拔牙

背景

牙齿提取与牙齿进行口腔手术的牙医。嵌入骨骼（例如，受冲击或智齿）中的牙齿必须通过在获得牙科或医学程度后4-6岁的口腔和颌面外科医生去除。

与去除碰撞牙齿相比，牙齿提取似乎是一种相对简单的技术过程。然而，牙齿提取和消除抗冲击齿必须按照从基本研究和几个世纪的试验和误差演变的手术原理进行。牙齿提取留下手术伤口，这必须愈合。因此，对的基本理解伤口愈合对于在口腔中进行这种外科手术是必不可少的。

和其他小手术一样，拔牙需要对病人进行仔细的医学评估。糖尿病患者,高血压如患有肾脏疾病、甲状腺疾病、肾上腺疾病或其他器官疾病，必须在拔牙前进行治疗并控制病情。口服抗凝剂和双磷酸盐等药物治疗可能导致术后并发症，需要特别护理和适应医疗。由于口腔内充满了微生物，在这一区域的任何手术操作都可能导致术后感染，尤其是免疫功能低下的患者。在所有患者中，抗菌漱口水是必要的在每一个口腔手术的情况下。

拔牙前、中、后的疼痛管理是一个重要的问题。存在医疗、外科和法律方面的考虑;例如，拔错牙属于不当行为，如在拔牙过程中折断下颚，或在拔离靠近下牙槽神经的下颌第三磨牙后引起感觉异常，而没有得到适当的知情同意，或建议进行冠状切除等替代手术。此外，主要通过适应药物治疗和良好的局部止血，尽可能防止患者术后行为不当出血或继续口服抗凝剂等并发症。由于使用双磷酸盐引起的颌骨坏死也应该通过在口腔手术前监测骨转换和避免对静脉注射双磷酸盐的患者进行手术拔牙来预防。

迹象

牙齿对于美学目的很重要，并且用于维持咀嚼功能。因此，避免牙齿提取的所有努力必须在决定继续去除牙齿之前耗尽。然而，有情况的情况清楚，必须提取牙齿，例如以下内容：

• 蛀牙由于严重的龋齿而不能修复的牙齿

• 有严重牙周病、牙髓坏死或根尖周围脓肿的活动牙，病人无力负担根管治疗(或根管治疗失败)

• 过度拥挤牙弓，导致正畸畸形 ^[1]

其他可能需要提取的条件包括:

• 牙齿牙齿导致软组织创伤到脸颊

• 来自创伤的破裂牙齿

• 占星术

• 牙齿与必须切除的病理病变相邻

• 计划辐射或静脉注射（IV）双膦酸盐处理，保证预防性提取

• 牙齿在骨折线

• 审美考虑因素（例如，具有内源染色的牙齿）

• 经济考虑因素（例如，需要大规模恢复的牙齿，患者无法承受 ^[2]）

禁忌症

拔牙的禁忌症很少，大多数确实存在的禁忌症可以通过额外的医疗咨询和治疗加以改进。有些禁忌症可能非常严重，在病情严重程度得到解决之前，不应进行拔牙。

基本上，禁忌症可以分为局部和系统性。局部禁忌症仅限于提取位点。一个例子是辐射暴露于辐射的提取位点;如果在辐照区域进行萃取，则骨草坏死结果。其他局部禁忌症是恶性肿瘤的邻近;恶性肿瘤区域的提取可能会增加散发恶性肿瘤的机会。

在感染部位未得到充分治疗的情况下，拔牙可能是禁忌的(例如，未使用抗生素治疗的阻生第三磨牙伴有冠周炎)。当拔牙靠近颌骨骨折部位时也可能是禁忌的，因为可能需要牙齿来稳定骨折的骨头。如果病人张口能力非常有限，由于局部麻醉的途径有限，拔牙可能会非常困难。 ^[3.]

全身性禁忌症是全身性双磷酸盐治疗恶性肿瘤。接受这种治疗的患者拔除后出现骨化学坏死，比放射性骨坏死更严重，更难以治疗。 ^[4.]其他全身禁忌症包括脆性不受控制的糖尿病，末期肾病和肝病，不受控制的白血病，淋巴瘤，高血压，心肌畸形和脑血管意外。

怀孕是第一个或最后三月的相对禁忌;促进分娩后延迟。血友病患者和具有严重血小板疾病或其他出血乳糖的患者似乎只有在纠正这些凝血疗法后才会发生萃取。在长期皮质类固醇，免疫抑制剂或癌症化学治疗剂上提取患者之前需要注意和极度保健。 ^[5.]

