生物战剂

生物武器包括自然界中发现的任何生物体或毒素，可用于使对手丧失能力，杀死或以其他方式阻碍对手。生物武器的特点是可见度低，威力大，可获得性高，而且相对容易投放。

生物恐怖主义的潜在范围从个人或小群体对个人或更小群体使用生物制剂的欺骗和使用，到国家支持的恐怖主义，使用经典的生物制剂及其投放系统，可造成大规模伤亡。这种情况将对病人的治疗和受照射者的预防构成严重挑战。环境污染可能造成持续的威胁。

使用生物制剂并不是一个新概念，历史上使用生物武器的例子比比皆是。在20世纪以前，生物战主要有三种形式:(1)故意用传染性物质毒害食物和水;(2)在某种形式的武器系统中使用微生物或毒素;(3)使用生物接种的织物。

使用生物武器的企图可以追溯到古代。早在公元前400年，斯基泰弓箭手就通过将箭浸泡在腐烂的尸体或混合粪便的血液中来感染。公元前300年的波斯、希腊和罗马文献中引用了使用动物尸体污染水井和其他水源的例子。公元前190年，在欧里墨冬战役中，汉尼拔向敌军船只发射装满毒蛇的陶船，赢得了对佩加蒙国王欧美尼斯二世的海战胜利。

公元12世纪，在托尔托纳战役中，巴巴罗萨用阵亡士兵的尸体在水井中投毒。公元14世纪，在围攻卡法期间，进攻的鞑靼军队将死于瘟疫的人的尸体扔进了城市，试图给敌人造成瘟疫的流行。1710年，当俄国人在爱沙尼亚雷瓦尔围攻瑞典军队时，又一次爆发了瘟疫尸体。

在18世纪，在法国和印第安人的战争期间，在北美的英国军队把天花病人的毯子给了美洲原住民，把疾病传播给免疫naïve部落。1863年，一名南部联盟的外科医生被逮捕，并被指控在南北战争期间试图将感染黄热病的衣服进口到美国北部地区。

在20世纪，针对动物和人类的生物战变得更加复杂。在第一次世界大战期间，德国人发明了炭疽、鼻疽、霍乱和一种小麦真菌作为生物武器。据说他们在圣彼得堡传播瘟疫，在美索不达米亚让骡子感染上鼻疮，并试图对法国骑兵的马做同样的事情。

1925年，108个国家签署了《日内瓦议定书》，其中包括即将成为联合国安理会常任理事国的5个国家。这是将禁止化学剂扩大到生物剂的第一项多边协定。没有提出验证合规性的方法。

在第二次世界大战期间，日本人在满洲秘密运营了一个生物战研究设施，并在中国囚犯身上进行人体实验。他们让3000多名受害者暴露于瘟疫、炭疽、梅毒和其他病原体。观察了受害者的疾病发展情况，并进行了尸体解剖。

1942年，美国成立了战争研究局。炭疽和肉毒毒素最初被调查用作武器，到1944年6月，足够数量的肉毒毒素和炭疽牛饼被储存起来，以便在德国人首先使用生物制剂时进行有限的报复。1942年和1943年，英国人在苏格兰西北海岸的格里纳德岛试验了炭疽炸弹，然后准备并储存了含有炭疽的牛饼。

美国在20世纪50年代和60年代继续研究各种进攻性生物武器。自1951至1954年，模拟装置(芽孢杆菌globigii,粘质沙雷氏菌)被投放在美国的两个海岸，以证明美国城市在生物制剂攻击下的脆弱性。这个漏洞在1966年再次被测试，当时模拟装置B globigii在纽约地铁系统释放下面的照片显示了美国的一个测试设施和美国陆军传染病医学研究所大楼。

1957年，英国政府决定终止其进攻性生物战能力，销毁其武器储备。

美国于1969年终止了针对微生物和毒素的进攻性生物武器计划。美国是1972年《生物毒素武器公约》的签署国。该公约涉及禁止发展、生产、储存和销毁细菌和毒素武器。这项协定的签署国必须每年向联合国提交有关进行生物防御研究的设施、在特定设施举行的科学会议、科学家或信息交流以及疾病爆发的资料。美国的生物武器储备在1973年被完全销毁。

在越南战争期间，越共游击队使用浸在粪便中的punji木桩来增加被这些木桩伤害的发病率。

苏联在1950-1980年继续发展生物武器。在20世纪70年代，苏联及其盟友被怀疑在洛阿斯、柬埔寨和阿富汗的战役中使用了“黄雨”(trichocenene真菌毒素)。1979年，苏联斯维尔德洛夫斯克的一个武器设施意外释放出炭疽菌，导致至少66人死亡。 ^(1］俄罗斯人直到1992年才否认这一事故。

自1980年代以来，恐怖组织已经成为生物制剂的使用者。最常见的生物恐怖事件涉及食品和水的污染。1984年9月和10月，751人感染了鼠伤寒沙门氏菌此前，Bhagwan Shree Rajneesh的追随者故意污染了俄勒冈州的餐厅沙拉吧。 ^(2］

1985年，伊拉克开始了一项进攻性生物武器计划，生产炭疽、肉毒杆菌毒素和黄曲霉毒素。在沙漠盾牌行动中，多国部队的联合部队面临着化学和生物制剂的威胁。伊拉克在波斯湾战争后，公开了含有肉毒毒素、炭疽、黄曲霉毒素的炸弹、飞毛腿导弹、122毫米火箭、炮弹等。他们还在飞机上安装了喷雾罐，可以向目标喷射2000升的液体。

目前，有10个国家被怀疑拥有进攻性生物战项目。1992年，弗吉尼亚州的一名男子向室友喷洒了一种他声称是炭疽菌的物质，20人因此接受了化学预防。1994年，日本奥姆真理教(Aum Shinrikyo)的一个教派试图在东京的建筑顶部以气溶胶形式释放炭疽病毒。1995年，明尼苏达州一个民兵组织的两名成员被判持有蓖麻毒素，他们自己生产蓖麻毒素用于报复当地政府官员。1996年，一名俄亥俄州男子通过邮寄获得了黑死病的培养菌。

1997年，《防止大规模杀伤性武器法案》(Defense Against Weapons of Mass Destruction Act)指示国防部建立一个国内防范计划，以提高地方、州和联邦机构应对生物事件的能力。在1998年和1999年期间，美国发生了多个涉及威胁释放炭疽菌的骗局，导致对预期受害者进行消毒和抗生素预防。美国各地有近6000人受到这些威胁的影响。根据美国疾病控制与预防中心(CDC)的一项研究，生物恐怖分子在美国主要城市故意释放炭疽菌，每10万人将造成4.778亿至262亿美元的经济影响。 ^(3.］

2001年9月至11月，美国共发生23例与生物恐怖主义有关的炭疽确诊或疑似病例(10例吸入，13例皮肤感染)。大多数案件涉及新泽西州和华盛顿特区的邮政工作人员，其余案件发生在纽约和佛罗里达州的媒体公司，这些公司处理或打开了被炭疽热污染的信件。由于这些病例，大约32,000名潜在接触者开始使用抗生素预防炭疽感染。

生物制剂将被用于军事力量和平民的威胁现在比历史上任何时候都更有可能。 ^(4，5］

生物制剂易于获得、合成和使用。在大都市地区杀死数十万人所需的少量生物制剂使得隐藏、运输和传播生物制剂相对容易。此外，生物战剂很难被发现或防范;它们是无形的，无嗅无味的，它们的扩散可以无声无息地进行。

生物武器制剂可通过各种方法传播，包括气溶胶喷雾剂、炸药(火炮、导弹、引爆炸弹)或食物或水污染。可以改变投药系统有效性的变量包括药剂的粒径、干燥条件下药剂的稳定性、紫外线(UV)光照、风速、风向和大气稳定性。

使用爆炸装置来投放和传播生物制剂的效果不是很好，因为这种制剂往往会因爆炸产生的热量而失去活性。城市供水的污染需要大量的药剂，并在经过区域处理设施后引入水中。

要成为有效的生物武器，空气传播的病原体必须以小于5 μ m的细颗粒的大小分散。雾化剂感染通常需要深吸感染剂量。生物制剂的雾化投放不需要先进的武器系统(如弹头、导弹)。低技术雾化方法，包括农业作物喷粉机;小型船只、卡车或汽车上的气溶胶发生器;背包喷雾器;甚至钱包大小的香水喷雾器也足够了。生物制剂的雾化扩散是恐怖分子和军事组织最可能使用的方式。

生物制剂的检测包括在环境中发现制剂或对制剂对人类或动物受害者的影响进行医学诊断。在环境中及早发现生物制剂，可以及早进行特殊治疗，并留出有效预防的时间。 ^(6，7］不幸的是，目前还没有可靠的BW代理检测系统。美国国防部高度重视探测系统的研究和发展。方法正在开发和测试，以探测生物气溶胶云使用机载脉冲激光系统扫描较低的高度逆风从一个可能的目标区域。安装在车辆上的探测系统也正在开发中。该系统将分析空气样本，提供颗粒尺寸图，检测和分类细菌细胞，测量DNA和ATP含量，并使用免疫分析识别病原体。

BW特工的攻击很可能是隐蔽的。因此，检测这种攻击需要识别与各种BW制剂相关的临床综合征。生物恐怖主义威胁的性质要求包括情报、警察、法医、海关和其他执法组织在内的多个部门开展合作，这些部门必须与公共和动物卫生组织以及环境和社会科学组织合作。 ^(8］医生必须能够识别早期受害者并识别疾病模式。这就需要综合流行病学监测系统进行实时监测，并在卫生保健系统的多个层面共享信息(如急诊科对急诊科，急诊科对公共卫生官员)。关于可能为可能的生物武器事件提供指示的疾病突发的初步标准包括:

• 非地方性的疾病(或品系)
• 不同寻常的抗生素耐药模式
• 非典型临床表现或典型的BW制剂临床表现
• 病例分布在地理上和/或时间上不一致(例如，压缩的时间进程)
• 其他变化因素(如病例数、死亡率和发病率、与疾病发生基线的偏差)

BW代理可能受到攻击的迹象包括:

• 在某一特定地理区域不常见或不自然发生的疾病实体，或在同一患者群体中不常见疾病实体的组合
• 同一病人患有多种疾病，说明袭击中使用了混合药剂
• 当这些人居住在同一地区时，会造成大量的军事和平民伤亡
• 数据显示大规模点源爆发
• 明显的气溶胶感染途径
• 与处于危险中的人员人数相比，发病率和死亡率较高
• 局限于相当局部或有限的地理区域的疾病
• 在有过滤空气供应或封闭通风系统的地区工作的人员的攻击率较低
• 守卫多种动物的死亡
• 在暴发地区缺乏合格的自然病媒(指由病媒传播的生物剂)

保护措施

可以采取保护措施对付生物武器制剂。这些措施应及早实施(如果收到警告)或晚些实施(一旦怀疑使用了生化武器agent)。目前，可用的口罩，如军用防毒面具或用于结核病(TB)暴露的高效微粒空气(HEPA)过滤口罩，可以过滤掉气溶胶释放的大多数BW颗粒。多层高效微粒空气过滤器(HEPA)口罩可以过滤99.9%的1- 5 μm颗粒，但面部密封泄漏可能会降低10-20%的效果。需要进行单独的表面贴合测试，以纠正密封泄漏问题。

大多数雾化的生物制剂不能穿透完整的皮肤，很少有生物能附着在皮肤或衣服上。在气溶胶攻击后，简单地除去衣服可以消除大部分表面污染。用肥皂和水彻底淋浴，可以去除脱下衣服后残留在患者皮肤上的99.99%的微生物。次氯酸钠的使用不建议超过肥皂和水。

