐或苯并二氮虫片来停止活跃癫痫发作）。
有争议的措施
当高剂量镁给出10天后，在重症监护室（ICU）中患者的一项随机研究表明了动脉瘤蛛网膜下腔（SAH）后的缺血事件较少。假定机制减少了脑血管痉挛。 ［14］Meta分析显示了类似的结果。 ［15］然而，其他研究表明，镁没有受益。 ［16］显然，需要进一步研究。
使用防冻蛋白溶解剂，例如epsilon氨基己酸，防止rebleding是有争议的。这些药剂竞争性地抑制纤溶酶原激活，并据报道，以减少再错的发生率。其他报告警告其失控效应和脑积水的发生增加。咨询他们使用的神经外科医生。
住院和转移
承认患有疑似蛛网膜下腔出血（SAH）的患者，以进行连续治疗单位（ICU），用于连续神经内检查和血液动力学监测。如果批量效应或再交，可能需要出现成像和干预。
有蛛网膜下腔出血(SAH)可能破裂或漏出的患者，应紧急转至最近的中心，由计算机断层扫描(CT)扫描和神经外科人员。
在先进的心脏生命支持(ACLS)监测单元中迅速稳定病人的转院情况。在转诊前解决气道和插管或其他紧急干预的可能需要，如甘露醇和过度通气。
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脑部计算机断层扫描显示Willis环区域有轻微出血，符合急性蛛网膜下腔出血。图片由马萨诸塞州总医院医学博士Dana Stearns提供。
