免疫因素患者的肺炎

更新时间:2019年1月7日
  • 作者:Julie B Zhao, MD;主编:Barry E Brenner,医学博士,FACEP更多的...
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概述

概述

免疫疗促患者的肺炎是一种复杂的感染和肿瘤患者的炎症,通过广泛的多药抗生素抗性复杂化,并通过医学进步,例如诊断措施和免疫抑制剂的改善。虽然整体患者生存率增加,但肺炎既普遍存在患者中最常见的侵袭性感染,也持续携带高死亡率和发病率。 123.45

免疫缺陷的主要宿主群体是:

  • HIV爱滋病

  • 实体器官和造血细胞移植

  • 化疗或放射治疗的恶性肿瘤

  • 原发性免疫缺陷和自身免疫性疾病

  • 获得性免疫缺陷:无脾,长期使用类固醇

hiv感染伴PJP患者胸片 艾滋病毒感染患者的胸部射线照片PJP显示弥漫性斑块浸润,主要具有刺激性和间质性突出,以及少于1厘米的肺炎尺寸。礼貌的雷诺帕戴西亚(https://radiopaedia.org/),案件是Andrew Dixon博士,RID 9613。
hiv感染伴PJP患者胸部CT表现为ea hiv感染的PJP患者的胸部CT早期表现为弥漫性磨玻璃样混浊,慢性表现为线性混浊和小叶间隔增厚。《无线电百科全书》(https://radiopaedia.org/),邝博士个案,编号26697。

并发症

免疫功能低下的肺炎常伴有重复感染、药物毒性、积脓症,败血症,气胸,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

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引起的肺炎

由于新的免疫抑制疗法,多种耐药生物的出现和改善的诊断方式,潜在肺病原体的数量增加。

有四组群体负责免疫肺炎患者的肺炎。根据潜在的免疫缺陷,各种可能对感染的病因的可能性变化。

  1. 细菌:结核(TB)和非结核分枝杆菌,主要是鸟分枝杆菌复合体(MAC)

  2. 真菌:耶氏肺孢子虫、烟曲霉、念珠菌、新型隐球菌、毛霉菌病和其他真菌,包括粗球孢子虫和荚膜组织胞浆菌。

  3. 病毒:巨细胞病毒(CMV)、社区获得性呼吸道感染,包括流感、单纯疱疹病毒(HSV)和水痘带状疱疹病毒(VZV)

  4. 寄生虫:类圆线虫属、弓形体病

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HIV爱滋病

人类免疫缺陷病毒(HIV)的患者面临着许多肺部感染的风险。Pneumocystis jirovecii(以前Pneumocystis carinii)仍然是本组最常见的机会性感染,而分枝杆菌感染的发生率明显下降。 6

HIV引起细胞免疫和体液免疫功能障碍。CD4 T细胞主要帮助其他细胞实现效应功能。与免疫抑制程度相关的低CD4计数会导致b细胞分化的中断。b细胞功能受损,特别是记忆细胞,与感染风险增加相关。 7

尽管高活性抗逆转录病毒疗法(HAART)的发展取得了进展,但肺部疾病仍然是艾滋病毒/艾滋病患者死亡和发病的一个重要原因。 8910

肺结核

艾滋病毒被认为是结核病的最大危险因素。 11患有艾滋病毒的患者更可能不仅适用于结核结核病,而且从潜伏到活性结核病的进展。 12此外,他们有更高的死于结核病的风险。

HIV感染患者的胸片 艾滋病病毒感染和肺结核病灶浸润患者的胸片。

HIV感染者结核病的临床表现取决于免疫抑制的程度。在严重免疫缺陷的个体中,结核病的典型表现变得不常见。部分患者表现为下叶原发性肺炎,非特异性肺炎,甚至无胸片表现,而不是上叶空洞性肺炎。 13