卫生保健提供者没有必要使用特殊的西装。正常的服装提供了合理程度的保护，防止皮肤暴露。在治疗大多数感染者时，乳胶手套和通用预防措施提供了充分的保护。将病人安置在私人负压病房，并采取适当的卫生措施。妥善处理尸体至关重要。就炭疽孢子而言;这应该通过焚烧来实现。

在潜在的BW病原体中，只有鼠疫、天花和一些病毒性出血热很容易通过气溶胶在人与人之间传播，需要采取标准的感染控制预防措施(罩衣、带眼罩的口罩、手套)以外的措施。不管怎样把所有可能的生化武器受害者隔离起来护理这些患者的医务人员除了标准的预防措施外，还应佩戴高效微粒空气过滤器(HEPA)口罩，等待更全面的评估结果。

广谱静脉注射抗生素覆盖范围，最初为受害者时，怀疑BW剂。甚至在确定特定的BW剂之前就进行这个研究。目前可接种炭疽、肉毒杆菌毒素、兔热症、鼠疫、Q热和天花疫苗。任何政府机构都没有建议对非军事人员进行广泛的免疫。对蓖麻毒素和葡萄球菌毒素的免疫保护在不久的将来可能是可行的。

炭疽热

炭疽杆菌是一个大的，需氧，革兰氏阳性，孢子形成，不动的芽孢杆菌。这种细菌通常在家养和野生动物(如山羊、绵羊、牛、马和猪)中产生一种人畜共患疾病。人类通过接触受感染的动物或受污染的动物产品而受到感染。感染主要通过皮肤途径发生，很少通过呼吸道或胃肠道(GI)途径。不存在人际传播炭疽热。

全球发生炭疽。这种生物以孢子的形式存在于土壤中。受感染动物体内的有机体的“营养”形式是芽孢杆菌。只有当胴体中的生物暴露在空气中时才会发生产孢。孢子可以存活几十年。

人类炭疽热的真实发病率尚不清楚。有关疾病的报告一直不可靠。1958年，全世界估计发生了2万至10万例病例。在美国，每年自然发生的人类炭疽热的发病率稳步下降，从20世纪初的大约127例下降到过去20年的大约每年1例。

病理生理学

B变身拥有三种已知的毒力因子:一种抗吞噬细胞胶囊和两种蛋白外毒素(致命和水肿毒素)。在20世纪初，当炭疽菌株缺乏包膜时，被证明是无毒的，囊在发病机制中的作用被证明。近年来，编码胶囊合成的基因被发现编码在110kase质粒上。该胶囊由聚d -谷氨酸的聚合物组成，该聚合物可抵抗吞噬作用，并可能有助于炭疽菌抵抗血清阳离子蛋白的裂解。

炭疽毒素像许多细菌和植物毒素一样，具有以下两个组成部分:一个细胞结合的b域和一个活性的a域。a结构域赋予酶活性和毒性。水肿毒素是由同样的保护性抗原和第三种蛋白质——水肿因子组成，当注射到实验动物的皮肤上时，会引起水肿。

当孢子通过皮肤或粘膜接种时，感染就开始了。估计感染剂量是8000 - 50000个孢子。据信孢子被局部的组织巨噬细胞摄取。随后，孢子在巨噬细胞内萌发，形成营养杆菌，产生胶囊和毒素。细菌在这些组织部位增殖，产生水肿和致命毒素，损害宿主白细胞功能，并导致下列独特的病理结果:水肿、出血、组织坏死和白细胞相对缺乏。

在吸入性炭疽中，孢子被肺泡巨噬细胞摄取，并被运输到局部气管支气管淋巴结，在那里萌发。在气管支气管淋巴结，细胞外杆菌局部产生毒素，引起大量出血、水肿和坏死性淋巴结炎和纵隔炎的特征性病理图像。然后，芽孢杆菌会扩散到血液中，导致败血症，并经常引起出血性脑膜炎。呼吸衰竭、严重菌血症、感染性休克和脑膜炎导致死亡。

皮肤炭疽的临床特征

超过95%的炭疽病例是皮肤感染。接种后，潜伏期为1-12天。该疾病最初表现为小丘疹，病程发展1-2天，变成囊泡，内含大量生物浆液，白细胞稀少。这通常被称为恶性脓疱;然而，这是一个错误的名称，因为没有脓疱病变发现炭疽患者。小泡破裂，形成坏死性溃疡。

病变通常无痛，周围可有不同程度的水肿。水肿有时可能是巨大的，包围整个面部或肢体，并被描述为恶性水肿。患者一般会出现发热、不适和头痛，水肿严重的患者可能会出现严重的头痛。也可出现局部淋巴结炎。

溃疡底部形成1- 5厘米的黑色焦痂。炭疽因焦痂的黑色外观而得名[希腊文anthrakos=煤炭]。)2-3周后，痂会分离，通常会留下疤痕。败血症是罕见的。经过适当治疗，死亡率应低于1%。

吸入性炭疽的临床特点

吸入性炭疽也被称为woolsorter's disease，其典型的潜伏期为1-6天，但有报道称其潜伏期长达60天。最初表现为非特异性，包括头痛、不适、疲劳、肌痛和发热。可能会出现相关的非生产性咳嗽和轻微的胸部不适。这些症状通常持续2-3天，有些病人可能会出现短期好转。随之而来的是突然出现的呼吸窘迫加重，包括呼吸困难、喘鸣、发绀、胸痛加重和出汗。可伴有胸部和颈部水肿。

胸片常表现为纵隔增宽的特征性表现，并常伴有胸腔积液。肺炎被认为是一种不常见的发现。2001年9月和10月在美国的10例吸入性炭疽患者在最初表现时胸片均有异常;7例为纵隔炎，7例为浸润，8例为胸腔积液。胸部CT平片可显示高密度纵隔腺病和弥漫性纵隔水肿。

呼吸窘迫开始后，迅速休克并在24-36小时内死亡。死亡率为80-90%，但如果发生感染性休克，尽管采取了适当的治疗，死亡率可接近100%。在2001年发生在美国的吸入性炭疽病例中，11名患者中有6人存活(65%的生存率)。

吸入性炭疽热是继军事或恐怖袭击之后最可能出现的疾病。这种攻击可能涉及炭疽孢子的雾化传播。

口咽及胃肠道炭疽的临床特点

这些形式是由于摄入了未充分煮熟的受感染的肉类。经过2-5天的潜伏期后，口咽疾病患者出现严重的喉咙痛或局部口腔或扁桃体溃疡，通常伴有发热、毒性和颈部或下颌下淋巴结炎或水肿引起的颈部肿胀。吞咽困难和呼吸窘迫也可能出现。

胃肠道炭疽热以恶心、呕吐和发热等非特异性症状开始。这些症状之后，大多数病人会出现严重的腹痛。表现为急腹症，可伴有呕血、大量腹水和腹泻。两种形式的死亡率可能高达50%，尤其是胃肠道形式。

炭疽脑膜炎的临床特点

这可能发生在菌血症之后，作为任何其他临床形式的并发症。脑膜炎也可能发生，但很少发生，没有任何其他临床形式的疾病。它通常是出血性的，几乎总是致命的。

诊断

诊断炭疽最关键的方面是高度怀疑与相容的接触史相关。皮肤炭疽患者出现无痛、瘙痒性丘疹、小泡或溃疡，周围常有水肿。病变发展成黑色痂。随着广泛或大量的水肿，这样的病变几乎是病征。革兰氏染色或培养证实病变的诊断。前缘穿刺活检可用于免疫染色。鉴别诊断应包括兔热症和葡萄球菌或链球菌感染。

诊断吸入性炭疽极其困难，因为没有快速的筛查试验，但怀疑该疾病的人有接触过aB变身含有气溶胶。早期症状完全没有特异性呼吸窘迫的发生与影像学证据显示出血性纵隔炎引起的纵隔增宽，以及出血性胸腔积液或出血性脑膜炎的存在应强烈提示诊断。痰革兰氏染色和培养通常是没有用的，因为肺炎是一种不常见的疾病特征。外周血革兰氏染色可能为阳性革兰氏阳性杆菌，常见于短链和长链，应进行。

由于这种疾病的罕见性和非特异性症状，GI炭疽热也非常难以诊断。通常只有在疫情暴发时有食用受污染肉类的历史才能确诊。同样，培养通常对诊断没有帮助。

炭疽引起的脑膜炎与其他病因引起的脑膜炎在临床上难以区分。一个显著的特征是脑脊液(CSF)出血多达50%的患者。脑脊液微生物的鉴定，显微镜，培养，或两者均可确认诊断。

血清学可用于作出回顾性诊断。68-93%报告的皮肤炭疽病例和67-94%报告的口咽炭疽病例出现抗体。炭疽热的皮肤试验结果为阳性，也可用作炭疽热回顾性诊断。

最有效的微生物检查是标准的血液培养，这几乎总是阳性的系统性疾病的患者。血液培养应在6-24小时内显示生长。如果已通知实验室有炭疽菌的可能，生化测试和菌落形态审查应在12-24小时后提供初步诊断。然而，如果实验室还没有警觉到炭疽热的可能性，B变身可能无法正确识别。

新的快速诊断测试B变身其蛋白质包括聚合酶链反应(PCR)、酶联免疫分析(ELISA)和直接荧光抗体(DFA)检测，可用于血液和体液标本。目前，这些测试在国家实验室响应网络(LRN)的所有参比实验室中使用[http://emergency.cdc.gov/labissues/]。

治疗

所提供的建议并不都代表美国食品和药物管理局(FDA)目前批准的抗生素使用。相反，它们代表了一种基于最近研究的最佳可用信息的共识。

炭疽菌免疫球蛋白(炭疽菌)或单克隆抗体，obiltoxaximab(Anthim)或raxibacumab，亦可考虑与适当的抗生素配合治疗吸入性炭疽热。这些生物制剂都被FDA批准用于治疗吸入性炭疽热。此外，obiltoxaximab和瑞希巴库被批准在替代疗法不可用或不合适的情况下用于预防。 ^(9］

鉴于吸入性炭疽的暴发性病程，早期的抗生素治疗对最大限度地提高患者的生存至关重要。鉴于很难对炭疽进行及时的微生物诊断，在发生炭疽病例的地区，所有发热或有全身疾病证据的人都应接受炭疽的经验治疗，直到疾病被排除。

目前还没有关于人类吸入炭疽热治疗的临床研究。大多数自然发生的炭疽菌株对青霉素敏感，青霉素历来是治疗炭疽的首选疗法。青霉素和强力霉素是fda批准的用于炭疽的抗生素环丙沙星也被FDA批准用于治疗吸入性炭疽。强力霉素是四环素类抗生素的首选，因为它在猴子研究中被证明有效。其他自然产生的炭疽菌菌株容易感染的抗生素包括:

• 其他氟喹诺酮类原料药
• Meropenem
• Imipenem
• Quinupristin-dalfopristin
• Daptomycin
• Linezolid
• 利福平
• 万古霉素
• 克林霉素
• 大环内酯类(红霉素、阿奇霉素，克拉霉素)
• 氯霉素
• 第一代头孢菌素
• 氨基糖甙类。

当炭疽热敏感性未知时，开始治疗环丙沙星(400mg IV bid)或强力霉素(装填剂量200mg IV，再bid 100mg IV)。在上述任何一种情况下，加入一到两种其他对炭疽有效的抗生素。根据临床需要，抗生素可改为口服治疗，总治疗时间至少为60天。

