概述
甲状腺的结节性疾病在生活在美国的成年人中相对常见，总体人群的总体流行率约为4-7％。最多甲状腺结节是良性增生病变，但5-20％的甲状腺结节是真正的肿瘤。（通过61名患者的KEH等人发现75.4％的孤立性甲状腺结节的回顾性研究，具有肿瘤病理学和34.4％的恶性。 [1]）
孤立甲状腺结节评估中的主要目标之一是来自真实肿瘤的增生的分化。此外，用于区分良性肿瘤的组织学标准可能是微妙的。孤立性甲状腺结节的评估需要初级保健医生，内分泌学家，病理学家，放射科学家和头部和颈部外科医生的协作，以提供这种临床实体的全面和适当的管理。 [2]
孤立甲状腺结节可能代表众多甲状腺疾病，以及对流行病学的彻底了解甲状腺疾病是至关重要的。患者的病史和体格检查显着增加了甲状腺结节的性质的重要性。目前，存在各种血清素和细胞遗传学测试，诊断成像研究和组织病理学技术，用于评估甲状腺结节。这些方法，细针穿刺活检（FNAB）已成为孤立甲状腺结节评估中最重要的工具。 [3.]
给定群体内的甲状腺结节的患病率取决于包括年龄，性别，饮食，碘缺乏和治疗和环境辐射暴露的各种因素。甲状腺结节中的约1.5％的儿童和青少年。它们在女性中更常见，并且在整个年龄组中存在这种倾向。实际上，与同龄男性相比，易患结节性疾病是青少年女性的6倍。
甲状腺结节在女性中比男性更常见。患病率随着年龄的增长，自发性结节以每年早期的0.08％的速度发生，并且延伸到第八十年。甲状腺结节在5％的人中平均为60岁。
头部和颈部暴露于电离辐射增加了甲状腺结节的发生率。在二十世纪上半叶，良性条件如良性条件，放射治疗并不罕见粉刺，腺细胞瘤肥大，胸腺增大腺体。辐射暴露患者甲状腺结节的患病率显着增加，即相对于一般人群16-31％。还存在甲状腺结节性与辐射与头部和颈部区域之间的直接剂量 - 反应关系。
鉴别诊断
许多甲状腺疾病临床表现为单发甲状腺结节。孤立性甲状腺结节的鉴别诊断可分为良、恶性两大类。孤立结节的细胞学评估参数包括:(1)细胞形态，(2)胶质含量，(3)腺泡形成，(4)乳头状形成，(5)核内胞浆包体，(6)核槽，(7)边缘液泡，(8)Hürthle细胞，(9)各种炎症细胞，(10)细胞异型性。代谢功能改变的体征和症状的存在或不存在有助于确定正确的诊断。一般来说，大多数甲状腺结节是良性的，可分为腺瘤、胶质结节、先天性异常、囊肿、感染性结节、淋巴细胞性或肉芽肿性结节或增生。
良性甲状腺结节
甲状腺腺瘤
甲状腺腺瘤是良性肿瘤，通常被归类为卵泡或乳头状。卵泡腺瘤是最常见的腺瘤类型，并从甲状腺内的卵泡上皮产生。 [4.]它们通常是均匀的，孤立的和包封的肿瘤，其与邻近甲状腺组织不同。根据其细胞结构和相对量的细胞结构和胶体进入胎儿（微棉），胶体（宏造卷曲），胚胎（非典型）和Hürthle（oxyphil）细胞类型的相对量的卵泡腺瘤进一步分类。胶体腺瘤没有微生物的任何潜力，而胎儿，胚胎和Hürthle细胞腺瘤均具有微生物的潜力。乳头状腺瘤是最不常见的甲状腺腺瘤类型。
增生结节
通过存在过量的细胞性，缩醛形成，边缘液泡，乳头状，乳头状，脊髓形成和样本中存在的胶体量，可以从胶体孔隙分化增生结节。肿瘤具有较高程度的乳头状形成，核腔内夹杂物和核凹槽，以及更少的边缘液泡。先天性甲状腺结节包括先天性血管瘤，甲状腺道瘤异常和家族性疾病，如多个内分泌瘤瘤（男性）综合征和先天性甲状腺肿的甲状腺功能减退．
甲状腺囊肿
甲状腺囊肿占所有甲状腺结节的15-25%，通常通过从孤立的甲状腺结节中吸入液体来诊断。这些病变通常是由正常甲状腺组织的囊变、出血或外伤、隐匿性滤泡腺瘤或癌、多结节性甲状腺肿或累及甲状腺的鳃裂异常引起的。切除标本中可发现单纯上皮排列的囊肿、出血性胶体结节或坏死的甲状腺乳头状癌。在一项特别的研究中，68%选择手术治疗的囊性甲状腺病变是良性的，而32%是甲状腺癌。为提高穿刺活检诊断的准确性，部分作者主张对囊肿液进行生化分析。
