练习要点
肘关节骨折在急症护理中很常见。儿童和成人的伤害模式是完全不同的。肘关节骨折包括关节外骨折和关节内骨折。关节外骨折包括髁间骨折、髁上骨折、髁上骨折和髁突骨折。关节内骨折包括滑车、小头、桡骨头和尺骨近端骨折。检查医师必须对所有怀疑肘部骨折的患者进行彻底的神经血管检查;识别微妙的裂缝模式;提供足够的固定;并评估骨折是否需要住院、立即骨科评估或不太紧急的转诊。 [1那2那3.]大多数肘关节骨折的损伤机制是直接肘关节创伤或跌倒在伸出的手上。患者可能会感到疼痛、肿胀和活动范围减少。
弯头是由3个骨骼组成的铰链关节：尺骨，半径和肱骨。肘部的3个主要关节是（1）肱骨剖腹产，其由肱骨径向头部和肱骨的斗篷形成;（2）肱骨清晰度，由ulnar凹口和肱骨的Trochlea形成;（3）优越的Radioulnar铰接，由尺骨和半径的近端部分形成。所有铰接含有一个滑膜衬里胶囊，其通常在损伤后血液出现。
肘关节有两种主要的运动:主要发生在肱骨尺关节的屈曲和伸展，以及主要发生在尺桡关节的旋前和旋后。
由于受伤机制以及患者的年龄，骨折图案变化很大。直接创伤或落在伸出的手上是负责大多数肘部骨折的原因。神经血管损伤是肘部骨折的常见并发症。肱动脉是最常见的动脉，特别是在Supracondylar骨折上看到。中位神经是最常见的受伤神经，这通常是由于流离失所者髁上的肱骨骨折．
不同年龄组之间的裂缝模式显着变化。由于与骨骼相比，Supracondylar骨折是儿童中最常见的肘部骨折。桡骨头骨折是成人中最常见的肘部骨折。
诊断
全面的神经血管检查对于评估肘关节骨折是至关重要的，因为肘关节骨折引起的神经血管损伤以及这些损伤的长期并发症的发生率很高。
髁上骨折时，骨间前神经损伤发生率高，应在食指远端指间关节处进行特异性屈曲肌肉测试。 [4.]
患者往往降低的运动范围，并且存在突出的突出/浸润前臂。
肘部附近可能有明显的水肿和瘀斑。
用所有肘部伤害进行仔细的肩膀和手腕检查。
肘关节正位片(AP)、侧位片和斜位片能充分显示大多数肘关节骨折。为了发现轻微的肘关节骨折，系统地观察肘关节的某些部位是关键。 [3.那5.那6.那7.]
对于手臂疼痛的儿童，如果孩子受到惊吓，无法确定疼痛的确切位置，可能很难确定一个触痛点。常见的方法包括影像学研究或经经验尝试桡骨头半脱位复位。超声检查可能有助于识别单个骨折，为影像学研究提供更集中的区域。超声正常的儿童可以安全地进行桡骨头半脱位复位。 [8.那9.那10那11那12那13]
在系统的审查和荟萃分析超声中用于儿童上肢骨折的超声，通过Tsou等，超声检查具有95％的敏感性;特异性，95％;正似然比，21.1;和负似然比0.05。对于肘部骨折，超声波的敏感性为95％;特异性，87％;积极的似然比，7.3;和负似然比0.06。 [9.]