传统上，环丙沙星和其他氟喹诺酮类药物不建议在16-18岁以下的儿童中使用，因为它与青少年动物的永久性关节病和少数儿童的暂时性关节病有关。平衡这些小风险与死亡和耐药菌株的真正风险B变身在美国，专家建议将环丙沙星用于儿科患者的初始治疗或炭疽热发作后的接触后预防。对于儿童，建议使用环丙沙星20- 30mg /kg/d静脉注射，每日2次(不超过1 g/d)。

如果抗生素敏感性试验允许，用静脉注射青霉素代替氟喹诺酮类药物。对于成人和12岁以上的儿童，建议使用青霉素G，每4次注射400万U，持续60天。对12岁以下儿童，青霉素G 50,000 U/kg静脉注射，每6小时1次，连续60天。

在实验模型中，炭疽热感染期间的抗生素治疗阻止了免疫反应的发展。这表明，即使接受过抗生素治疗的病人从炭疽感染中幸存下来，至少60天内复发的风险仍然存在。一旦病人的临床状况改善，口服治疗应取代静脉治疗。

历史上，皮肤炭疽的治疗一直是口服青霉素。最近的建议建议口服氟喹诺酮类或四环素类抗生素，以及阿莫西林，是合适的替代品，如果抗生素敏感性被证实。虽然以前的指南建议对皮肤炭疽进行7-10天的治疗，但最近的建议建议在生物恐怖主义背景下进行60天的治疗，考虑到假定接触的主要气溶胶。皮肤炭疽的治疗一般可以防止进展为全面性疾病，虽然它不能防止痂的形成和演变。

对于孕妇，专家建议使用环丙沙星进行治疗，并在炭疽热发作后进行接触后预防。如果微生物试验证实对青霉素敏感，用静脉注射青霉素替代氟喹诺酮类药物。

预防/预防措施

对于暴露后预防，专家建议采用与大规模伤亡治疗相同的口服治疗方案。对于成人，服用环丙沙星500mg PO bid，持续60天。如果微生物试验证实这种抗生素敏感性，环丙沙星可改为阿莫西林500mg PO tid或强力霉素100mg PO bid，持续60天。儿童服用环丙沙星，剂量为20-30 mg/kg/d，每日两次(不超过1 g/d)，持续60天。如果菌株对青霉素敏感，且患者体重大于20公斤，可给予阿莫西林500mg PO tid。对于体重小于20公斤的儿童，阿莫西林以40mg /kg/d的剂量给药，每隔60天。

瑞希巴库和obiltoxaximab用于预防吸入性炭疽B变身当替代疗法不可用或不合适时。Obiltoxaximab是一种单克隆抗体，可以结合到保护性抗原B变身还能防止炭疽毒素的形成，而炭疽毒素会直接破坏细胞。它破坏了细胞的防御机制，导致器官损伤，不受控制的细菌生长和死亡。 ^(9］

一种获得许可的疫苗是氢氧化铝吸附制剂，是从减毒株的培养液上清中提取的。目前的疫苗接种系列包括在0个月、1个月和6个月时肌肉注射3次，然后是12个月和18个月时，然后是每年的增强剂[http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5906a1.htm]。虽然对恒河猴的研究表明它具有保护作用，但关于对人类吸入炭疽热的有效性的数据还不充分。

如果有信息表明BW攻击即将发生或可能已经发生，建议未接种的个体使用环丙沙星(500mg PO bid)或强力霉素(100mg PO bid)进行预防。开始为未接种疫苗的个人接种疫苗。如果炭疽热侵袭被证实，在接触炭疽热的人在1、2和4周时皮下注射3剂疫苗后，继续化学预防至少60天或1-2周[http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5906a1.htm]根据美国疾病控制与预防中心(CDC)新药研究方案，通过国家战略储备提供的[http://www.cdc.gov/phpr/stockpile/stockpile.htm]。目前注射过疫苗(包括每年注射的疫苗)的患者只需要继续使用抗生素预防30天。

有关患者教育信息，请参见急救和伤害中心，以及炭疽热。

瘟疫

瘟疫人畜共患传染病是由什么引起的耶尔森氏鼠疫杆菌,一种革兰氏阴性球菌，它曾在公元6世纪、14世纪和20世纪的共同时代引发过三次人类大流行病。纵观历史，东方鼠蚤(Xenopsylla cheopis)是传播黑死病的主要原因。当跳蚤摄入了一个细菌血症动物的血液后，细菌可以繁殖，并基本上用大量的纤维状细菌阻塞跳蚤的前肠。当一只被感染的前肠受阻的跳蚤试图再次进食时，它会将凝结的血液和细菌回流到受害者的血液中，从而将感染传递给下一个受害者，无论是老鼠还是人。多达24000个有机体可能被接种到宿主体内。

尽管最大规模的瘟疫爆发与X cheopis,在鼠疫流行地区，所有跳蚤都应被认为是危险的。在美国最重要的载体是Diamanus montanus,岩松鼠和加州地松鼠中最常见的跳蚤。黑老鼠,家鼠,在世界范围内对鼠疫在城市流行中的持续和传播负有最大责任。

鼠疫的特点是突然出现高热、疼痛的淋巴结病和菌血症。败血症鼠疫有时可由未经治疗的黑死病引起，或在跳蚤之后再发生。患有腺鼠疫的患者可发展为继发性肺鼠疫。这种并发症可通过呼吸道在人与人之间传播，并引起原发性肺鼠疫。肺鼠疫是最严重的疾病，如果不治疗，死亡率接近100%。 ^(10］

尽管有有效的抗生素，但世界各地地方性鼠疫的死亡率仍然很低。人们继续死于鼠疫，并不是因为鼠疫杆菌具有耐药性，而是在大多数情况下，因为医生没有将鼠疫纳入其鉴别诊断，治疗被延误。

病理生理学

Y的耶是一种革兰氏阴性，不耐酸，不动，不产孢的球菌。这种细菌在水、潮湿的土壤、谷物和被掩埋的尸体中可以存活数天至数周。它的两极外观是最好的赞赏当赖特吉姆萨，Wayson，或革兰氏染色剂使用。Y的耶28°C生长最优。生物化学上，鼠疫杆菌不产生溶血素，过氧化氢酶呈阳性，硫化氢、氧化酶和脲酶呈阴性。

已知的毒力因子Y的耶在其三个质粒的染色体上编码。pH6抗原是位于细菌表面的一种蛋白质，是完全毒力所必需的。它在体内的炎症和细胞坏死部位以及吞噬细胞内诱导。低钙反应(LCR)质粒，在Y的耶另外两个鼠疫病原体,Y伪而且Y enterocolitica,编码几种分泌蛋白，也是致病所必需的。

只有1-10个生物体Y的耶足以通过口腔、皮内、皮下或静脉途径感染啮齿动物和灵长类动物。被跳蚤引入哺乳动物宿主后，该生物最初被认为容易被中性粒细胞吞噬和杀死。然而，一些细菌可能在组织巨噬细胞内生长和增殖。在人类宿主内，几种环境信号(37°C的温度，与真核细胞的接触，在单个核细胞内的位置，pH值)被认为可以诱导多种致病因素的合成和活性。细菌开始抵抗吞噬作用，并在细胞外无阻碍地增殖。

在潜伏期，杆菌最常扩散到区域淋巴结，在那里发展为支持性淋巴结炎，产生特征性的肿块(直径1-10厘米)。从局部部位传播被认为与纤溶酶原激活剂和Yop m的作用有关。败血症发展，感染扩散到其他器官。内毒素可能促进了脓毒症休克的发生，这与其他革兰氏阴性脓毒症的休克状态相似。

最常感染的组织包括脾、肝、肺、皮肤和粘膜。脑膜的晚期感染也会发生，特别是如果使用了不理想的抗生素治疗。

原发性肺鼠疫是该病最严重的形式，起因于吸入传染性气溶胶。原发性肺鼠疫比继发性肺鼠疫更快致死，因为吸入的飞沫中已经含有抗吞噬细胞的杆菌，这些杆菌是在脊椎动物宿主中生长而产生的。

原发性败血症鼠疫可由直接将杆菌接种到血液中引起，绕过最初在淋巴结中的增殖。

临床特征

鼠疫有三种主要形式。在美国，大多数人鼠疫患者(85-90%)临床表现为腺鼠疫型，10-15%为原发性败血症型，1%为肺炎型。有腺鼠疫的患者中有23%发生继发性败血症鼠疫，9%发生继发性肺鼠疫。如果Y的耶作为BW剂使用，它极有可能被作为传染性气溶胶吸入，并导致原发性肺鼠疫(流行性肺炎)。如果用跳蚤作为疾病的载体，就会导致黑死病或败血症。

在黑死病中，经跳蚤叮咬感染后，有1至8天的潜伏期。它们的出现与突然发热、寒战和头痛有关，通常在几个小时后伴有恶心和呕吐。出现的症状包括:

• 严重的不适(75%)
• 头痛(20 - 85%)
• 呕吐(25 - 49%)
• 发冷(40%)
• 改变心理状态(26 - 38%)
• 咳嗽(25%)
• 腹痛(19%)
• 胸部疼痛(13%)

腹股沟(90%为股沟，股比腹股沟更常见)、腋窝或颈部，取决于接种部位，出现症状后6-8小时。肿块在24小时内可见，其特征是剧烈疼痛。未经治疗，死亡率为60%。未得到治疗的患者中，有25%在2-6天内发生败血症。大约5-15%的黑死病患者会发展为继发性肺鼠疫。

败血症鼠疫可能主要发生或继发于淋巴腺鼠疫的血行传播。原发性败血症的体征和症状与任何革兰氏阴性败血症基本相同，包括发烧、寒战、恶心、呕吐和腹泻;随后发生紫癜、弥散性血管内凝血(DIC)、肢端紫绀和坏死。不治疗的死亡率接近100%，但治疗后的死亡率为30-50%。

肺鼠疫可能主要因吸入气溶胶或继发于血液播散而发生。在28%的病例中，人类从家猫那里感染这种形式(其中25%的患者是兽医或他们的助手)。患者通常在症状出现24小时内伴有带血的咳痰。胸片上的表现各不相同，但双侧肺泡浸润似乎是肺鼠疫最常见的表现。人与人之间的传播并不常见;事实上，自1925年以来，它就没有在美国发生过。如果不治疗，死亡率接近100%。

6-7%的患者发生鼠疫脑膜炎。儿童在接受9-14天无效治疗后最容易出现这种症状。症状与其他形式的急性细菌性脑膜炎相似。

诊断

如果患者出现疼痛的淋巴结肿大、发烧、匍匐，并有在流行地区接触啮齿动物或跳蚤的历史，应根据临床理由立即作出腺鼠疫的诊断。然而，如果患者出现在非流行区或没有肿块，那么诊断就很难做出。当肿块出现时，鉴别诊断应包括以下几点:

• 兔热病
• 猫抓病
• 性病淋巴肉芽肿
• 软性下疳
• 结核病
• 链球菌腺炎
• 恙虫病

败血症鼠疫的鉴别诊断还包括脑膜炎球菌血症、革兰氏阴性败血症和立克次体病。全身性毒性，咳痰和带血提示较大的鉴别诊断。然而，在痰中显示革兰氏阴性球杆菌应该提示正确的诊断，因为Y的耶可能是唯一的革兰氏阴性细菌，可以引起广泛的，暴发性肺炎与血痰在其他健康，免疫功能的宿主。此外,Y的耶具有独特的双极，安全别针形态。

对于淋巴结肿大的患者，施行淋巴结抽吸术。在Gram, Wright-Giemsa或Wayson染色玻片上风干抽取液。如有，对抽吸物进行直接荧光抗体(DFA)染色Y的耶荚膜抗原。阳性的DFA更特异Y的耶比列出的其他污渍都要好。

