皮埃尔·罗宾综合症

更新日期:2021年3月26日
作者:Ted L Tewfik, MD;主编:Arlen D Meyers,医学博士,MBA

背景

尽管定义还存在争议,皮埃尔·罗宾综合征,现在更准确地称为皮埃尔·罗宾序列,其特征是小颌、舌尖下垂和气道阻塞。lanelongue和Menard在1891年的一篇报道中首次描述了Pierre Robin综合征,报道了2名患有小颌、腭裂和后舌尖下垂的患者。1926年,皮埃尔·罗宾(Pierre Robin)发表了一个婴儿患有完全综合症的病例。直到1974年,三位一体被称为皮埃尔·罗宾综合症;然而,综合征一词现在保留为那些形态发生错误,同时存在由单一病因引起的多种异常。引入序列一词是为了包括由单个畸形引发的一连串事件引起的一系列异常的任何条件。

Breugem和Courtemanche在2009年的一篇文章中阐述了Robin序列分类的困惑。[1]他们(通过问卷)调查了很多方面,其中包括“倒颌”和“小颌”的区别,以及唇裂类型(即“u型”和“v型”)是否对决策过程有影响。本文还收录了50篇有关Robin序列的最新文献。结果令人困惑。问卷调查揭示了14种不同的定义,Pubmed对50篇出版物的评论给出了15种关于Robin序列的不同观点。

下面是一张描述皮埃尔·罗宾综合症的图片。

一个五个月大的婴儿和皮埃尔·罗宾序列 一名5个月大的婴儿患有Pierre-Robin序列和严重的小颌畸形。经Tewfik TL、Der Kaloustian VM、耳鼻喉先天性异常许可使用。纽约:牛津大学出版社;1997:517.

病因和发病机制

频率

这种异质出生缺陷的发病率约为每8500名活产儿中有1例。男女比例是1:1,除了带有x键的表格。

病因

常染色体隐性遗传是可能的。据报道,一种x连锁变异涉及心脏畸形和畸形足。

发病机理

有三种病理生理学理论可以解释Pierre Robin序列的发生。

  • 力学理论:这是最被接受的理论。最初的事件,下颌发育不全,发生在妊娠7到11周之间。这使得舌头在口腔中的位置保持在较高的位置,阻止了腭架的闭合,从而导致了腭裂。这一理论解释了经典的倒u型唇裂和相关唇裂的缺失。羊水过少可能在病因中发挥作用,因为羊水缺乏可能导致下巴变形和随后的舌撞击腭架之间。

  • 神经成熟理论:神经成熟的延迟已经在舌肌组织、咽柱和上颚的肌电图上被注意到,就像舌下神经传导的延迟一样。大多数随年龄增长而自发纠正的病例支持这一理论。

  • 后脑神经失调理论:在该理论中,后脑的运动和调节组织与个体发育的一个主要问题有关。

耳鼻喉科表现

小颌畸形报告占绝大多数(91.7%)。其特点是下牙弓在上牙弓后10-12毫米内缩。下颌骨体小,角钝,髁位于后方。下颌骨的生长在第一年就赶上了;然而,下颌发育不全的问题得到解决,孩子大约在5-6岁时达到正常的轮廓。颌骨指数的定义是:牙槽覆盖面积乘以上颌弓除以下颌弓。该指标可用于客观化下颌生长。牙槽过喷是上牙槽弓和下牙槽弓最前面的点之间的距离。上颌弓是通过鼻下点测量两个耳屏之间的距离,下颌弓是右至左耳屏通过耳屏的距离。

在70-85%的报告病例中出现舌尖下垂。巨舌和甲状舌发育不良是比较罕见的发现,约占报告病例的10-15%。

小颌畸形和舌下垂的合并可能导致新生儿严重的呼吸和喂养困难。Godbout等人(2013年)发表了一项研究,比较了孤立性腭裂患者和Pierre-Robin综合征患者之间的解剖结构参数。[2]他们得出结论,腭裂Pierre-Robin综合征患者呈现出统计上显著的不同腭裂特征。他们证明了Pierre-Robin综合征患者软腭裂的宽度与呼吸系统症状和喂养困难的严重程度之间存在显著相关性。阻塞性睡眠呼吸暂停也可能发生。在报告的系列中,腭裂的患病率从14%到91%不等。它会影响软腭和硬腭,通常呈U形(80%)或V形。偶尔,它可能表现为双悬雍垂或隐匿性粘膜下裂。