通常，整形外科顾问最能处理关于减少显着成分和流离失所骨折的决定。
如果神经血管结构受损，急诊医生可能需要应用前臂牵引重建远端脉冲。
如果脉冲未恢复牵引，则表示肱动脉勘探或粉丝动脉探索或粉丝的紧急操作干预。
治疗
急诊医生需要做一个彻底的神经血管检查以及评估并发损伤。
提供足够的镇痛，以实现ED的患者舒适度。与所有骨折一样，地址适当的门诊镇痛，特别是在前几天。乙酰氨基酚，用可待因或氢可酮，可能是适当的治疗方法。
适当的固定各种类型的肘关节骨折指出。
开放性骨折需要广泛的灌溉和适当的预防性抗生素，如Cefazolin和庆大霉素。流离失所的Supracondylar骨折需要手术干预和对神经血管状态的持续监测。
评估患者是否需要在急诊科或住院观察进行骨科评估，或确定是否可以由骨科医生出院和随访。
所有肘部骨折应提及矫形跟进。如果怀疑开口骨折或开放关节，则需要在ED中进行紧急矫形咨询，并且如果损伤构成了神经血管损伤的显着风险，例如流离失所的Suprancylar骨折。
Supracondylar骨折
将患者在24小时内将骨折骨折的患者转到矫形骨折，以评估和重新检查神经血管状态。
在儿童中，肘关节骨折最常见的类型是肱骨髁上骨折(60-70%)。紧急手术处理是必要的，对于那些无脉搏的白色(血管紊乱)手，并伴有肱骨髁上移位。据报道，3-19%的患者会出现血管损伤，其原因可能是完全横断、动脉扭结导致血流减少、血栓形成、内膜撕裂、动脉挫伤或痉挛、骨折部位血管淤塞或肱动脉创伤性动脉瘤导致血栓形成。 [14]
在54,262名患有远端前臂骨折的儿童的研究中，只有0.8％的肘部损伤，但48.2％的肘部受伤是肱骨的髁突骨折。 [15]
水肿消散后，应用长臂石膏使肘关节屈曲90°，持续约6周。
桡骨头和颈部骨折
对于简单的骨折，在3-7天内开始运动范围锻炼，以降低肘关节挛缩永久损失的风险。
关节内骨折可能需要桡骨头切除或固定，应在1周内由骨科医生进行确定治疗。
桡骨头骨折每年的发病率为每10000人2.5-2.8， [16那17那18]大约占所有肘部骨折的三分之一。Malahias等对23例ED临床怀疑桡骨头骨折患者的研究中，超声检查的敏感性为83.3%，特异性为60%，阳性预后值为88.2%，阴性预后值为50%。 [11]
在儿童中，桡骨颈骨折可能占肘关节骨折的8%。在一项对70例急性桡骨颈骨折患者的回顾性研究中，Kong等人发现，在急诊室中绕过镇静，对于损伤后24小时以上和/或角度大于60º的桡骨颈骨折患者，采用夹板固定进行有计划的手术干预可能是一种更有效的治疗方法。 [19]
鹰嘴骨折
在几周内，可以用夹板和运动范围锻炼来处理非侵略性的骨折（最小移位）。
关节外骨折模式
Intercondylar骨折
当髁突碎片分离时发生髁间骨折。（参见下面的图像。）
它们在成年人中比儿童更常见。成人中的任何远端肱骨骨折比Suprancylar更容易被互生。
该机制是指向后肘关节的力，例如在弯曲的肘关节上的跌倒，驱动鹰嘴对肱骨关节面分离髁。
骨折通常是远端肱骨的T或Y形骨折。
治疗往往是复杂的，需要解剖复位或开放或关闭。 [20.]
髁上的骨折
Supracondylar骨折是最常见的儿科肘部骨折（60％），平均年龄为6.7岁，15年后很少见。 [21]（参见下面的图像。）
并发症包括神经伤害（中位数，径向和前侧骨神经是最常见的伤害）。
大多数缺陷是神经失用症，可通过保守治疗解决
运动功能通常在7-12周后恢复，感觉功能通常在6个月后恢复。 [22]
应始终怀疑血管损伤与髁上骨折。
由于肿胀，而不是直接动脉损伤，百分之十的儿童具有临时损失径向脉冲。 [1]
Supracondylar骨折的最常见的并发症是Cumitus Varus或“枪声畸形”，其是携带角度的损失，并且导致更多的化妆品残疾（参见下面的图像）。
虽然罕见（<0.5％），最严重的并发症是Volkmann缺血性挛缩，由于绝缘后肿胀，在前臂室中产生增加的压力，导致肌肉和神经坏死，并通过导致挛缩的纤维化组织最终替代。 [23]
通常，整形外科顾问最能处理关于减少显着成分和流离失所骨折的决定。
如果神经血管结构受损，急诊医生可能需要应用前臂牵引重建远端脉冲。
如果脉冲未恢复牵引，则表示肱动脉勘探或粉丝动脉探索或粉丝的紧急操作干预。
对于儿童，非移位、非成角骨折可采用夹板固定(肘关节屈曲90°);角化骨折需要复位和夹板固定;移位骨折(见下图)需要紧急复位并在12-24小时内经皮穿刺固定。成人髁上骨折通常需要手术。
扩展型
95%的髁上骨折属于伸展型，并由于伸展力而向后移位。
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I型骨折 - 未透明的
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II型骨折-后侧皮质仍完整移位
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III型骨折-前后皮质断裂移位
I型骨折的治疗包括肘关节屈曲固定，而II型和III型骨折一般采用闭合复位后针固定。
III型骨折有明显的移位，神经血管损伤的发生率高，因此需要在急诊室紧急骨科会诊。
开放式减少保留用于血管功能不全，在骨折部位或不可缩损的骨折中具有可能的夹带肱动脉。