进行血液、淋巴结肿大、痰液和脑脊液培养。48小时后，血液琼脂上就会出现1- 3毫米捶打铜的微小菌落。重要的是要记住菌落可能在24小时内呈阴性。

完全血细胞计数(cbc)常显示白细胞增多伴左移。血小板计数可能正常或低，活化的部分凝血酶活时间(aptt)可能增加。当存在DIC时，纤维蛋白降解产物升高。由于肝脏受累，丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶和胆红素水平可能升高。

大多数自然发生的菌株Y的耶在体内产生f1抗原，可在血清样本中通过免疫分析法检测。由于部分抗原和抗体不会在感染早期出现，对几个连续的血液标本进行滴度测定。病人血清中抗体滴度上升4倍是回顾性诊断。聚合酶链反应(PCR)检测是非常具体和敏感的，但没有广泛使用。

治疗

由于存在人传人的风险，在治疗开始后的48小时内将鼠疫患者隔离。如发现肺鼠疫，继续隔离4天。

自1948年以来,链霉素一直是治疗腺鼠疫、败血症和肺鼠疫的首选方法。给药30mg /kg/d, IM分次bid。对于脑膜炎或血流动力学不稳定的患者，加入氯霉素(50-75 mg/kg/d)静脉滴注，每次1次。庆大霉素(5 mg/kg/d IM或IV)的临床应用少得多，但可作为链霉素的替代品。临床恢复后至少继续治疗10天或3-4天。对于非感染性的非常轻微的黑死病患者，四环素可口服2 g/d，每次1次，连用10天。强力霉素、环丙沙星、氧氟沙星氯霉素、头孢曲松等可作为替代品。

孕妇应使用链霉素或庆大霉素，除非有特殊指示使用氯霉素。链霉素也是新生儿和儿童的治疗选择(15毫克/公斤IM，最高2克/天)。强力霉素或环丙沙星被认为是孕妇和儿童的替代品。

使用抗生素治疗后，淋巴结肿大通常在10-14天内消退，不需要引流。如果在症状出现的18-24小时内不开始抗生素治疗，患者不太可能在原发性肺鼠疫中存活。

预防/预防措施

所有鼠疫控制措施必须包括使用杀虫剂、公共教育和使用胆钙化醇等化学品减少啮齿动物种群。在啮齿类动物之前一定要先消灭跳蚤，因为杀死啮齿动物可能会释放大量受感染的跳蚤。

口服强力霉素或环丙沙星治疗肺鼠疫患者接触者和气溶胶接触者7天。氯霉素是一种替代品。此外，以前接种过疫苗的人如果接触过鼠疫气溶胶，也应接受预防性抗生素。

自1998年以来，美国一直没有鼠疫疫苗;然而，美国陆军目前正在研发一种F1-V抗原疫苗。

有关患者教育信息，请参见急救和伤害中心，以及瘟疫。

兔热病

图拉热菌是一种由革兰氏阴性兼性胞内细菌引起的人畜共患病土拉杆菌内。该疾病的特点是发热，局部皮肤或粘膜溃疡，局部淋巴结病，偶尔肺炎。乔治·麦凯于1911年在加州的图雷县发现了这种疾病。1914年报告了第一例人类疾病确诊病例。爱德华·弗朗西斯描述了鹿蝇通过受感染的血液传播疾病，并在1921年创造了“兔热症”一词。F土拉杆菌内由于雾化后具有较高的传染性，被认为是一种重要的潜在生物武器制剂。

F土拉杆菌内是一种不动，专性好氧，革兰氏阴性的球杆菌有2个亚种。F土拉杆菌内无性系种群土拉杆菌内(biovar A)在美国是最常见的。F土拉杆菌内无性系种群palearctica(biovar B)在美国以外更为常见。虽然可以通过169个核糖体核糖核酸(rRNA)分析来区分，但在血清学上这些亚种是无法区分的。一种胶囊已被报道有助于毒性。没有已知的毒素产生。这种细菌可以在水、土壤和兽皮中存活数周，在冷冻兔肉中存活数年;但它是热不稳定的。

北美的主要水库是蜱虫，但是F土拉杆菌内也可以通过受感染的鹿蝇和蚊子传播。当受感染的体液或组织与破损的皮肤或粘膜接触时，自然发生的兔热症也可获得。在北美，兔子是与兔热病传播有关的最常见的脊椎动物。在世界其他地区，兔热病存在于水鼠和其他水生动物体内。

病理生理学

F土拉杆菌内通常是通过皮肤的裂口或眼睛、呼吸道或胃肠道的粘膜进入宿主体内的。皮下注射10个强毒性微生物和气溶胶注射10-50个微生物可引起人类感染。接种后,F土拉杆菌内被巨噬细胞摄取并在巨噬细胞内繁殖。宿主防御F土拉杆菌内感染后早期(< 3 d)出现T细胞独立机制，感染后后期(>3 d)出现T细胞依赖机制。体液介导免疫和中性粒细胞在宿主防御中的作用F土拉杆菌内仍不清楚。

临床特征

根据临床表现，兔热病可分为溃疡性腺病(75-85%的患者)和伤寒病(15-25%的患者)。在2-10天的潜伏期后，溃疡性甲状腺疾病(通常通过皮肤或粘膜接种获得)患者出现一系列症状，包括发热(85%)、发冷(57%)、头痛(45%)、咳嗽(38%)和肌痛(31%)。患者也可能主诉胸痛、呕吐、关节痛、咽喉痛、腹痛、腹泻、呼吸困难、背痛或颈部僵硬。溃疡性腺热患者有皮肤或粘膜病变，淋巴结直径大于1cm，或两者兼有。下面的照片显示了溃疡腺型兔热症的病变。

伤寒型兔热病主要发生于吸入后，淋巴结直径小于1cm，无皮肤或粘膜病变。

下图是兔热症的典型溃疡。

大约60%的患者会出现皮肤粘液样溃疡，这是兔热症最常见的症状。溃疡一般为单个病灶，边缘堆积，直径0.4-3厘米。与哺乳动物载体感染相关的病变通常位于上肢，而与节肢动物载体感染相关的病变通常位于下肢。

大约85%的患者可见淋巴结肿大，这可能是感染的最初或唯一迹象。虽然肿大淋巴结通常是单发病变，但也可以成群出现。上肢或下肢淋巴结肿大的表现及其与载体的相关性与溃疡性病变相同。肿大的淋巴结可能会波动，自发引流，或持续3年之久。当出现波动时，可与黑死病的腺瘤相混淆。少数伤寒病人会出现麻疹样皮疹。

多达25%的兔热症患者可能发生咽炎。有时，咽炎患者也可能出现咽后脓肿或局部淋巴结化脓。在气雾剂引起的疾病患者中可以发现咽溃疡。

47-94%的患者累及下呼吸道。约30%的溃疡性甲状腺炎患者和80%的伤寒土热症患者患有肺炎。患者表现为生产性或非生产性咳嗽，较少出现胸膜炎性胸痛、呼吸短促或咯血。50%的患者有肺炎的影像学证据，1%或更少的患者有肺门腺病。15%的肺炎患者有胸腔积液。

初次接种结膜后1-2%发生眼腺疾病。疼痛、化脓性单侧结膜炎伴耳前和/或颈部淋巴结肿大。

如果不治疗，死亡率为35%。肺炎患者的死亡风险更大，死亡率高达60%。

诊断

图拉热症可通过康复诊断F土拉杆菌内在文化。虽然难以培养，但可从血液、溃疡、痰液、结膜渗出液、咽渗出液和洗胃液中恢复。在含有半胱氨酸的培养基上，F土拉杆菌内在37°C孵育24-48小时后出现小的、光滑的、不透明的菌落。对微生物的鉴定是根据其生长特性和细菌凝集或荧光染色用抗血清特异性土拉杆菌内。

兔热症的诊断多采用血清学上的细菌凝集法或ELISA法。血清学反应可因使用抗生素而减弱，且可能不超过2周。需要4倍或更大的滴度增加才能作出诊断。疾控中心提供使用DFA和PCR的快速诊断检测。

患者通常没有血红蛋白、红细胞压积或血小板计数异常。外周血白细胞计数通常仅轻度升高，在疾病晚期常表现为淋巴细胞增多。患者可能有镜下脓尿，这可能导致尿路感染的错误诊断。部分患者表现为乳酸脱氢酶、血清转氨酶和碱性磷酸酶水平轻度升高。脑脊液通常正常。

治疗

没有接受适当抗生素治疗的兔热症患者可能会出现以不适、虚弱和体重减轻为特征的长期疾病。通过适当的治疗，兔热症的死亡率仅为1-2.5%。

链霉素(30 mg/kg/d IM，分次bid, 10-14 d)是治疗兔热病的首选药物。庆大霉素(3-5 mg/kg/d，静脉注射10-14 d)也有效。强力霉素、环丙沙星和氯霉素也有效，但与显著的复发率有关。虽然与这种有机体的实验室相关感染是常见的，但人与人之间的传播是不寻常的，而且不需要呼吸道隔离。

在抗生素治疗开始后的24-48小时内，患者的症状通常会显著改善。在此期间没有改善可能表明对抗生素的耐药性。

预防措施/预防

没有发生兔热症的人际传播，但对肺炎或伤口患者应采取标准预防措施。

接触兔热症后的抗生素预防应从24小时开始，并应连续使用14天。多西环素或环丙沙星是首选药物。在蜱虫叮咬或其他潜在的动物接触后，不需要采取预防措施。

自1940年以来，一种实验性新药(IND)减毒活疫苗已被开发并用于人体。在1960年代，一种进一步纯化的衍生物被引入，称为活疫苗株(LVS)。广泛的研究表明，LVS疫苗保护人类免受具有毒性的气溶胶挑战土拉杆菌内。有证据表明，接种LVS疫苗可预防伤寒型兔热症，并可改善溃疡性腺型兔热症。

布鲁氏菌病

布鲁氏菌病家养和野生动物的人畜共患传染病是由该属生物引起的吗布鲁氏菌。这种微生物主要感染牛、绵羊、山羊和其他反刍动物，导致流产、胎儿死亡和生殖器感染。人类通过接触受感染的动物、组织或排泄物、血液、尿液或摄入未经巴氏消毒的奶制品而偶然感染。除了常见的发热、不适和肌肉疼痛外，还可能出现多种症状。这种疾病经常变成慢性，即使经过适当的治疗，也可能复发。气溶胶传播的容易程度表明布鲁氏菌物种可能是有用的BW剂。 ^(11，12］

病理生理学

布鲁氏菌种是小，不动，无孢子，有氧，革兰氏阴性球杆菌，可能代表一个单一种。然而，它们被分为六种。每个物种都有感染某些动物物种的特殊偏好。只有布鲁氏菌melitensis,布鲁氏菌是,流产布鲁氏菌,而且犬布鲁氏菌引起人类疾病。只需要10-100个生物体就可以引起人类疾病。人类感染布鲁氏菌羊属而且布鲁氏菌neotomae尚未被描述。

动物可以传播布鲁氏菌败血性流产过程中的微生物，屠宰时的微生物，以及乳汁中的微生物。布鲁氏菌病很少在人与人之间传播。布鲁氏菌物种可以通过皮肤擦伤或割伤、结膜、呼吸道和胃肠道进入哺乳动物宿主。生物被多形核白细胞迅速摄取，但通常不能杀死它们。生物也被巨噬细胞吞噬，巨噬细胞进入淋巴组织，最终定位于淋巴结、肝脏、脾脏、关节、肾脏和骨髓。