临床评价

应仔细检查要拔牙的牙齿，以评估拔牙的难度，包括以下几个参数:

• 接近牙齿
• 牙齿的活动性
• 王冠的情况
• 邻近牙齿及其冠的情况

由于有限的嘴开口，对皇冠的有限进入可能使程序复杂化。在萃取后，人造冠或填充在相邻牙齿中的大冠部可能会危及其稳定性，并且应特别注意这种情况。

提取牙齿的放射线检查

恐慌或全景射线照片提供有关整个牙齿的信息，包括其根部和重要的结构。应仔细检查根部配置和周围骨的条件。在牙科神经的根深接近的情况下，应执行锥形光束计算机断层扫描（CBCT）以确定患者的最佳过程。

病人和外科医生准备

外科医生必须防止无意的伤害或传播对患者或自己的感染。普遍预防措施的原则表示，所有患者必须被视为患有可传递给手术团队和其他患者的血腥疾病。为了防止这种传动手套，手术手套，手术面罩和具有侧罩的眼镜。此外，大多数当局建议手术团队穿长袖礼服，当它们变得明显弄脏时应该改变

设备

牙齿提取在牙科医生或口腔外科外科医生的口腔外科套件中进行牙齿提取。在任何一种情况下，套房都配备了牙科椅和良好的操作灯源。主席提供稳定性和支持，并提供通过牙科镊子向患者传递给患者的力量的外科医生。椅子倾斜以允许适当定位上颌和下颌齿提取物。 ^[6.]

口腔手术托盘配有软组织的手术器械，如:

• 15号手术刀

• Dean Scissors.

• 针座

• 弯曲的雨静液

• 明尼苏达州牵引器

• 直角奥斯汀牵开器

• 堤防舌牵引机

• Seldin牵引机

• Molt骨膜电梯

• 直电梯

• 根尖周的电梯

• 适当的钳

• 吸入提示

• adson组织钳

• Allis组织钳

• 双端式刮匙

• 小3/8圈反向切割针

• 缝合材料

托盘中包含的其他仪器适用于硬组织，例如以下内容：

• Blumenthal Rongeur镊子

• 骨骼文件

• bur

• 机头

• 大厅里钻

• 止血材料，如明胶夯和外科

在过去，人们用凿子和槌子来去除骨头和劈开牙齿;然而，目前这些器械的使用仅限于去除多余的骨。现在，我们在拔牙前使用特殊的外科刺去骨和劈开牙齿。

额外的工具也包括，如橡胶咬块和Molt嘴支柱，这是为了在拔牙期间保持嘴张开。

用于提取的关键仪器也包括在托盘中。这些可包括小型和大的直线牙科电梯（参见下图），左三角形电梯，起重机拾取电梯，根尖镐或顶尖电梯。

其他重要的提取仪器是专门用于提取上颌和下颌牙齿的各种牙科钳。上颌仪包括No.150 Universal Forceps，它专为提取磨牙和磨牙上颌牙齿而设计（参见下图），该右侧和左侧钳子专为上颌臼齿设计，以及1号上颌骨镊子，专为提取上颌切牙和犬齿而设计。

设计用于提取下颌牙齿的仪器包括No.151通用下颌钳，灰钳和牛角钳（参见下面的图像）。

患者准备

患者制剂包括在程序之前漂洗抗菌口，并且充足的麻醉和适当的定位。

麻醉

拔牙需要局部麻醉。它通过阻断动作电位和神经传导而失去感觉。 ^[7.]局部麻醉给提供牙齿的区域感官神经消除了疼痛，包括与温度和触摸有关的疼痛，但不会麻醉所涉及的牙齿的丙虫纤维。出于这个原因（以及焦虑），患者在提取过程中感到痛苦的压力。因此，使用局部麻醉以及静脉内（IV）镇静和吸入的一氧化物进行许多萃取。在患者严重焦虑的情况下或需要提取四个受影响的第三磨牙的情况下，患者提供了在全身麻醉下进行程序的机会。我们的经验表明，在2-4次约会中，在全身麻醉下进行四个受影响的第三麦尔斯提取的优势。术后疼痛较少，并且手术前后的压力降低。