甲状腺炎
甲状腺炎的诊断包括5个障碍。哈希莫甲状腺炎是一种自身免疫性疾病;主要表现是甲状腺肿和甲状腺功能亢进。亚急性粒状甲状腺炎可能是原产地的病毒性，并且患者通常存在嫩甲状腺肿。亚急性淋巴细胞甲状腺炎是未知的发病机制，但产后形式可能是自身免疫性的。它的主要表现是甲状腺肿和自发性可逆的甲状腺功能亢进。
急性化脓性甲状腺炎由细菌或真菌感染导致脓肿。Riedel Struma，一种未知原因的疾病，用甲状腺肿和胸廓入口梗阻表现出来。存在临床或代谢甲状腺功能亢进症与疼痛的结节性甲状腺疾病的存在强烈表明甲状腺炎作为潜在的诊断。局部脓肿通常是传染性的，但它可能从坏死的未分化甲状腺癌中发展。传染性病因包括细菌，病毒，真菌和寄生源，或者它可能是梨状窦瘘的结果。
恶性甲状腺结节
甲状腺癌约占美国报告的所有新癌症的1％（约12,000 / y）和92％的内分泌腺癌症。尽管临床显着性案例较少，但潜在甲状腺癌的发病率为4.2-10％的尸检标本。尸检病例发生率的变异取决于研究人群，检查方法和先前的辐射暴露。神秘和报告甲状腺癌病例之间的差异表明肿瘤的筛选和生物学行为的显着变化。此外，尸检中隐匿性甲状腺癌的相对较高的发病率可能意味着良性临床课程。尽管有这些事实，来自甲状腺癌的不受控制的地方，区域和远处疾病导致的死亡，并且适当的管理在这些情况下很重要。
患者的性和年龄似乎在甲状腺恶性肿瘤患者的临床结果中发挥着重要作用。虽然孤立甲状腺结节在女性中更频繁地发现，但孤独的甲状腺结节中的癌的发生率增加了男性。几项研究报告了孤立甲状腺结节中甲状腺癌的双峰年龄分布。据报道，无症状结节中甲状腺癌的患病率为3.4-29％。医学文献中的数据是关于老年人孤立结节中甲状腺癌的普遍率增加的矛盾。
前辐射暴露的历史是甲状腺癌的重要危险因素。辐射暴露后，脱甲状腺癌的风险增加，依赖于剂量。从有意或不小心暴露于放射性物质的大型群体收集的数据已经建立了辐射暴露和甲状腺癌之间的明显关系。其他危险因素包括预先存在的良性甲状腺疾病，不规则月经，双侧卵巢切除术，甲状腺恶性肿瘤的家族史，某些遗传综合征，有条不紊的院长区域。长期酒精和烟草使用似乎不会增加甲状腺癌的风险。
初步评估
彻底初次初步临床评价孤零零甲状腺结节的患者包括甲状腺质量，过去病史，家庭和社会史的历史，仔细审查系统，以及完整的头部和颈部检查。颈部疼痛，前倾，障碍和吞咽症等症状增加了甲状腺恶性肿瘤的临床怀疑;但是，没有是诊断。在患有孤立性甲状腺结节的所有患者中，应确定辐射暴露的现有历史。过去的病史或嗜铬细胞瘤，甲状旁腺功能亢进，慢性便秘和腹泻，高血压和兴奋性的疾病或兴奋性的家族史应该提醒临床医生的家族2A或2B综合征的可能性。
甲状腺结节的物理特征是恶性肿瘤的差的预测因子;在检查时，恶性和良性孤立性甲状腺结节都可以是柔软的或坚定的，光滑或不规则的检查（尽管相比之下，Uyar等人的研究表明，不规则边界，微钙化，血管性和宫颈淋巴结病的特征是恶性风险因素孤独的甲状腺结节 [5.]）。然而，甲状腺结节的增加尺寸与恶性肿瘤的风险增加相关。此外，尺寸用于肿瘤分期，并且是高度预测结果。
尽管如此，Valderrabano等人的研究表明，无论大小如何，最具孤立性的细胞学上不确定的甲状腺结节都可以用甲状腺肺切除术成功处理。与那些4厘米或更大的肿瘤相比，将不确定的肿瘤与4厘米或更大的肿瘤相比，尺寸未被视为与癌症率相关的分类或连续变量。此外，脱滴虫延伸，阳性边缘，淋巴血管侵袭，淋巴结转移和远处转移的患病率没有差异。调查人员还发现两个大小群体中的大多数恶性肿瘤都是低风险的病变。 [6.]