布鲁氏菌也可以在宿主组织的细胞外复制。宿主细胞的反应范围从脓肿形成到干酪样坏死的肉芽肿形成。

临床特征

布鲁氏菌病的临床表现多种多样，病程也各不相同。患者可能表现为急性、全身性、发热性疾病;慢性感染:一种潜伏的慢性感染;或者局部的炎症过程。这种疾病发病时可能突然或潜伏，潜伏期为3天至几个月。患者通常有非特异性症状，如发烧、不适、出汗、疲劳、厌食、肌肉或关节疼痛。抑郁症、头痛、易怒等神经精神症状经常发生。此外，骨骼(包括脊柱)、关节(单关节或多关节)或泌尿生殖系统的局灶性感染也可能引起局部疼痛。咳嗽和胸膜炎性胸痛也可观察到。

症状通常持续3-6个月，偶尔超过一年。布鲁氏菌病通常不会引起白细胞增多，患者可能是嗜中性粒细胞减少。B melitensis往往会引起比其他更严重的系统性疾病布鲁氏菌物种。B是更容易引起局部化脓性疾病。

感染B melitensis大约30%的患者会导致骨骼或关节疾病。6-15%的人患有骶髂炎，尤其是在年轻人中。大关节关节炎与骶髂炎发生的频率大致相同。与化脓性关节炎引起的化脓性关节炎相反，关节炎症观察与B melitensis是温和的，并且红斑的覆盖皮肤是罕见的。滑液渗出，细胞数低至数千，以单核为主。在骶髂炎和周围关节感染中，骨破坏是不常见的。大约20%的病人可以从体液中培养生物体。脊柱炎容易影响中老年患者，引起背部(通常是腰椎)疼痛、局部压痛，偶有神经根性症状。

与结核感染类似，影像学表现包括椎间盘间隙狭窄和骨骺炎。椎旁脓肿很少发生。相对于中轴骨骼的频繁感染，长骨的骨髓炎是罕见的。

作为反刍动物的一个重要目标，泌尿生殖系统感染也可能导致人类出现疾病体征和症状。肾盂肾炎，膀胱炎，以及，在男性，附睾睾丸炎可能发生。在常规细菌学培养中，两种疾病均可与无菌脓尿相似。

肺部感染也有报道。虽然多达25%的患者可能会抱怨呼吸道症状(主要是咳嗽、呼吸困难或胸膜痛)，胸部x线检查通常是正常的。弥漫性或局灶性浸润、胸腔积液、脓肿和肉芽肿可观察到。

肝炎和罕见的肝脓肿也会发生。轻度升高的血清乳酸脱氢和碱性磷酸酶水平是常见的。活检结果可显示形态良好的肉芽肿或有单个核细胞聚集的非特异性肝炎。

其他感染部位包括心脏、中枢神经系统(CNS)和皮肤。布鲁氏菌心内膜炎是一种罕见但令人恐惧的并发症，占布鲁氏菌病死亡的80%。中枢神经系统感染通常表现为慢性脑膜脑炎，但也会发生蛛网膜下腔出血和脊髓炎。皮肤脓肿的病例也有报告。

诊断

最重要的诊断工具是一个完整的历史引出适当暴露(动物，动物产品，环境暴露)的细节。当受到生物攻击的军队有发热性疾病时，应强烈考虑布鲁氏菌病的鉴别诊断。PCR和基于抗体的抗原检测系统可以证明从袭击地区收集的环境样本中存在生物体。

当考虑疾病时，通常根据血清学作出诊断。试管凝集试验仍然是标准标准。该试验反映了抗o -多糖抗体的存在。大多数患者在临床表现时已经有高滴度。急性血清和恢复期血清(间隔2周)凝集效价升高4倍是诊断性的。血清测试应稀释至至少1:320。试管凝集试验没有检测到抗体犬属,因为这种生物的表面没有o -多糖。ELISA和PCR检测也可用。

除了血清学检测外，还应通过血液或体液样本的微生物培养进行诊断。培养至少2个月。报告的血液隔离频率差异很大，从不到10%到90%不等。B melitensis据说比?更容易培养B流产。骨髓培养可提高产量。

治疗

单一药物治疗的复发率很高，所以尽可能使用联合抗生素方案。强力霉素100mg PO bid 6周方案，外加链霉素1g /d IM，前2-3周对大多数患有大多数形式布鲁氏菌病的成年人有效。脊柱炎患者可能需要更长时间的治疗。利福平900 mg/d和强力霉素200 mg/d口服方案6周有效。几项研究表明，链霉素和强力霉素联合治疗可能比利福平和强力霉素联合治疗复发频率更低。替代方案包括环丙沙星加利福平或磺胺甲恶唑/甲氧苄氨嘧啶+利福平。

心内膜炎和骨病最好的治疗方法可能是利福平、链霉素(或庆大霉素)和强力霉素三联用药6周。尽早更换受感染的瓣膜。利福平和甲氧苄啶/磺胺甲恶唑对中枢神经系统疾病有反应，但可能需要长期治疗。后一种组合对8岁以下儿童也有效。利福平建议孕妇使用。

预防/预防措施

与受感染动物一起工作时，动物处理人员应穿适当的防护服。肉类要煮熟，牛奶要经过巴氏消毒。实验室工作人员应只培养生物安全等级2或3的生物。

在生物攻击的情况下，标准的防毒面具应充分保护人员免受空气传播布鲁氏菌物种。布鲁氏菌病一般不会在人与人之间传播。目前还没有商用的人类疫苗。经皮、粘膜或雾化途径暴露后，应考虑3- 6周的单药抗生素疗程。

问发烧

问发烧(或查询热)是一种人畜共患疾病引起的伯纳特氏立克次氏体,立克次氏体一种类似立克次氏体的生物，毒性低，但具有显著的传染性单个有机体可引起感染。此外，尽管事实是贝纳特氏立克次C是无法生长或复制的外部宿主细胞，一种孢子状的有机体是极其耐热，压力，和许多抗菌化合物。这允许贝纳特氏立克次C长期生存:在恶劣条件下在环境中长期生存与这种高度的内在恢复力和传播力相比，与Q热相关的急性临床疾病通常是一种良性的，虽然在人类中暂时丧失能力的疾病。即使不接受治疗，大多数病人也会康复。

人类自然感染的主要宿主是牲畜，特别是产妇，并且分布在世界各地。从事畜牧业工作的人，特别是协助分娩的人，有感染Q热的风险。

的潜力贝纳特氏立克次C与BW的传染性有直接关系。据估计，已经干了50公斤贝纳特氏立克次C会造成与炭疽热或土热症生物数量相同的伤亡。

确定了Q热的病原体伯纳特氏立克次氏体以表彰哈罗德·考克斯和麦克法兰·伯内特在1937年和1938年分离和鉴定病原体方面的杰出贡献。目前，该疾病已在5大洲至少51个国家确诊。

病理生理学- Q热

属柯克斯氏体属只有一个物种。贝纳特氏立克次C非常具有传染性。在实验条件下，单个有机体能够在人类中产生感染和疾病。

的主机范围贝纳特氏立克次C是多样化的，包括大量的哺乳动物物种和节肢动物。其中，人类是唯一被确认因感染而患病的宿主。许多不同的菌株贝纳特氏立克次C已在世界范围内被确认，不同的临床表现和并发症可能与各种菌株有关。

人类最常见的感染途径是接触家养牲畜，特别是山羊、牛和绵羊。如果人类在分娩时接触这些动物，感染的风险将大大增加。在妊娠期间，增殖贝纳特氏立克次C胎盘利于分娩时大量病原体雾化。有机体在无生命的表面，如稻草、干草或衣服上存活，可传播给未直接接触受感染动物的人。

人感染贝纳特氏立克次C通常是吸入受感染的气溶胶的结果;然而，在食用未经巴氏消毒的乳制品后，它可能会发生。随后，宿主细胞吞噬有机体。在被宿主细胞吞噬后，病原体通过游离于血浆、细胞表面并由循环巨噬细胞携带的有机体循环而传播。

在最初的入口，无论是吸入气溶胶后的肺部，还是蜱虫叮咬后的皮肤，宿主几乎没有反应。Q热在蜱叮咬区域没有形成主要感染焦点的情况下发生，而且该生物体不像其他立克次体病原体那样感染血管内皮。脂多糖在…细胞表面的脂多糖贝纳特氏立克次C保护病原体免受宿主的杀微生物活性。

临床特征

人类是唯一通常因感染而发病的宿主。潜伏期为2 ~ 40天，平均15天，潜伏期与接种量呈负相关。较高的接种量也会增加疾病的严重程度。人类Q热可表现为无症状血清转化、急性疾病或慢性疾病。慢性疾病(通常为心内膜炎)的发病率可能低于总感染人群的1%。

没有描述急性Q热的特征性疾病，在获得该疾病的地点之间，表现可能有很大差异。有症状的Q热的发病可能是突然的或潜伏的。发烧、发冷和头痛是最常见的体征和症状。出汗、不适、肌痛、疲劳和厌食也很常见。关节痛相对少见。咳嗽常发生在疾病的后期。胸痛只发生在少数病人身上。虽然是非特异性的，但已报道过短暂的皮肤皮疹。无特征性皮疹结果。

大多数患者表现为轻度至中度疾病。温度趋于波动，峰值在39-40°C，大约25%的患者是双相的。发烧一般持续不到13天，但据报道，老年人的发烧持续时间更长。需要住院治疗的患者不到5%。

脑病症状、头痛、幻觉(视觉、听觉)、表达性语言障碍、类似三叉神经痛的面部疼痛、复视和构音障碍已被报道。

急性Q热的物理表现与临床症状一样是非特异性的。罗音可能是最常见的物理现象;也可以发现胸腔积液和实变的证据，但在大多数感染中没有。

胸部x线检查异常的报告因部位而异，但异常的发生率约为50-60%。最常见的异常是单侧同质性浸润，包括1或2叶，如非典型肺炎。有对下叶的偏爱。圆形混浊和肺门腺病并不少见。当在急性肺炎中观察到这些异常时，考虑对Q热的诊断。

急性Q热患者的临床表现可能为急性肝炎，转氨酶升高高于正常上限2- 3倍。预计10-15%的急性Q热患者总胆红素会升高。白细胞计数通常正常。33%的患者红细胞沉降率升高。轻度贫血或血小板减少也可观察到。

慢性感染贝纳特氏立克次C通常表现为感染性心内膜炎，也是Q热最严重的并发症。此外，肝炎、受感染的血管假体、动脉瘤、骨髓炎、肺部感染、皮肤感染和无症状形式也有报告。

在Q热心内膜炎中，85%的患者有发热记录，并伴有其他全身症状(如寒战、头痛、肌痛、体重减轻)。其他经常报道的Q热心内膜炎的临床特征包括心力衰竭、脾肿大、肝肿大、杵状突起和皮肤体征。Q热心内膜炎患者血常规培养阴性，遇培养阴性心内膜炎应考虑Q热。Q热继发感染性心内膜炎的诊断通过血清学检测得到证实。

诊断

Q热的诊断通常通过血清学检测来完成;常用的方法有补体固定法、间接荧光抗体法和ELISA法。显著的抗体滴度通常在发病2-3周后才能识别。

在目前用于Q热诊断的方法中，ELISA是最敏感和最简单的方法。该方法可单份血清标本诊断Q热，恢复期早期灵敏度为80-84%，恢复期中后期灵敏度为100%。

治疗方法- Q热

Q热的死亡率低于3%，大多数患者在几个月内无需治疗即可康复。由于存在包括死亡在内的严重并发症的风险，所有患者都应使用抗生素治疗。自20世纪50年代以来，四环素一直是治疗的主要药物。强力霉素100mg PO bid是首选给药2周。在发病的最初几天内开始治疗，可以显著缩短病程。大环内酯类抗生素，如红霉素和阿奇霉素，以及甲氧苄啶/磺胺甲恶唑也有效。氟喹诺酮类药物对中枢神经系统的穿透性较好，应持续使用2-3周。