结核菌素皮肤测试(TST)更可能与艾滋病毒的人有阴性。通常,干扰素-γ释放测定(IGRA)是用于鉴定TB感染的个体的金标准;然而,在HIV患者中,IGRAS的敏感性降低。在研究中,IGRAS与TST类似地执行。由于两种方法具有适度的预测值和次优灵敏度,因此测试的选择应基于国家指南和资源考虑。 14

最近的研究表明,HAART和结核病治疗的时序在同时感染的人中很重要。扣留HAART直到抗结核疗法的第三周可能会降低TB死亡率。 15

细菌肺炎

最常见的细菌原因社区获得性肺炎(CAP)与普通人群的情况相同 16在美国,排名前三的是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌。 171819

然而,感染艾滋病毒的患者感染肺炎链球菌的风险增加了1万倍。 20.含蛋白酶抑制剂(PI)的艺术方案表现出显着降低这种风险的效果很大。 21

在医院里,铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属物种是常见的。

真菌肺炎

真菌肺炎被分为机会主义(即PCP,Candida,Aspergillus,粘膜物种)和地方(组织荚膜胶囊,可键入Coccidioides Imalitis,Cryptococcus Neoformans)。

机会性:耶氏肺孢子虫肺炎(PJP)

耶氏肺孢子虫感染仍然是HIV患者中最常见的机会性感染。

当CD4计数低于200时,就会引起人们的关注,而此时推荐使用甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(TMP-SMX)进行预防。当a -a梯度为>35或室内空气动脉血气pO2< 70时,建议使用辅助糖皮质激素。

耶氏假单胞菌的传播和传染性尚不完全清楚,在大多数情况下归因于潜在定植患者的重新激活。 22

机会:曲霉属真菌

侵袭性曲霉属肺炎是主要影响免疫抑制个体的四种曲霉病综合征之一。

在固体器官和造血移植患者中,在植入前延长的中性粒细胞率和2.在后期阶段进行皮质类固醇治疗治疗移植物与宿主病治疗的后期阶段,有峰的双峰分布。

白血病和淋巴瘤患者侵袭性曲霉菌病的发病率较高,与较高的死亡率相关。 23

侵袭性曲霉病也越来越多地出现在仍在接受长期皮质类固醇治疗的严重COPD患者中。 24

目前没有可靠的生物标记物检测真菌细胞壁成分或其他具体措施,因此,建议继续密切监测临床体征和症状,以预防和预防机会性真菌肺炎。 25

流行:新型隐球菌

隐球菌肺炎在HIV患者中更为严重。肺部疾病患者常进展为播散性疾病。 26

大多数病例是潜伏感染重新激活的结果。

流行:荚膜组织胞浆菌

对于免疫能力强的宿主,组织胞浆菌病通常无症状或自限性。在艾滋病毒/艾滋病方面,这种感染更为常见,经常发展为传播性疾病。

这种感染是美国某些地区的地方,特别是在俄亥俄州河谷和下密西西比河的各国。

模具阶段的孢子吸入并引起局部或斑块状的支气管内。CD4淋巴细胞通常激活巨噬细胞以控制感染。 27

粗球孢子菌感染流行:

可键合酰亚胺是美国西南部大部分地区的生物体。

吸入孢子,然后被肺巨噬细胞摄入。细胞介导的细胞介导的患者患者患者的免疫力占这些患者的感染风险增加。 28

病毒

水痘带状疱疹病毒

艾滋病毒的人据报道,艾滋病毒的人据报道了原发性水痘,尤其是肺炎的内脏传播。 29

寄生虫

类圆线虫属stercoralis

圆线虫是一种人体肠道线虫,可以繁殖并在体内无限期地持续存在,影响着全球数百万人。在免疫缺陷个体中,这种自身感染周期可被放大为过度感染综合征。增加的寄生虫负担从胃肠道迁移,在那里它导致胃肠道出血,进入一个系统过程。在呼吸系统中发现了丝状幼虫,它们会导致呼吸窘迫和继发于肺炎的败血症,在神经系统中则会导致脑膜炎。

虽然糖皮质激素治疗和人类t淋巴病毒1型感染是最常引起过度感染的两种情况,但它也与艾滋病毒/艾滋病和血液系统恶性肿瘤有关。伊维菌素等驱虫剂已成功地用于有危险因素的患者的治疗以及一级和二级预防。 30.