甲状腺结节对周围结构的固定或侵袭，以及颈部可触及的淋巴结，都高度提示恶性肿瘤。声带麻痹不是恶性肿瘤的可靠指标，因为它也可能发生在良性疾病中。
应获得甲状腺功能试验作为孤立甲状腺结节初始评估的一部分，并且在甲状腺癌患者中通常是正常的。甲状腺功能亢进症的代谢证据更常见于良性疾病，例如自主运作的腺瘤或哈希莫炎。散列症甲状腺炎和原发性甲状腺淋巴瘤之间存在强烈关联。
在唯一的甲状腺结节评估中，血清甲状腺球蛋白水平的测量历史上没有推荐，因为它也升高了良性甲状腺障碍。最近有更多的数据表明，血清甲状腺蛋白，甲状腺素抗体和甲状腺刺激激素（TSH）水平的升高可能与恶性肿瘤较高有关。血清降钙素和癌胚抗原（CEA）水平通常在髓质甲状腺癌患者中升高。然而，血清CEA水平在髓质甲状腺癌的初步诊断中具有较低的特异性。
Chami等人的回顾性研究表明，检测血清TSH水平并不是筛查自主功能甲状腺结节(AFTNs)的有效手段。该研究涉及217名通过甲状腺扫描诊断为AFTN的患者，其中除AFTN外没有甲状腺结节大于10mm。研究人员发现，49%的患者TSH水平正常，71%的患者在甲状腺结节检查期间接受了扫描。 [7.]
DNA测试已被证明是诊断男性2A和2B综合征的有效方法。雷染色体短臂的双腿前甲酰胺10是90％家族髓质甲状腺癌和髓质甲状腺癌的突变位点，与男性2A和2B相关。髓质甲状腺癌的患者应进行直接DNA分析以确定可能的种系突变雷原癌基因。如果一个家庭成员应该经历类似的测试雷突变是确定的。家庭成员雷突变应进行遗传咨询，并告知预防性甲状腺切除术。
分子遗传检测的进展使得能够发展高度准确的血清标记，以区分良性甲状腺结节。现在可以通过测量甲状腺特异性基因的mRNA，例如甲状腺球蛋白和甲状腺激素受体的mRNA来检测外周血样品中的甲状腺癌细胞。此外，涉及基因表达调节的小内源性非致rNA的microRNA可以在患者的患者血清与甲状腺癌中检测。该领域的其他研究最终可能会发生什么是孤立甲状腺结节评估的诊断测试的神圣吊索。
诊断成像
超声
超声检查是一种安全有效的方法来确定大小和实体或囊性成分的甲状腺结节。高分辨率超声可以用来确定甲状腺组织内小至1mm的无法触及的结节。甲状腺结节的几个超声特征的预测价值，包括钙化，边缘和血管，已经被许多研究检查。
弹性超声与高分辨率超声相结合的加入，显著提高了超声诊断的准确性。这些较新的超声技术结合分子标记物进行细针穿刺活检，可能证明能够区分甲状腺结节的恶性和良性。
在对已发表的研究的回顾中，使用传统的甲状腺超声检查不能准确预测孤立性甲状腺结节的组织学。在目前的实践中，它的主要适应症是准确测量结节大小，评估可能的淋巴结病变，并作为细针穿刺活检(FNAB)的指南。 [8.那9.那10.那11.]
然而，袁等人的研究表明，用实时，对比增强的超声检查检查的良性和恶性孤立性甲状腺结节之间的增强模式显着差异，在报告中具有大多数恶性病变，证明了不明确的边界，不均匀和不完全增强。该研究涉及78名患者，其中包括41例，良性病变和37例，恶性结节。 [12.]