牙科常用的局麻药属于酯类(如普鲁卡因)或酰胺类(如利多卡因)。酯类局麻药由血浆胆碱酯酶代谢，而酰胺类局麻药在肝脏中由微粒体酶代谢。酰胺类的其他局部麻醉剂包括甲哌卡因、长效布比卡因和阿替卡因。

在上颌和下颌区域使用了几种局部麻醉技术。上颌技术(见下图)包括:

• 通过将针在与该齿相邻的粘液折叠中插入粘液折叠中，为单个牙齿实现单齿 - 局部渗透或对型液注射

• 第一、第二、第三磨牙-后上牙槽神经阻滞麻醉上颌第一、第二、第三磨牙和牙齿周围的颊粘膜;针插入第二磨牙上方和内侧，与咬合平面成45º角

• 上颌神经阻滞:通过上颌粗隆入路或腭大孔进行;它麻醉所有上颌牙齿，周围的骨头和粘膜，下眼睑和鼻子，以及同侧的上唇

  将局部麻醉针插入粘液糊中。

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  局部麻醉针放置于骨膜上。

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  优越的后神经块的方向（箭头）。

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  上颌分裂神经块。

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  突出部分采用上颌分支神经阻滞麻醉。

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对于所有上颌技术，腭浸润是Maxilla中口腔手术的必然局部麻醉。麻醉所有前六个牙齿的入侵神经或较大的腭神经，用于磨牙和臼齿。

下颌骨技术(见下图)包括以下内容:

• 下牙槽神经阻滞 - 这种麻醉了所有颌骨臼齿，磨牙，犬类和牙齿细胞，包括舌粘膜;针从与咬合平面平行的相对侧插入到颌骨内侧朝向下颌孔的内侧的翼组合raphe中，该孔在外倾斜脊和后部拉米之间位于下游

• 长颊神经块 - 这使得颊粘膜同侧掩盖，用针插入缩小区域;它通常用下牙槽神经块给出

• 精神神经阻滞——麻醉同侧的前磨牙、犬齿和门牙;针插入朝向颏孔的粘膜皱襞，颏孔位于2颗前磨牙之间和下方

  突出显示的区域，较低的肺泡神经发生。

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  下牙槽神经阻滞针的方向。

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  颊长神经阻滞入针位置。

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  将针插入粘液折叠中以渗透切牙牙齿。

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  突出区域通过下颌骨局部浸润麻醉。

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如上所述，单独的局部麻醉可能不适合可能需要用吸入的氧化亚氮和氧气额外镇静的焦虑患者。在极其焦虑的患者中，使用患有咪达唑仑和阿片类镇痛的IV镇静剂。

采用各类局部麻醉评估牙齿萃取患者血压和心率血压变化的研究。该研究得出结论，肾上腺素和蚕食素没有显着增加血压。因此，使用肾上腺素1：80,000或胰岛素3％的Lidocaine 2％的安全性是安全的，对于血压≤159/ mm Hg的高血压患者，提供负面抽吸在注射之前进行核实。 ^[8.]

定位

外科医生和患者应该以这样的方式定位，即患者舒适，外科医生可以站立或坐在患者的前面而没有过度的应变。理想情况下，外科手术器械（特别是针）应放在患者的视线（通常在患者身后而且接近外科医生）。

对于下颌提取，定位如下：

• 椅轴-椅的位置使下颌咬合平面与地板平行

• 椅子高度 - 椅子降低，为外科医生提供了提取所需的杠杆和控制

• 患者头 - 要求患者将头部转向操作员

• 操作员 - 操作员位于9点钟位置相对于患者

• 第二手操作器——第二手操作器位于3点钟位置，帮助操作器收缩脸颊、嘴唇和舌头，稳定下颚

• 助手——助手将吸头放在一只手上，另一只手放在软组织牵开器上(在需要的时候也帮助冲洗)