胸片示双侧弥漫性i 胸部射线照相证明弥漫性双侧浸润在患有肺炎的肺炎肠道肺炎。
获得高分辨率计算机断层扫描 有卡氏肺孢子虫肺炎病史的病人俯卧位经上肺叶高分辨率计算机断层扫描。卡氏肺孢子虫感染导致实质、胸膜下囊肿和斑片状纤维化。
一名HIV感染患者的胸片, 胸部射线照片在患者中患有艾滋病毒感染,双侧刺激性浸润,和肺炎肺炎Carinii心包炎。

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免疫缺陷的其他原因

恶性肿瘤/嗜中性白血球减少症

恶性肿瘤,特别是血液系统恶性肿瘤,是发展为肺炎的一个很大的危险因素。致病性和病情严重程度与中性粒细胞减少的程度和持续时间有关。大多数感染病因是多种微生物,包括来自上呼吸道的革兰氏阳性和革兰氏阴性微生物。然而,在大约10-25%的患者中,痰中没有发现感染灶,唯一的感染证据是血培养阳性。 31.

严重、长期的中性粒细胞减少症患者更容易受到侵袭性真菌病原体,如aspergillus.物种和粘液霉病的药物。

病毒也涉及,主要是VZV。呼吸病毒如流感,呼吸道合胞病毒(RSV),腺病毒和Metapneumovirus越来越多地记录在中性患者中。

发热性中性粒细胞减少症患者的死亡率为30-50%。 32.33.

美国临床肿瘤学会(ASCO)推荐对>3.5%风险的化疗方案患者进行预防(如使用甲氧苄啶-磺胺甲恶唑)Pneumocystis jirovecii肺炎。 34.35.

在r中的真菌肺炎的aml患者的ct 在右上叶中具有真菌肺炎的AML患者的CT,其特征在于没有空气流体水平的空腔病变。由雷诺竞亚(https://radiopaedia.org /),案件为罗伯托舒伯博士,Rive 17628。

移植免疫抑制

实体器官和骨髓移植患者的肺部感染风险也较高。特定的器官、移植后的时间框架以及免疫抑制药物的使用都是预测这些并发症的重要因素。

CMV肺炎在固体器官移植,特别是肺癌,受体中常见。如果供体是血清阳性和受体血清,则风险较高。有趣的是,在血液干细胞移植(HCT)患者中看到相反,其中CMV肺炎的风险较高,血清阳性受体在血清阳性干细胞移植中的血管炎。

诺卡氏菌属物种是需要长期免疫抑制的器官移植患者肺部感染的另一个显著原因。

即使在自体移植物中,导致肺炎导致肺炎的病毒的重新激活是HCT患者的一个大问题。人疱疹病毒6(HHV-6)重新激活是最常见的(在高达60%的患者中看到),其次是EBV(高达30%)。 36.37.38.

HHV-6感染尤其重要,因为它已被证明是后续CMV感染的预测因子。 39.

实体器官和HCT受体也有过度感染的风险类圆线虫属stercoralis,这可能伴有革兰氏阴性细菌败血症和肺炎。

自身免疫性疾病

自身免疫性疾病患者的感染可能是由于免疫抑制疗法的影响以及其潜在的疾病。

在Systemic Lupus红斑(SLE)中,区分自身免疫耀斑的感染是重要的。在感染的设置中用类固醇治疗可能有害。

补体缺乏、Fc gamma III和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)水平升高可能导致SLE患者感染易感性增加。 40

多因素分析显示,低补体、每日使用超过20 mg强的松和使用环磷酰胺是SLE患者的重要危险因素。 41.

对于每日使用强的松超过20mg或使用环磷酰胺的系统性红斑狼疮患者,开始预防肺囊性耶氏菌的考虑已被提出。 42.