然而,Morice等的一项研究表明,后颌和舌尖下垂的严重程度不能预测Pierre Robin序列患者呼吸和进食困难的程度。[3]

最常见的耳异常是中耳炎,发生率为80%,其次是75%的耳廓异常。听力损失,主要是传导性的,发生在60%的患者中,而外耳道闭锁仅发生在5%的患者中。颞骨计算机平面图显示,在许多Pierre-Robin序列患者中,乳突腔的气动不充分。

Gruen等人(2005)通过光学显微镜研究了13块颞骨,发现了涉及整个耳朵的多种结构异常,包括异常的耳廓和异常的听骨,包括异常的镫骨脚板所有标本均有中耳感染征象。内耳异常包括侧耳半规管发育不全,前庭导水管大,以及异常大的耳鸣。乳突中Reichert软骨的预期位置有软骨岛和输卵管的开裂。耳蜗毛细胞的缺失见于死前缺氧的儿童。

鼻畸形是罕见的,主要包括鼻根的异常。三分之一的病例出现牙和肾畸形。大约10-15%的Pierre Robin序列患者发生喉软化。胃食管反流和食管炎也有描述。

Pierre Robin序列患者常出现言语缺陷。这些患者的腭咽功能不全通常比孤立的腭裂患者更明显。

系统表现

一般来说,10-85%的报告病例记录有全身异常。据报道,10-30%的患者存在眼部异常。较高的频率通常是在咨询眼科医生时观察到的。以下病变的发生频率由高到低依次为:远视、近视、散光、角膜硬化和鼻泪管狭窄。

良性杂音、肺动脉狭窄、动脉导管未闭、卵圆孔未闭、房间隔缺损和肺动脉高压等心血管表现均有文献记载。他们的患病率在文献中从5-58%不等。

涉及肌肉骨骼系统的异常是最常见的全身异常(在70-80%的病例中)。它们包括上肢的并指、发育不良指骨、多指、斜指、过度伸展关节和少指。在下肢,足部异常(内翻足、跖内收)、股畸形(髋内翻或外翻、股骨短)、髋关节异常(屈曲挛缩、先天性脱位)、膝关节异常(膝外翻、软骨联合)和胫骨异常均有报道。脊柱畸形包括脊柱侧凸、脊柱后凸、脊柱前凸、椎体发育不良、骶骨发育不全和尾骨窦。

可能发生中枢神经系统(CNS)缺陷,如语言迟缓、癫痫、神经发育迟缓、张力减退和脑积水。中枢神经系统缺损的发生率约为50%。

泌尿生殖系统的缺陷包括睾丸隐睾(25%),肾积水(15%)和鞘膜积液(10%)。

相关的综合征和病症包括Stickler综合征、11q三体综合征、18三体综合征、心肺颜面综合征、4q缺失综合征、类风湿性关节病、疑病症、Möbius综合征和电荷关联。

马萨诸塞州眼耳医院的Evans等人(2006)回顾了115例PRS患者他们发现54% (N=63)的患者是非综合征。综合征患者包括:Stickler综合征(18%),velocardifacial综合征(7%),诡诈-科林斯综合征(5%),面部和半面部矮小症(3%),以及其他已定义(3.5%)和未定义(9%)的疾病。

Costa等人对181名婴儿进行的回顾性研究表明,孤立的Pierre-Robin序列不会增加死亡风险,心脏或中枢神经系统异常或两个或多个器官系统异常的患者的风险会增加。[6]

此外,Morice等人的上述研究通过多因素分析,确定了综合征,但不是孤立的,Pierre Robin序列是严重呼吸障碍的危险因素,Pierre Robin的神经功能障碍是持续12个月以上喂养障碍的预测因素。[3]

保守的管理

在大多数患者中,保守治疗加上密切观察和随访是成功的。自然病史表明,在正常生长的情况下,气道损伤不需要立即手术干预即可解决。孤立性Pierre-Robin综合征(PRS)患者通常对保守治疗更为有利。