当慢性Q热感染表现为感染性心内膜炎时，即使患者接受适当治疗，死亡率仍为24%。至少需要1.5-2年的治疗，通常结合强力霉素和氟喹诺酮，或强力霉素和羟氯喹。

预防/预防措施

医院传染给医护人员是可能的，因此应采取标准的传染病预防措施。

虽然在澳大利亚和东欧有一种有效的疫苗(Q- vax)，但在美国有Q热疫苗尚处于研究阶段。

如果在暴露后8 - 12天(但在暴露之前)开始使用强力霉素进行化学预防是有效的。

天花

天花病毒，病原体天花痘病毒(痘病毒科，正痘病毒属)是最臭名昭著的痘病毒。直到最近，天花一直是发展中国家发病率和死亡率的一个重要原因。1980年，世界卫生组织(世卫组织)宣布地方性天花已被根除，最后一次发生在索马里是在1977年。

天花病毒是一种严重的BW病原体。天花具有高度传染性，与高死亡率和继发性传播有关。美国于1972年停止了对平民的常规疫苗接种，并于1989年停止了对军事人员的常规疫苗接种。美国于2003年再次开始接种疫苗，40多万名军事人员和38 000名急救和卫生保健工作者接种了疫苗;然而，其余的平民人口有感染天花的风险。目前，仍有两个经世卫组织批准和检查的存储库:美国的疾病预防控制中心和俄罗斯的病媒实验室;然而，秘密储备可能存在。

病理生理学

天花病毒通过气溶胶具有高度传染性，环境稳定，可长时间保持传染性。通过受污染的污染物感染并不常见。暴露于雾化病毒后，病毒会在呼吸道局部繁殖。经过7-17天(平均12天)的潜伏期后，天花通过血液传播(原发病毒血症)到区域淋巴结，在那里再次复制。随后，天花通过血液传播(继发性病毒血症)到皮肤小血管，皮肤发生炎性变化(痘)。

一般认为有两种类型的天花。大天花是最严重的形式，未接种疫苗的人的致死率为30%，以前接种的人的致死率为3%。小天花是一种更温和的天花，只有1%的未接种天花疫苗的人具有致死率。

临床表现

潜伏期后，症状开始出现高烧、头痛、身体僵硬、不适、肌痛、呕吐、腹部和背部疼痛。在初期，15%的患者出现谵妄，10%的浅肤色患者可能出现短暂的红斑皮疹。2-3天后，面部、手部和前臂出现蜕膜，并逐渐向躯干和下肢延伸。病变的进展是同步的，从斑疹到丘疹，再到囊泡到脓疱，通常带脐，如传染性软疣。皮疹呈离心分布是一个重要的诊断特征，面部和四肢的病变数量多于躯干。患者在发热后3-6天最具传染性。舌头和口咽部出现疼痛的溃疡。病毒从口咽和呼吸道分泌物流出。

脓疱出疹后8-14天结痂，愈合后瘢痕凹陷脱色。死亡发生在第二周，死因是循环免疫复合物水平高的毒血症。病人在所有结痂分离之前都具有传染性。下面的照片显示脓疱病变覆盖了患者的身体。

下面的照片显示了未接种疫苗的儿童的主要天花。

上述表现被称为大天花。在小天花(即阿拉斯特林)，皮肤病变相似，但在数量上更小和更少。病人不像那些有大天花的病人那样病。

下面的照片显示了小天花的病变。

小部分(3%)患者出现出血性病变，如下图所示，这些患者通常在丘疹出现前就死于疾病。4%的患者出现黄斑、柔软、天鹅绒样病变的扁平天花，预示预后不良。

改良天花发生在接种过疫苗的人身上，并在第7天出现轻微前驱症状，迅速发展为病变和结痂。通常情况下，病情改变的病人不形成脓疱。

诊断

诊断天花最困难的方面是目前大多数医生对这种疾病缺乏熟悉。其他病毒性皮疹，如水痘、有大疱的多形性红斑或过敏性接触性皮炎，也可以看起来类似。天花与水痘的区别在于其皮疹呈离心式分布，并在全身各处出现同一发展阶段的病变。由于未能在部分免疫人群中发现轻微的天花病例，导致了迅速的人际传播。接触病毒的人可能从口咽排出病毒，但从未表现出疾病。

通常的诊断方法是在水泡划痕的电子显微镜上显示特征性的正痘病毒粒子。吉斯彭改性银染色快速，但相对不敏感。在没有显微镜检查的情况下，可用凝胶扩散试验，即脓肿病灶的囊泡液抗原与疫苗高免疫血清孵育。然而，上述试验都不能将天花与猴痘或牛痘区分开来。PCR技术已经发展起来，随着这种检测越来越广泛，可能提供更准确的诊断。

治疗

对于医务人员来说，关键是要在可能的恐怖主义地区或战争战区识别出水泡性皮疹，这可能是天花。必须立即向公共卫生当局和指挥系统报告所有可能的病例。对所有与首例或其他病例有直接接触的人实行17天的严格呼吸道隔离。未接种疫苗的家庭接触者的历史继发性发病率为58%，接种过疫苗的家庭接触者的继发性发病率为近4%。

所有接触过武器化天花或临床病例的人员必须立即接种疫苗。如果在接触后4天内立即接种疫苗，可有效改善或预防疾病。管理牛痘免疫球蛋白(VIG)给不能接种疫苗的病人。小瓶的旧VIG储存在CDC，并只有在研究新药(IND)协议下可用。正在生产一种新的VIG静脉注射制剂(IV-VIG)，以支持治疗天花疫苗接种可能导致的不良事件。IV-VIG可以在IND下的疾病预防控制中心获得。如果需要VIG，可以通过临床医生信息热线1-877-554-4625与疾病预防控制中心联系。

天花的治疗主要是支持性的。抗病毒代理cidofovir在体外有效，可用于有症状疾病的治疗。西多福韦口服前药正在研发中。局部trifluridine或可用于治疗眼病。

应急管理指南认识到口服抗病毒药物的重要性，并呼吁在发生天花疫情时至少提供两种不同作用机制的天花抗病毒药物。建议使用多种抗病毒药物，这在很大程度上是由于病毒倾向于对抗病毒治疗产生耐药性，尤其是单药治疗。目前，替科韦利mat和西多福韦储存在美国;然而，西多福韦需要静脉输液，这将限制其在大范围爆发的效用。 ^(13］

Brincidofovir是一种口服抗病毒药物，已被证明在体外和体内对正痘病毒有效，其作用机制与替科威利mat(目前美国国家战略库存中唯一的口服天花抗病毒药物)不同。它具有抵抗能力，减少了使用基因工程天花进行生物恐怖袭击的担忧。 ^(13］

预防/预防措施

天花疫苗由活牛痘病毒制成，不含天花病毒(惠氏Dryvax)。它是由皮内接种与分叉针。这种永久性疤痕是由一种叫做划痕的过程造成的。通常接种后5-7天出现小泡;在接下来的1-2周内，伤口会结痂并愈合。常见的不良反应包括低烧和腋窝淋巴结病。最常见的并发症是无意中接种到其他皮肤或粘膜部位或其他人。美国疾病控制与预防中心现在有足够的疫苗为整个美国人口接种。有关不良反应和禁忌症的进一步信息，请访问疾病控制和预防中心网站。

成功接种疫苗可产生抗体免疫和细胞免疫;95%以上的初次接种疫苗者在免疫后1-2周内可检测到效价为1:10或更多的中和抗体。初次接种疫苗后，对疾病的预防作用在5年后开始减弱，20年后可能可以忽略不计。在成功重新接种疫苗一次或多次的个体中，已发现剩余免疫可能持续30年或更长时间。流行病学证据表明，在接触天花后的2-3天内接种疫苗可对该病产生预防作用，即使迟至4-5天，也可防止致命后果。

接种疫苗的绝对禁忌症是严重损害全身免疫力。其他相关禁忌症包括免疫抑制、HIV、怀孕、湿疹和其他皮肤病的病史或证据。

有关患者教育信息，请参见急救和伤害中心，以及天花。

猴痘

猴痘病毒是在非洲发展起来的天花的一种自然发生的亲戚。1970年发现了第一例人类猴痘病例，随后确诊的病例总数不到400例。2003年，美国爆发了81例因接触进口宠物而感染禽流感的病例。最新的疫情没有造成死亡或二次人传人。

有些人担心猴痘可能被武器化;然而，人类猴痘的毒性比天花小。未接种天花疫苗的人患猴痘的病死率为11%。然而，猴痘引起的肺炎死亡率约为50%。二次发病率仅为9%，远低于天花25-40%的发病率。

临床图片猴痘是临床上难以区分与天花除了扩大颈部和腹股沟淋巴结。该病毒通过呼吸道气溶胶或直接接触受感染者或污染物传播。痘苗病毒免疫可为85%接触猴痘的人提供保护。猴痘的治疗仍然是支持性的。

病毒性脑炎

病毒性脑炎,委内瑞拉马脑炎病毒其中，西方马脑炎(WEE)病毒和东方马脑炎(EEE)病毒属于甲病毒属，通常与脑炎有关。这些病毒最初是在20世纪30年代从马身上发现的。VEE于1930年孤立于委内瑞拉瓜希拉半岛，WEE于1930年孤立于加州圣华金河谷，EEE于1933年孤立于弗吉尼亚州和新泽西州。

虽然这些病毒在被蚊子叮咬后发生自然感染，没有发生人际传播，但这些病毒通过气溶胶也具有高度传染性。甲病毒易于复制到非常高的滴度，并且相对稳定。这些病毒可以以湿或干的形式进行廉价的大量复制。它们曾被用来作为模型系统，用来研究病毒复制、起源和载体关系的不同方面。这种病毒的这些特点和熟悉程度使其可以武器化。预期故意释放的小颗粒气溶胶可能会在至少1万公里范围内感染较高比例的人。这种病毒也可能通过受感染的蚊子有目的地传播。

病理生理学

人类对病毒性脑炎的易感性是90-100%，几乎100%的感染者都会生病。

在接触这些病毒后，人类和动物的中枢神经系统、网状内皮和/或淋巴系统的组织最常受到影响。大多数感染以急性失能全身病毒性发热综合征为特征。反应的严重程度高度依赖于宿主和病毒因素，包括宿主的种类和免疫反应、感染途径以及病毒的品系和剂量。VEE病毒具有产生大规模人类流行病的能力。年轻和老年患者的预后明显更差

临床表现

经过2-6天的潜伏期后，VEE患者出现突发性发热、寒战、头痛、不适、肌痛、喉咙痛和畏光。中枢神经系统的表现从轻度意识混乱和嗜睡到癫痫、瘫痪和昏迷。10%的患者、4%的儿童和1%的成人需要住院治疗，显示出严重的中枢神经系统感染，儿童死亡率为35%，成人死亡率为10%。对于那些存活下来的患者，中枢神经系统的恢复通常是完全的。

EEE的潜伏期为5-15天不等。成人可在中枢神经系统症状发作前11天出现病毒前驱症状。体征和症状包括发热、寒战、呕吐、肌肉僵硬、嗜睡、麻痹、多涎和呼吸调节受损。儿童经常出现面部和眶周水肿。中枢神经系统的影响范围从轻微的意识混乱到癫痫和瘫痪。多达30%的严重疾病幸存者有永久性的神经后遗症，包括癫痫发作和不同程度的痴呆症。