绝大多数的感染性并发症是由细菌病原体引起的。病毒感染(CMV, VZV)也很常见。

在结缔组织疾病中,原发性疾病和免疫抑制药物的使用增加了患者的风险。一项荟萃分析显示,29%的患者出现严重感染,24%的患者死于这种感染——大多数报告为菌血症或肺炎。 43.

原发性免疫缺陷

原发性免疫缺陷患者易发生肺部感染,肺部感染的范围在很大程度上取决于其潜在的免疫功能障碍:体液免疫缺陷、细胞免疫缺陷或综合免疫缺陷。

体液免疫缺陷会影响产生功能性抗体的能力。典型感染是细菌性、复发性、上呼吸道和下呼吸道感染。常见的病原体包括被包裹的细菌肺炎链球菌,流感嗜血杆菌B型,和脑膜炎奈瑟菌,Giardia,Cryptosporidia,弯曲杆菌。

细胞缺陷会影响T细胞发育和功能。T细胞功能障碍总是对B细胞活性产生影响;因此,这些条件中的大部分都表现为组合的缺陷。感染来自病毒(RSV,HSV,VZV,CMV,EBV,流感),分枝杆菌和真菌(念珠菌、隐球菌肺炎).

类固醇

服用类固醇长期的患者患有肺部感染的风险较高。 44.

类固醇改变肺泡巨噬细胞的吞噬功能,延迟免疫细胞的动员,影响抗原呈递。

剂量和使用时间可以预测肺炎风险的增加。低剂量和短期使用的肺炎风险很小,而剂量超过10 mg/d或累积700 mg的泼尼松增加患者肺部感染的风险。 45.

瘦腿患者

脾脏患者因被包裹的微生物感染的风险特别高。 20.总的来说,他们也有更高的肺炎感染率。 46.

在石膏患者中,侵袭性肺炎球菌疾病的总发病率为每年500例,每年每年500例。 20.

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临床表现

患者历史

免疫抑制的根本原因是历史的关键方面。

非特异性发现可能包括以下内容:

  • 发热

  • 劳力性呼吸困难,随着疾病进展,接着是休息时呼吸困难

  • 咳嗽,最常见的艾滋病毒/艾滋病患者是非培养性的

  • 肋膜炎的胸痛

  • 厌食和减肥

  • 腹痛

体检

肺部发现可能是免疫组织患者的非特异性。

身体检查的调查结果可能包括以下内容:

  • 发热

  • tachypnea.

  • 心动过速或心动过缓

  • 罗音或干罗音

  • 减少呼吸音

  • 打击乐的沉闷

  • 羊音

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鉴别诊断

免疫功能低下患者肺炎的鉴别诊断包括肺部疾病的非感染性原因:

  • 辐射诱导损伤

  • 药物诱导的肺疾病

  • 特发性肺炎综合征

  • 移植综合症

  • 原发性结缔组织/胶原病

  • 输血相关急性肺损伤(Trali)

  • ARDS继发于额外的肺部过程

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实验室研究

应该获得的实验室研究包括具有差异,基本代谢面板,动脉血液(ABG),乳酸脱氢酶(LDH)水平,红细胞沉积率(ESR)和C反应蛋白(CRP)的完整血液计数(CBC)。

如怀疑为肺结核,应在隔离期间收集痰培养、痰革兰氏染色、抗酸杆菌(AFB)涂片、AFB培养。

尽管它们的产量低,但对护理的影响很低,但仍被视为护理标准。 47.48.它们在免疫抑制的个体中尤其重要,因为它们有时可能是感染的唯一客观发现。

最近,降钙素原(PCT)水平被证明是一种可靠的生物标志物,对肺炎或其他感染的细菌原因具有良好的敏感性和特异性。由于它是由细菌内毒素触发的,降钙素原水平可以作为一种有用的佐剂,以区分感染的细菌病因与病毒、真菌或自身免疫原因。PCT水平的趋势对启动和指导抗生素治疗也有帮助。 49.50.51.