最近,Abel等人(2012年)报告了104名患有PRS和气道阻塞的儿童的长期结果。在大多数儿童(86.5%)中,气道阻塞通过保守措施或鼻咽气道(NPA)治疗数月。[7]

俯卧位治疗已被证明在气道管理中是非常有效的。在定位不充分的情况下,放置口腔气道、喉罩、鼻咽支架和短期插管(< 2周)也是其他选择。由于小颌,插管通常是困难的,应该由有问题的儿科气道管理专业人员进行。

喂养困难可以通过直立喂养技术,改变乳头为奶瓶喂养,临时使用鼻胃或口胃喂养管,以及放置胃造口术来缓解。腭板,如会厌前的接力棒板,有一个膜的延伸,拉舌的基部向前。这有助于缓解气道阻塞,也有助于进食时的吞咽机制。

Rathé等对48例Pierre Robin序列患者的回顾性研究发现,Pierre Robin综合征或非综合征相关异常患者对复苏和有创治疗的需求高于孤立Pierre Robin序列患者。[8]

手术治疗

患有明显小颌畸形的婴儿可能会经历严重的呼吸窘迫或发育不良。根据气道损害的严重程度和喂养困难的程度,优先进行治疗Lidsky等人(2008)回顾了67名皮埃尔罗宾综合征(PRS)患者,他们来自一家三级儿科医院的多学科唇裂团队他们发现延迟气道干预可能需要通过g管辅助喂食。在这种情况下,手术干预是必要的。

虽然有许多不同的外科手术方法,但气管切开术仍然是应用最广泛的技术。其他的外科手术,如骨膜下松解口底(见下图),和不同类型的舌根固定术,如劳特利奇手术或其他形式的舌唇粘连,都可以使用。任何舌根固定术都应该在显著牙列发育之前(9-12个月)进行。通过逐渐撑开延长下颌骨可用于严重下颌骨发育不全导致阻塞性呼吸暂停。Hong等人发表的关于下颌骨牵张成骨在PRS患者中的应用的文章描述了气道阻塞症状和喂养异常的显著改善。患者术后反流和吞咽功能均有临床和客观改善。(11、12、13)

Paes等人(2013)比较了气管切开术和下颌牵张术的效果和成本-效果他们证明,气管切开术的费用要高出3倍,间接费用几乎高出5倍。他们还报告了气管切开术的4倍并发症。

Khansa等人的一项研究表明,Pierre Robin序列中的气道阻塞和喂养困难可以通过采用综合治疗方法有效地解决,包括保守治疗、下颌牵张成骨和舌唇粘连,通过仔细选择哪些患者应该接受手术,以及对特定患者采用哪种手术方式,尽量减少术后气管切开术的要求

Shuman和Cardo在一篇关于Pierre Robin序列婴儿牙齿发育的文献综述中发现,下颌骨牵张成骨后,牙齿并发症的发生率如下:位置改变(35%),形状改变/骨折(24%),牙齿缺失(15%),根损伤/畸形(14%),毛囊/芽穿孔(9%),延迟萌出(2%),有牙囊肿(1%)。恒第一磨牙和第一第二磨牙分别被确定为第一和第二最常见的患牙。研究人员指出,虽然小儿下颌牵张成骨术后可能会发生牙齿损伤,但发生病理和主要并发症的风险相对较低

su手术技术示意图 图示Pierre Robin序列患者骨膜下口底松解手术技术。

鼓膜造口管是矫正传导性听力损失和防止中耳并发症的首选治疗方法,通常在腭成形术时置入鼓膜造口管。

腭裂修复手术分为两类之一,具体细节不在此列。第一类包括所有的一期手术,第二类包括所有的多期手术,在这类手术中,膜最初被关闭,硬腭修复被延迟。最常见的手术是单阶段腭(硬和软)闭合,在孩子6-18个月时进行。

Bütow等人(2009)分析了188名Robin序列患者的数据,Robin序列由临床三联征定义,包括舌下垂、后颌/小颌、腭裂或发育不全他们分析了不同方面,如发病率、危险因素、相关综合征、气道和喂养困难以及结局管理。他们还评估了不同的外科和非外科治疗方案。