屈曲型
5%的髁上骨折属于屈曲型，由于屈曲力导致前移位。
该机制通常涉及直接前力和远端碎片的前移位。
由于直接力的作用，开放性骨折相对常见。
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I型骨折 - 未透明的
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II型骨折-前皮质仍完整移位
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III型骨折-前侧和后侧皮质断裂移位，远端碎片前侧和近端移位
I型骨折的治疗是简单的屈曲位固定。
II型和III型骨折的治疗应紧急转介骨科医生，通常减少到伸直体位，需要手术治疗。 [1]
内上髁骨折
上髁骨折属于关节外骨折。
内上髁骨折通常在儿童中作为撕脱型损伤（参见下面的图像）。
机制包括后肘脱位，投掷棒球(小联盟肘)，或直接打击。
水肿和内侧肘部的疼痛是常见的。
非移位或轻微移位的内上髁骨折采用非手术治疗。
碎片位移大于1cm或旋流不稳定性通常用内固定处理。
在滑车和尺骨冠突之间发生内上髁嵌顿的情况很少;这可能会被误认为滑车的骨化中心。
ED管理包括在屈曲和校对和弯曲中的手腕中固定前臂。
侧面髁骨折
外上髁骨折是非常罕见的，通常是由于撕脱性骨折。
肱骨外上髁骨折可被误认为是骨骺的透光性。 [24]
治疗方法是肘关节屈曲至90º，前臂旋后固定。 [24]
内侧髁骨折
内侧髁骨折是罕见的，通常见于儿童。
其机制是在伸出的手或过度外翻压力下摔倒。
这种损伤常与内上髁骨折相混淆。
移位程度小的骨折通常采用石膏固定，而移位程度大的骨折通常需要开放或闭合复位针固定。 [24]
侧髁骨折
外侧髁骨折常见于儿童，是小儿肘关节第二常见的骨折。 [25]（参见下面的图像。）
其机制是对肘关节外侧的打击或内翻应力。
移位程度小的骨折通常采用石膏固定，而移位程度大的骨折通常需要开放或闭合复位针固定。 [25]
关节内的断裂模式
滑车断裂
孤立的滑车骨折是罕见的，通常伴有其他肘关节损伤。
非移位骨折通常采用后路夹板治疗，而移位骨折则需要手术治疗。 [24]
肱骨小头骨折
孤立的Capitellum骨折是罕见的，因为它们经常发生在后肘脱位或径向头部骨折中。
它们通常是由于伸出的手落下。
通常表明手术修复。
桡骨头骨折
径向头断裂是肘关节所有骨折中最常见的一种，伴随的损伤也很常见。请看下面的图片。
该机制通常是悬而未切的手。
径向头部骨折的特征在于径向头部的点柔软（沿着肘部的侧面）和突出突出的疼痛/索沉。
Essex-Lopresti是一种特殊的相关损伤，当桡尺骨间膜被破坏时，就会发生Essex-Lopresti损伤，导致远端桡尺骨关节分离。
仔细的x线片检查是很重要的，因为骨折可能是细微的。
对于非空空的骨折，屈曲中的肘部的吊索通常是足够的。
对于移位的桡骨头骨折，患者可以放置后长臂夹板，肘关节屈曲90°，前臂完全旋后，并放置吊带以保持舒适。
双极桡骨骨折已报道涉及桡骨远端和桡骨头同时骨折。这种骨折形式可能导致桡骨缩短，在治疗肘关节前先治疗手腕可能是可取的。 [26]
鹰嘴骨折
这种机制通常是直接一击或落在伸出的手上。请看下面的图片。
裂缝线通常是横向的，进入Trochlear Notch。 [24]
患者表现出无法积极地延伸肘部，以及奥克兰隆的点压痛。
尺神经损伤是常见的。
患者可以置于粗填充的长臂后夹板中，在弯曲的弯曲中弯曲和前臂中性相对于校牙/索索。
非移位性骨折通常采用保守治疗，而其他骨折通常需要手术修复。
预后
Supracondylar骨折
儿童:无移位骨折和处理得当的移位/成角骨折不会导致长期的功能缺陷。
成人:通常活动范围略有减少，但无功能障碍。
径向头断裂
通常非手术治疗不会导致功能丧失。
鹰嘴骨折
这种骨折可能导致完全伸展功能丧失，但通常能恢复强度。
鹰嘴骨折可与创伤后肘关节关节炎相关。
大多数手术和非手术的鹰嘴骨折病例都有良好的结果，没有长期的缺陷。
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髁间骨折。
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髁上的断裂。
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流离失所的髁上的断裂。
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内上髁骨折。
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外侧髁骨折。
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桡骨头骨折。
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鹰嘴骨折。
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桡骨头骨折前后脂肪垫。
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肘内翻足。