其他常规实验室研究可以在临床上表明,例如病毒鼻拭子,尿抗原检测(军团菌肺炎,组织荚膜荚膜,肺炎链球菌肺炎群岛), PCR研究(CMV, HHV6),血清抗原检测(隐球菌,半乳甘露聚糖),以及血清1,3 - d -葡聚糖等检测。 52.

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胸部x线摄影

胸部射线照相通常是初始成像模态。

调查结果的时间,进展和分布有助于识别相关性。

最典型的胸片表现包括浸润实变、支气管血管周围病变和结节性占位性病变。

其他表现包括肺不张、空泡、胸腔积液、淋巴结肿大和心脏肿大。

一些发现与某些肺部感染的病因相关;然而,在炎症反应减少的情况下,免疫表明患者的射线照相结果的模式通常是不可靠的。

例如,在患有肺结核的艾滋病患者中,高达14%的胸部x线检查结果是正常的。 53.

胸片示双侧弥漫性i 胸部射线照相证明弥漫性双侧浸润在患有肺炎的肺炎肠道肺炎。
HIV感染患者的胸片 艾滋病病毒感染和肺结核病灶浸润患者的胸片。
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胸部CT扫描

胸部计算机断层扫描(CT)通常可以发现胸片上可能或可能不能很好地显示的异常,因此在识别小或早期实变、描述疾病的范围和异质性、促进早期诊断和指导治疗方面很有用。 54.

获得高分辨率计算机断层扫描 有卡氏肺孢子虫肺炎病史的病人俯卧位经上肺叶高分辨率计算机断层扫描。卡氏肺孢子虫感染导致实质、胸膜下囊肿和斑片状纤维化。

CT在定义疾病程度上特别有效,包括当同时发生多种损伤模式时。

CT成像的另一个主要好处是它在治疗过程中的应用,包括肺活检和组织切除。

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肺部取样

肺标本可以通过支气管镜检查、经支气管活检(TBB)或电视辅助胸外科(VATS)进行。

支气管镜是这三种采样方式中侵袭性最小的,可通过支气管肺泡灌洗(BAL)、纤维支气管抽吸(FBAS)和保护标本刷(PSB)收集诊断样本。这项技术在诊断肺炎方面是高产的,特别是结合临床和非侵入性方法。BAL已被特别证明是一种高度敏感和中等特异性的检测,以诊断肺囊性耶氏杆菌在艾滋病毒患者。 55.

BAL在诊断肺部感染中的作用也在非hiv免疫缺陷患者中得到证实。 56.57.一些来源建议对非hiv免疫缺陷患者进行经支气管活检结合BAL,以检测其他过程,如药物诱导的肺损伤或闭塞性细支气管炎。

TBB用于诊断弥漫性肺实质疾病,包括间质纤维化,但在鉴别真菌性或病毒性肺炎和炎症反应方面显示出前景。 58.59.

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最初的治疗

院前护理

应尽快开始院前护理,包括:

  • 补充氧气管理
  • 建立静脉注射

  • 生命体征监测包括氧饱和度和心脏监测

急诊科护理

急诊科护理包括与上述院前护理相同的措施,但还包括:

  • 根据“abc”对患者进行初步稳定和复苏:
    • 循环:有或没有血管加压素支持的晶体血管内复苏
    • 气道/呼吸:正压通气支持或机械通气气管插管
  • 诊断措施,包括:
    • 基本的验血
    • 痰革兰斑和培养物
    • 包括血清和尿抗原的血清素
    • 影像包括x线摄影和CT
    • 血培养
  • 基于最可能的病原体的经验性抗菌治疗

  • 对于PCP肺炎,当室内空气动脉血气pO2 < 70,或a -a梯度>35时,建议辅助皮质类固醇治疗。在最近的一项针对hiv感染婴儿的双盲随机对照试验中,在临床诊断为PJP后48小时早期给予泼尼松龙可显著降低住院和出院后6个月的死亡率。 60.新的研究表明,在60%的中度至重度HIV-PCP和90%的中度病例中,目前的21天治疗指南可以安全地缩短到14天。 61.