WEE的潜伏期为5-10天。大多数患者无症状或出现非特异性发热性疾病/无菌性脑膜炎。症状包括发热、恶心、呕吐、不适、头痛、颈部僵硬和嗜睡。中枢神经系统受累的严重程度与年龄成反比。高达90%小于1岁的患者表现出癫痫发作。通常情况下，成年人会完全康复。儿童持续性神经后遗症的发生率较高，新生儿为50%，一岁以上儿童为1%。

诊断

对于这三种病毒，实验室评估可能显示白细胞减少。脑脊液分析显示，每微升有10到数千个白细胞，伴有淋巴细胞增多。特异性诊断取决于病毒分离、血清学或两者兼而有之。在出现症状后3天内可从鼻咽收集病毒。血清学检测包括IgM、ELISA、间接FA、血凝抑制、互补固定和IgG。聚合酶链反应(PCR)并不是统一可用的。脑脊液也适用于大多数此类检测。

治疗

目前还没有针对病毒性脑炎的特殊治疗方法。支持治疗可包括积极的气道管理和退热及抗惊厥药物的应用。一旦确诊，就不需要对患者进行常规隔离。

预防/预防措施

TC-83是VEE减毒活疫苗。对于高危人群，如实验室现场人员，以0.5 ml皮下注射的方式给药。大约20%接种疫苗的人无法产生最低限度的中和抗体反应。另外20-25%的接种者会出现高烧、发冷和需要卧床休息的不适。C-84是一种针对TC-83疫苗不完全灭活者开发的疫苗。它是一种灭活疫苗，只在注射部位产生轻微的压痛。它也是一种0.5 ml皮下注射，每隔2和4周注射一次，直到测量出满意的抗体反应。

EEE疫苗是灭活的，在第0天和第28天皮下注射0.5 ml。副作用很小，没有出现长期问题。需要助推器来维持中和滴度。与EEE疫苗一样，VEE疫苗是灭活的，不会产生不良反应，需要增强剂。疫苗在第0、7和28天接种。

病毒性出血热

病毒性出血热是由以下四科病毒引起的:

• 沙粒(拉沙，阿根廷，玻利维亚，巴西，委内瑞拉出血热)
• 布尼亚病毒科(裂谷，克里米亚-刚果，汉坦病毒)
• 丝状病毒科(马尔堡病毒、埃博拉出血热)
• 黄(黄热病，登革热，卡萨努尔森林，鄂木斯克出血热)

最著名的病毒性出血热病原体是埃博拉病毒。1976年在扎伊尔首次发现，该病毒与非洲的多次暴发有关，并与53-92%的死亡率有关。1989年，在弗吉尼亚州莱斯顿发现了一种与从菲律宾进口的食蟹猴爆发疾病有关的相关病毒。在这一次暴发中没有发生人间病例。埃博拉病毒的自然宿主尚不清楚。

非洲每年发生20多万例拉沙热，造成5000多人死亡。

丝状病毒通过受感染的血液、分泌物、器官或精液在人与人之间传播。刚果-克里米亚出血热由蜱传播，但也可通过体液或受感染动物的肉传播。汉坦病毒是啮齿动物传播的，而裂谷热和黄热病由蚊子传播。

这些病毒均以急性全身性发热为特征，包括乏力、萎靡、血管通透性增加和循环调节异常。所有病原体通过气溶胶途径具有高度传染性，大多数是稳定的呼吸道气溶胶，它们可以在细胞培养中复制。因此，它们具有适合恐怖分子使用的特性。

病理生理学

产生病毒性出血热的病原体都是具有脂质包膜的简单RNA病毒。它们在中性pH值下稳定，能够在血液中长期存活，这导致它们对屠宰家畜周围的患者具有传染性。这些病毒与传播媒介的生态有关，无论是啮齿动物还是节肢动物，这有助于寻求诊断。所有这些病毒因子都是由气溶胶引起的实验室感染危险。

患者发病的特异性病毒性出血热综合征取决于多种因素，如病毒毒力和毒株特征、暴露途径、剂量和宿主因素。沙粒病毒科的死亡率为15-38%，布尼亚病毒科为1-50%，丝状病毒科为0.5-92%，黄病毒科为0.2-50%，沙粒病毒科为30%。

临床表现

所有病毒性出血热主要针对血管床。它们产生微血管损伤，增强血管通透性。临床表现多样，包括发热、肌痛、头痛、萎靡、结膜注射、轻度低血压至重度休克、粘膜及瘀点出血。更严重的疾病可累及神经、造血、肝和肺。

在沙粒病毒中，拉沙热与出血或神经表现无关，但耳聋是常见的。它能引起出血热病毒中最严重的毛细血管渗漏综合征，并引起大面积水肿。阿根廷和玻利维亚出血热有更明显的出血和神经表现。玻利维亚出血热如下所示。

裂谷热病毒主要是肝营养病毒;一小部分患者表现出出血迹象。克里米亚-刚果病毒通常与严重DIC和病毒性出血热中最严重的出血有关。汉滩病毒与肺和肾衰竭相关。头部、颈部和上背部晒伤的红肿是某种程度上的特征。

关于埃博拉出血热的临床数据有限;然而，无瘙痒、向心、针尖大小的斑疹性红斑疹(主要见于白皙皮肤的患者)、出血和DIC是疾病的突出表现。

在黄病毒中，黄热病病毒主要是肝营养性病毒。由呕血引起的黑色呕吐物是常见的，患者通常发展为临床黄疸和死于肝肾综合征。

诊断

高怀疑指数和详细的旅行史是诊断病毒性出血热最重要的步骤。这些媒介与其宿主物种和病媒的自然地理区域和生态密切相关。患者经常回忆起接触过啮齿动物(沙粒病毒、汉坦病毒)、蚊子(裂谷热病毒、黄热病和登革热病毒)，甚至是被屠宰的马(裂谷热病毒、克里米亚-刚果病毒)。患者疑似病毒性出血热，伴有发热、弥漫性黏膜和皮肤出血，已知因该疾病前往流行地区。

实验室测试可能会有所帮助。白细胞减少和血小板减少是常见的，除了拉沙热和汉坦病毒。蛋白尿和血尿都很常见，但它们的消失排除了汉坦病毒和阿根廷和玻利维亚出血热。

明确诊断需要特定的病毒学诊断。ELISA可检测急性期早期免疫球蛋白抗体反应;然而，结果可能需要3-10天。逆转录酶PCR也可用于鉴定特定的RNA病毒。检测可以在亚特兰大的疾病预防控制中心或马里兰州弗雷德里克的美国陆军传染病医学研究所进行。

治疗

病毒性出血热的治疗主要是支持性的。患者受益于快速非创伤性住院，以防止毛细血管床的损害。空运是禁忌。镇静和止痛药物是有帮助的，但应该避免阿司匹林和其他抗血小板药物。

除非绝对必要，避免静脉导管和静脉导管。应寻求继发感染并积极治疗。

免疫抑制剂如类固醇是禁忌症。出血的治疗是有争议的。一般情况下，轻度出血不应治疗，而重度出血则需要适当的替代治疗。除肺水肿外，液体输注对于严重的容量不足通常是安全的。

具体的治疗利巴韦林用于治疗拉沙热、汉坦病毒、阿根廷出血热、克里米亚-刚果和裂谷热，目前正在进行调查。美国疾病控制与预防中心(CDC)和国防部(USAMRIID)提供了利巴韦林的临床研究口服IV期临床治疗方案。7天内开始治疗是最有效的。利巴韦林对丝状病毒和黄病毒的活性较差。

预防/预防措施

唯一已建立且fda许可的针对任何VHF病毒的病毒特异性疫苗是VHF疫苗17D黄热病减毒活疫苗。对于那些前往非洲和南美洲流行地区的人来说，这是强制性的。目前正在进行其他疫苗和抗体疗法的试验。

严格遵守防护措施(手套、罩衣、护眼用具和口罩)，处理感染材料和针头，以防止医院传播。患者应置于负压室，每小时换气6-12次，以减少或防止病毒的气溶胶传播。所有病人的废物和布草应焚化或高压灭菌。

幸存者应在3个月内避免性接触。尸体应及时密封掩埋或火化。

葡萄球菌肠毒素B

葡萄球菌肠毒素B是研究得最好的毒素之一，因此也是最了解的毒素之一。葡萄球菌肠毒素是引起食物中毒最常见的原因之一。在摄入受污染的食物后，通常会发生恶心、呕吐和腹泻。当毒素通过非肠道途径接触时，会引起明显不同的临床综合征。

在BW或恐怖主义情况下，毒素可能通过吸入SEB气溶胶获得。SEB作为气溶胶是稳定的，使人丧失能力所需的吸入剂量很小(0.004微克/千克)。吸入SEB毒素24小时内，暴露的个体可能会因毒素引起的全身性疾病而丧失行为能力。SEB也可以用来污染食物或少量的水供应。

病理生理学

SEB是凝固酶阳性葡萄球菌产生的胞外产物。这种毒素是热稳定的，通常在葡萄球菌过度生长的情况下形成，就像处理不当的食物一样。肠毒素的作用是通过其与宿主自身免疫系统的相互作用介导的。这种毒素直接与主要组织相容性复合体结合，随后刺激大量的T淋巴细胞。这些活化的T淋巴细胞然后刺激各种细胞因子的释放(如肿瘤坏死因子，白细胞介素-1和白细胞介素-2，干扰素)，这些细胞因子被认为介导SEB的毒性作用。

临床表现

吸入后2-12小时和摄入后2-10小时开始出现体征和症状。轻度至中度吸入SEB可产生非特异性全身疾病，其特征为发热、寒战、头痛、恶心、呕吐、呼吸困难、胸痛、肌痛和非生产性咳嗽。严重接触可能导致中毒休克，甚至死亡。口腔接触主要导致恶心、呕吐和腹泻，但也可能出现发热、寒战和肌痛。眼睛暴露可导致结膜炎。

在轻度到中度的病例中，体格检查通常是不显著的。在严重的情况下，罗音是常见的肺水肿。根据暴露的严重程度，疾病持续时间从3-10天不等。咳嗽可能持续1个月。

诊断

SEB中毒的诊断可能是困难的，主要是使用临床和流行病学方法。实验室研究可显示非特异性中性粒细胞增多和红细胞沉降率升高。在有明显肺部症状的严重暴露中，胸片可显示间质水肿。

肠毒素是一种稳定的蛋白质，如果快速采集，可以从血清中提取。然而，当症状出现时，发现毒素是不可能的。SEB在尿液中积聚，接触后数小时内可检测到。如果感染源是吸入性损伤，可在12-24小时内从鼻拭子中分离出毒素。

治疗

支持性护理是治疗的主要内容。密切注意氧合和水合作用是很重要的。严重的SEB患者可能需要呼吸机支持和利尿剂。大多数患者在初始阶段后有望恢复，但完全恢复的时间可能会延长。

预防/预防措施

目前还没有获得批准的用于SEB的人类疫苗，尽管疫苗已接近高级开发和测试阶段。在动物模型中，被动免疫治疗剂在暴露后4-8小时内给予一些希望，但这种治疗仍处于研究阶段。

蓖麻毒蛋白

蓖麻毒蛋白蓖麻毒素是一种从蓖麻中提取的植物蛋白毒素，是毒性最强、最容易产生的植物毒素之一。虽然蓖麻毒素的致命毒性比肉毒毒素低约1000倍，但蓖麻豆在世界范围内的现成供应和毒素的容易产生使其具有作为生物武器的巨大潜力。