对于上颌提取，定位如下：

• 椅轴-椅背向后倾斜，使上颌咬合平面与地面成60º角

• 椅子高度-椅子被降低到操作员肘部的高度

• 患者头 - 要求患者抬起头部并转向操作员以进行访问和可视化

• 操作员 - 操作员位于9点钟位置相对于患者

• 二手操作员 - 第二操作员站立或坐在3点钟位置，并有助于缩回，抽吸，灌溉和下巴稳定化

拔牙

拔牙有两种方法:闭合拔牙和开放拔牙。封闭技术也被称为常规技术．开放式技术也被称为手术技术， 要么皮瓣技术。

良好提取的三个基本要求是（1）手术领域的充分访问和可视化，（2）一种未能阻碍的途径，用于去除牙齿，（3）使用受控力融合并移除牙齿。

为了正确拔牙，操作者必须松开牙龈韧带和牙周韧带，这些韧带将牙齿连接到牙龈和骨头上。这是由一个特殊的双头刮匙和luxator完成的。此外，一个电梯用于牙齿脱位。选择合适的拔牙钳，使牙齿从牙槽脱位。升降机和镊子位于牙釉质接合处，并将牙尖移到该部位，以便将拔牙器的力转移到牙根。脱位需要根尖压力、颊压力、舌压力、旋转压力和牵引力。操作者继续用镊子沿颊舌方向轻轻旋转使牙齿脱位，直到牙齿从牙槽中取出。 ^[9.]

在稀释或发散的根部或在脆性冠的情况下由于衰减或大型重建而发生脆性冠，建议根据根部的牙齿剖面。通过T或Y部分将上摩尔分为三个部分，下部摩尔分为两部分。对于具有一个圆根根的齿，旋转运动可用于提取。牙齿接近上颌窦和上颌结节的牙齿应分开切割并提取每个根，以降低oroantral通信和上颌结节骨折的风险。

在提取过程中相反的手的作用

外科医生的另一只手在手术中起着积极的作用。对于右手操作符，左手有多种功能，包括:

• 颊、唇和舌头软组织的反射
• 提供足够的手术区域可视化
• 保护其他牙齿从电梯和镊子中保护其他牙齿
• 在过程中帮助稳定患者的头部
• 支持和稳定下颌提取下的颞下颌关节
• 支持肺泡过程并向运营商提供触觉信息，了解避险期间肺泡过程的扩展

助手在提取过程中的作用

要在任何外科手术中取得成功，有一个熟练的助手是有用的。助理可提供以下服务:

• 通过缩回脸颊和舌头的软组织，帮助外科医生可视化和进入操作区域，以便外科医生可以具有外科田地的无障碍视图
• 软组织的缩回，使外科医生可以使用器械来松开软组织附着物，使镊子以最有效的方式适应牙齿
• 吸除血液，唾液和手术过程中使用的灌溉溶液
• 尽可能帮助实现手术领域的适当可视化
• 帮助患者获得舒适，因为大多数患者无法忍受任何血液或其他液体在喉咙中积累

牙齿提取在较大的患者中可能难以致密的骨，稀释的根部和破碎的冠状蛋白患者。应特别注意牙齿和重要的结构（例如，上颌窦，较低的肺泡神经和舌和精神神经）。为了使将牙齿推入上颌窦或压裂下颌骨，应避免的风险。 ^[10.]管理牙齿提取并发症的最佳和最简单的方法是防止它们。

拔牙常导致牙根骨折。一个小的包膜瓣可以反射来暴露断裂的根，一个小的直的升降机可以作为鞋拔器来脱臼断裂的根。钳的颊口可以在抓住根的同时抓住一部分骨头。

拔牙钳在强大的根尖压力下固定，以扩大牙根周围的嵴骨，使牙根拔除。小的根尖可以通过将根管锉放置在根管中，并用持针器扭转它来解决。牙根可以用牙科手机上的4号圆钻或小升降器拔出，将牙根从牙根尖移开。

在提取过程中易于骨折的牙齿是具有大型龋齿的牙齿，那些通过根管手术治疗的那些，以及由致密骨包围的人或用棘爪和稀释的根。

尽管应该在提取过程中消除裂缝根部的各种努力，但是在某些情况下，这些根源最佳地留在原位，因为当怀疑根本被怀疑时，在进入解剖结构的边缘或进一步仪器时会导致损坏对于一个重要的相邻结构，将导致不受控制的出血，或者可能需要过度的骨切除。

在拔除靠近上颌窦的上颌牙齿时，必须非常小心，以避免上颌窦暴露和随后的口腔瘘管。在拔除靠近下牙槽道和颏孔的下颌牙齿时，也要注意避免感觉异常。在靠近下牙槽神经的情况下，如CBCT扫描所示，建议进行冠状切除术。