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咨询

可考虑谘询下列顾问公司:

  • 肺科医生和/或危重症护理专家

  • 传染病专家

  • 已知或怀疑原发性免疫缺陷的病例

如果可以进行门诊管理,请在24小时内安排初级保健医生进行随访。

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药物治疗

药物治疗主要由经验性抗生素组成,等待诊断研究的结果。

考虑到每个患者的特点和危险因素,可以建立一个狭窄的鉴别诊断,并有助于针对最可能的微生物进行定制治疗,防止抗生素治疗的过度使用。

Wang等人的荟萃分析表明,在hiv感染患者中P;与未接受辅助治疗的肺炎患者相比,早期辅助皮质类固醇治疗可使死亡率降低0.55倍。 62.

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预防

潜在免疫动脉瘤的治疗优化是一种预防免疫血清血栓患者的第一种方法。这包括HAART,CHEMO和放射治疗,以及根据免疫功能的类型的其他措施。

然而,尽管有最佳的治疗,但防止机会主义和地方性肺部感染可能很困难。

针对肺炎球菌和流感的疫苗接种以及对抗细菌,病毒和真菌的预防是其他预防方法。

在风湿病中,皮质类固醇和/或免疫调节剂如tnf抑制剂在症状控制中发挥作用,优化免疫抑制水平与预防微生物感染同样重要。

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问题&答案

概述

肺炎是如何在免疫疗效的患者中表征的?

哪些免疫功能突出的宿主群是肺炎的最高风险?

免疫功能低下患者肺炎的可能并发症有哪些?

是什么导致免疫功能低下患者的肺炎?

是什么导致艾滋病毒感染者肺炎?

艾滋病毒感染患者TB的临床介绍是什么?

如何诊断和治疗艾滋病毒感染患者的结核病?

什么导致艾滋病毒感染患者的细菌肺炎?

艾滋病毒感染患者的真菌肺炎的类型是什么?

耶氏肺孢子虫肺炎(PJP)在HIV感染患者中如何发展?

哪些免疫功能低下的患者曲霉菌肺炎的发病率最高?

免疫缺陷患者隐球菌肺炎的病因是什么?

免疫缺陷患者组织胞浆菌肺炎的病因是什么?

是什么原因导致免疫功能低下患者的immitis肺炎?

哪些病毒会引起免疫功能低下患者的肺炎?

在免疫功能低下的患者中,圆线虫是如何引起肺炎的?

免疫功能低下的癌症患者发生肺炎的危险因素是什么?

免疫缺陷移植患者发生肺炎的危险因素有哪些?

有自身免疫性疾病的免疫缺陷患者发生肺炎的危险因素是什么?

原发性免疫缺陷患者发生肺炎的危险因素有哪些?

在长期类固醇疗法上免疫肺刺患者肺炎的风险增加是多少?

免疫功能低下的脾患者肺炎的发生率是多少?

哪些临床历史发现是免疫血栓患者肺炎的特征?

哪些物理发现是免疫肺刺患者肺炎的特征?

在免疫疗效患者中患肺炎的差异诊断中包含哪种条件?

在免疫功能低下患者的肺炎检查中,实验室检查的作用是什么?

胸部射线照相在免疫肺刺患者肺炎疗法中的作用是什么?

胸部CT扫描在免疫功能低下患者的肺炎检查中有什么作用?

肺取样在免疫功能低下患者的肺炎检查中起什么作用?

免疫功能低下的肺炎患者的院前护理包括哪些内容?

什么是免疫肺刺患者怀疑肺炎的初始治疗方法是什么?

当肺炎怀疑在免疫疗效患者中患有哪些诊断测试?

免疫功能低下患者的肺炎如何治疗?

哪些专业咨询有利于免疫肺炎患者肺炎患者?

在免疫功能低下患者的肺炎治疗中药物的作用是什么?

肺炎如何在免疫功能度计患者中预防?

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