自古以来，已有超过750例蓖麻毒素中毒病例被描述。人们认为1978年在伦敦暗杀保加利亚流亡者格奥尔基·马尔科夫(Georgi Markov)时使用了蓖麻毒素。他被一种植入了蓖麻毒素颗粒的装置袭击了大腿。

病理生理学

蓖麻毒素的毒性随给药途径的不同而有很大差异。蓖麻毒素对细胞具有极大的毒性，通过抑制蛋白质合成发挥作用。吸入暴露主要引起肺部症状，摄入引起胃肠道症状，肌内暴露导致局部反应。

临床表现

吸入接触蓖麻毒素后，毒性在4-8小时内开始，特点是突然出现鼻腔和喉咙充血、恶心和呕吐、眼睛瘙痒、荨麻疹、胸闷、咳嗽和呼吸困难。如果暴露严重，12-24小时可出现肺部表现，包括气道病变、肺泡积水和严重呼吸窘迫。在动物研究中，严重接触后36-48小时死亡。

由于蓖麻毒素在消化道的吸收和酶降解能力较差，摄入蓖麻毒素的毒性一般较低。在记录的751次摄入中，只有14次导致死亡。临床表现迅速，以恶心、呕吐、腹痛痉挛、腹泻、发热寒战、便血为特征，最终出现休克和血管衰竭。尸检结果显示有明显的肝、脾和肾坏死。

在低剂量下，肌内暴露可产生流感样症状、肌痛、恶心、呕吐以及注射部位局部疼痛和肿胀。严重中毒可导致局部淋巴坏死和胃肠道出血，以及弥漫性肝、脾和肾坏死。

诊断

结合临床和流行病学因素对蓖麻毒素中毒进行诊断。在生化武器或恐怖主义情况下，吸入毒素气溶胶很可能发生接触。因此，在已知或疑似大规模伤亡事件的情况下，当患者出现上呼吸道和肺部症状时，应考虑蓖麻毒素中毒。

在胸片上，患者可能有中性粒细胞增多、低氧血症和双侧浸润。可通过对鼻黏膜或血清拭子样本进行ELISA分析来确认蓖麻毒素接触。蓖麻毒素在接触后24小时内都能被识别出来。PCR可以检测蓖麻的DNA。

治疗

治疗支持。主要根据暴露途径和临床表现确定具体治疗。吸入性损伤可能需要治疗肺水肿，并根据需要给予呼吸支持。摄入后早期，患者应进行胃肠洗胃去污和给药活性炭。对于低血压患者，静脉滴注晶体液和升压支持可能是必要的。

预防/预防措施

目前，没有针对接触蓖麻毒素的疫苗。试验疫苗已证明对动物有效。一些化疗药物也在研究中。

有关患者教育信息，请参见急救和伤害中心，以及蓖麻毒蛋白。

肉毒杆菌毒素

厌氧的，形成孢子的，革兰氏阳性杆菌肉毒梭状芽胞杆菌产生肉毒毒素。肉毒毒素是已知的最致命的毒素，根据亚型的不同，其毒性是化学神经毒剂的1 -10万倍。对50%暴露人群的估计致死剂量(LD50)为0.001微克/公斤。

由于肉毒杆菌毒素是如此致命，而且易于制造和武器化，它作为生物武器制剂是一个可信的威胁。当用作生化武器或恐怖制剂时，吸入雾化毒素或摄入被预制毒素或微生物孢子污染的食物后，可能发生接触。最近，伊拉克承认积极研究攻击性使用肉毒杆菌毒素，并于1995年将100多种肉毒杆菌毒素弹药武器化和部署。

病理生理学

所有7种肉毒毒素亚型(A-G)的作用机制相似。这种毒素无论是摄入还是吸入都会产生类似的效果。病程和病情严重程度随暴露途径和接受剂量的不同而不同。吸入后症状发作较慢。

肉毒毒素结合在突触前神经末梢的神经肌肉接点和胆碱能自主位点。这阻止了乙酰胆碱的突触前释放和阻断神经传递。神经传递中断会导致肌肉无力和瘫痪。恢复需要几个月，因为神经元会发展出新的轴突。

临床表现

吸入后数小时至数天(通常为12-36小时)可出现症状。最初体征和症状包括视力模糊、瞳孔模糊(50%的病例)、上睑下垂、吞咽困难、关节炎、发音困难和肌肉无力。抗胆碱能体征和症状，如口干、尿潴留、肠梗阻和便秘。

24-48小时后，神经肌肉表现进展为对称下行瘫痪和呼吸衰竭。可出现不同程度的肌肉无力。患者可因继发于呼吸衰竭的二氧化碳潴留而发绀或出现麻醉。自主神经功能不全可引起体位性低血压。体检时深腱反射可能会减弱或消失。颅神经麻痹常有。感觉症状不会出现，中枢神经系统症状直到出现呼吸衰竭(由于CO₂麻醉和/或低氧)。

诊断

发热患者出现多个相关的下行和进行性球茎和骨骼麻痹病例应提示肉毒中毒的诊断。实验室测试，包括脑脊液研究，通常没有帮助。口服暴露可通过分析血清或胃内容物与小鼠中和试验检测。吸入中毒可在接触后24小时内使用鼻拭子的ELISA鉴定进行诊断。

鉴别诊断包括重症肌无力，格林-巴利综合征中风肌病病毒综合症Lambert-Eaton综合症以及精神疾病。

治疗

毒性最严重的并发症是呼吸衰竭。在支持性护理和呼吸机辅助下，死亡率应低于5%。完全恢复可能需要一年的时间。

对于确认的接触，可从CDC获得七价马抗毒素(a - g型)[http://www.cdc.gov/laboratory/drugservice/formulary.html]。抗毒素不能逆转已经出现的症状和体征，但中和循环毒素以防止进一步的进展。这种抗毒素具有马血清产品的所有缺点，包括过敏反应和血清病的风险。皮试通过皮下注射0.1 mL 1:10稀释的抗毒素进行，并监测患者20分钟。皮肤测试呈阴性后，以10毫升的剂量注射抗毒素，持续20分钟，直到病情好转为止。皮试阳性后皮下注射0.01-0.1 mL抗毒素，每20分钟逐渐增加剂量，直至可持续2ml，无反应。

一种二价人类抗毒素(A型和B型)已获FDA批准，由加州卫生服务部提供，用于治疗婴儿肉毒中毒。

预防/预防措施

一种肉毒杆菌七价抗毒素(马)(HBAT)类毒素C肉毒(A-G类)可透过疾病预防控制中心索龋[http://www.cdc.gov/laboratory/drugservice/formulary.html蝙蝠)。

真菌毒素

trichocenene真菌毒素是由某些丝状真菌(镰刀菌、霉霉菌、头孢菌、木霉、轮孢菌、水穗菌物种)。这些真菌毒素(如T-2、雪镰刀菌醇)可引起多器官影响，包括呕吐、腹泻、体重减轻、神经紊乱、心血管改变、免疫抑制、止血紊乱、皮肤毒性和骨髓损伤。

真菌毒素具有杀伤人员的特性，易于大规模生产，并可通过各种方法(尘埃、飞沫、气溶胶、烟雾、火箭、火炮地雷、便携式喷雾剂)扩散，因此具有极好的武器化潜力。

强有力的证据表明，trichothecene(“黄雨”)在西南亚和阿富汗被用作BW剂。从1974年至1981年，在老挝发生的多次袭击至少造成6310人死亡，在柬埔寨造成981人死亡，在阿富汗造成3042人死亡。

病理生理学

这些毒素是不易挥发的低分子量化合物，易溶于丙酮、乙酸乙酯、氯仿、乙醇、甲醇和丙二醇。当在有机溶剂中加热时，trichocenes会蒸发。从真菌培养物中提取真菌毒素会产生一种黄褐色液体，蒸发后会变成一种黄色结晶产品(因此出现了“黄雨”的外观)。这些毒素需要3-5%氢氧化钠溶液，并在900°F或500°F加热10分钟，以完全失活。

trichocenene真菌毒素通过抑制蛋白质合成和电子传递对大多数真核细胞具有细胞毒性。从肠道或肺粘膜快速吸收可在5分钟内产生初始症状，并在60分钟内达到最大效果。接触后1-4小时，组织水平达到峰值。这些毒素通过完整的皮肤慢慢地被吸收。

临床表现

接触真菌毒素后，几分钟内就会出现早期症状。皮肤表现包括烧灼感、嫩红斑、水肿和水泡，并在致命病例中进展为真皮坏死和大面积皮肤脱落。呼吸暴露会导致鼻痒、疼痛、打喷嚏、鼻出血、鼻漏、呼吸困难、喘息、咳嗽以及带血的唾液和痰。下面的图片显示了暴露在真菌毒素下的无毛豚鼠身上的水泡。

胃肠道毒性包括厌食、恶心和呕吐、腹部痉挛、水样和/或带血腹泻。进入眼睛后，会出现疼痛、流泪、发红和视力模糊。可能发生全身毒性反应，包括虚弱、匍匐、头晕、共济失调、心动过速、高热或低体温、弥漫性出血和低血压。根据接触剂量和途径的不同，可能在几分钟至几天内死亡。

诊断

对孢霉菌毒素攻击的诊断依赖于临床观察和从生物和环境样本中鉴定毒素。许多出现上述症状并报告有黄雨或烟雾发作的患者为诊断提供了支持。最初的实验室研究是非特异性的。可能出现血清肌酐、钾和磷升高，以及凝血参数异常。可以观察到绝对中性粒细胞的初始升高。白细胞减少、血小板减少和贫血可在初次接触后2-4周发生。

目前，还没有一种针对任何一种trichocenene真菌毒素的快速鉴定试剂盒。气液色谱法在过去的应用中取得了巨大的成功。血清、尿液和胃内容物可在参比实验室进行检测。

治疗

治疗支持。在真菌毒素气溶胶攻击期间，立即使用防护服和口罩应可预防疾病。如果士兵在攻击中没有防护措施，应在4-6小时内脱掉外衣，用1%次氯酸钠+ 0.1M氢氧化钠溶液消毒至少1小时。皮肤应该用大量的肥皂和无污染的水清洗。如果眼睛暴露在外，应用大量生理盐水或无菌水冲洗。目前，一种皮肤去污套件(M291)被部署在所有美国军事人员的战场上，对大多数化学战剂，包括真菌毒素都有效。

目前还没有针对暴露于trichocenene的特殊治疗方法。经过适当的皮肤净化后，给予吸入和口腔接触的受害者口服超活性木炭。活性炭结合真菌毒素。对严重呼吸窘迫患者可酌情行气管插管及机械通气治疗。早期使用全身类固醇可通过减少严重中毒后的主要损伤和休克样状态来延长生存时间。

预防/预防措施

目前还没有针对暴露于霉菌毒素的疫苗。

反应性皮肤去污洗剂(RSDL)仅供美国国防部和许多北约军事力量使用。提出的作用机制是通过物理去除和亲核分解的结合来中和传统的化学战剂，使原来的有毒物质无毒。 ^(14］

使用危险品防护服或化学防护面罩和服装(如MOPP装备)对皮肤、粘膜和气道进行物理屏障保护是唯一有效的保护方法。抗化学战剂皮肤暴露减少膏(SERPACWA)已在动物研究中被证明可以阻断皮肤刺激，并可应用于防护服的闭合点以及任何暴露的皮肤。它被fda批准与MOPP齿轮一起使用，以减少或延迟化学战剂通过皮肤的吸收，当在暴露前应用SERPACWA。 ^(14］