程序的并发症

牙齿提取最常见的术中并发症是对软组织的伤害，由于缺乏对粘膜的微妙性质以及在提取过程中使用过度和不受控制的力;实例包括唇缘磨料或从牵开器或旋转手持件燃烧。

下一个最常见的并发症是对骨质结构的伤害，例如上颌犬，臼齿和下颌切牙的口腔皮层中肺泡板的骨折。

在拔除困难磨牙(见下图)时，上颌结节经常断裂，特别是上颌困难第三磨牙。 ^[11.]通过进行彻底的临床和放射线照相检查，可以防止这种并发症，并注意不要施加过度的不受控制的力量。分枝杆菌中的破碎骨可以用直电梯从牙齿上仔细解剖;然后可以将骨骼和软组织缝合到位，并且提取位点主要闭合。

在放射学上，牙齿的层次很容易识别，因为它们有不同的放射混浊。牙釉质是身体钙化组织中矿化程度最高的，也是牙齿三层中最不透光的。牙本质比牙釉质更不透明，并且有类似于骨的放射状不透明。髓组织未矿化，呈透光性。 ^[12.]有关相关解剖学的更多信息，请参阅牙齿解剖．

提取靠近上颌窦的上颌摩尔齿可能导致oroantral通信，这反过来可能导致上颌窦炎和慢性侧膜瘘的形成。

术中，可以通过吹鼻试验来检测鼻窦通讯，以检查抽提部位是否有空气通过或血液冒泡。小的通讯(< 2毫米)可能会自行关闭，形成血块，随后形成肉芽组织。

适度大小的通信（2-5毫米）需要放置图8缝合线以稳定血液凝块。术后，应指示患者避免吹鼻子吹，暴力打喷嚏和吸管。患者应放在抗生素上7天，鼻子减鼻剂3天，口腔减料7天。较大的通信（> 5 mm）需要襟翼程序来关闭缺陷。

即使是精细的外科技术，拔牙也可能导致邻近重要结构的损伤。如果针穿过神经，远端切口位置过远，或在舌骨切除时切断神经，注射后可导致舌神经感觉异常。为了防止这种并发症的发生，推荐的方法是在牙切开术中抬高舌瓣并通过舌牵开器将其收回。

第三摩尔萃取后的下颌骨骨折是罕见的（见下图）。荟萃分析发现，这种来自的原子能发生是多因素。生命第五十年的发病率较高，患病率在雄性中更大。危险因素是在完全牙齿患者，具有相关病理学的牙齿中的第三摩尔，以及主要在角度区域中并且通常在左象限中的抗冲击牙齿中去除。颌骨骨折在术后3周的时间间隔内更频繁地发生。 ^[13.]

在没有禁忌症的情况下，在其中存在保留的下部第三摩尔（偶尔的第二或第一磨牙）和下牙槽神经的根部之间存在紧密关系的情况下考虑了调节膜切除术。使用该技术的决定是借助CBCT扫描进行的。短至中期成功率优异。 ^[14.]

迹象

以下是冠状切除术的指征:

• 如果牙齿被完全除去牙齿，则损伤损伤的适度或高风险，如被CBCT扫描补充的Panorex型射线照片评估
• 一个受影响的第三磨牙，齿根邻近较低的肺泡神经

禁忌症

冠状动脉切除术在以下情况下是禁忌的:

• 沿下肺泡神经的路径水平牙齿
• 无法清除牙齿上所有的牙釉质;牙釉质保留与高得多的失败率有关
• 牙根感染涉及牙根的感染
• 涉及牙齿根的龋齿
• 第二磨牙将矫正胚胎疏散的病例

如果在程序期间调动根部，则应删除它们。

手术技术

该技术包括全切牙冠，去除所有牙釉质，并去除足够的牙冠部分，以便保留的部分至少在牙槽嵴以下2-3毫米。

该技术涉及提高颊和小舌瓣以及舌牵接器的放置，以保护舌神经和舌舌软组织，使得齿的冠部可以用702型裂缝穿过牙齿的整个冠部。

在牙冠切片后，轻轻地去除牙冠，用钻石圆钻连续冲洗去除牙釉质。

抗生素治疗

应预防性地给予抗生素，使得它们在牙齿的纸浆室中待分离在去除时。这意味着在程序之前和之后给予它们。

缝合

如果有必要，最好通过破坏和释放骨膜来关闭牙窝，以获得无张力、不透水的牙窝初次闭合。

并发症

以下是CoroNectomy的潜在并发症：

• 由于移动性在运行期间必须删除的根源
• 感染和疼痛
• 附近牙齿的组织袋装
• 根迁移优于，这需要第二次操作以去除牙齿