Kuo等人的研究表明，在超声检查，钙化和甲状腺病变内的存在，多个结节状固质量是可以有助于将病变鉴定为卵泡甲状腺癌而不是滤泡性腺瘤。 [13.]
放射性核素成像
放射性核素成像在自1939年以来，当汉密尔顿和Soley证明恶性甲状腺组织比正常的甲状腺组织浓缩较低的放射性碘的时，放射性核素成像已经是孤立性甲状腺结节的主要原体。 [14.那15.]根据它们积累放射性同位素的能力，甲状腺结节进一步分为冷，温暖和热。冷结节被认为是多官能的，而温热的结节是正常的，并且热结节是高官能的。碘-123和技术（99米TC）是甲状腺成像最常用的放射性核素。
甲状腺放射性核素扫描的主要限制是无法区分高精度的良性和恶性甲状腺结节。关于放射性核素扫描的已发表报告的综述显示，84％的孤立性甲状腺结节感冒，10％是温暖的，剩余的5％热。在16％的冷结节中发现恶性疾病，温热结节的9％，4％的热结节。冷甲状腺结节更可能是恶性的，但大多数甲状腺结节都很冷，包括许多良性病变。
放射性核素扫描的其他限制包括无法在甲状腺腺体的周边或峡谷中描绘甲状腺结节和甲状腺结节功能状态的误解如果正常的功能甲状腺组织覆盖冷孤立甲状腺结节或甲状腺不对称。最近的报告显示了诊断准确性的一些改进99米与FNAB结合使用时，TC（MIBI）扫描。然而，单独的放射性核素扫描不是最准确的技术与恶性甲状腺疾病区分良性的技术。
其他成像技术
CT扫描和MRI在孤立甲状腺结节的初始评估中具有有限的作用。 [16.]这些成像技术的适应症包括怀疑气管受累，无论是侵犯或压迫，延伸到纵隔，或复发性疾病。在CT扫描中使用静脉碘造影剂使甲状腺扫描由于碘负荷而无法进行。正电子发射断层扫描(PET)在滤泡或不确定结节术前评估中的作用尚不清楚，因为准确性存在问题。目前不推荐常规使用PET扫描来评估孤立的甲状腺结节。
细针穿刺活检
细针吸入活检（FNAB）已成为初步评估孤立甲状腺结节的首选诊断工具，因为其精度，安全性和成本效益。由于FNAB，较少的患者因良性疾病而受到良性疾病的作用，结果降低了医疗费用。 [17.那18.]虽然针活检可以容易地进行，始终如一地获得足够的组织并加工标本以获得准确的缩细胞病理解释需要专业知识和经验。令人满意的样品应含有至少5或6组10-15个保存的细胞。将吸气的样品置于玻璃载玻片上并风干或固定用于染色。应在患者叶片之前确定标本的充分性。
FNAB样品被归类为恶性，良性，不确定（可疑的卵泡或Hürthle细胞肿瘤），或不足以诊断。在综合评审中，在10,872名甲状腺结节患者对FNAB进行的28系列中，发现细胞学在53-90％，在5-23％的5-23％，恶性为1-10％，并且不良诊断2-21％的患者。据报道，FNAB技术的总体敏感性，特异性和准确性分别为83％，92％和95％。使用超声引导而不是简单的触觉，可以改善孤立甲状腺结节FNAB的有效性。
Fnab的准确性与正在评估的甲状腺癌的组织学类型密切相关。由于其独特的细胞学特征，使用FNAB容易地鉴定乳头状甲状腺癌。当与最终外科标本的组织学相关时，诊断对于大约90-100％的FNAB样本的乳头状甲状腺癌是正确的。未分化的（Anaplabrastic）癌，髓质甲状腺癌和初级甲状腺淋巴瘤也具有特征性细胞学特征，这有助于在大约90％的FNAB样本中正确诊断。
Kaliszewski等的研究表明，FNAB很少产生孤零性恶性甲状腺肿瘤患者的假阴性结果，同时相比，多种恶性甲状腺肿瘤的患者的结果通常是假阴性的。与多种恶性结节患者的FNAB甲状腺癌预测率相比，单个结节中癌症的预测率为3倍。 [19.]
ARUL和Masilamani的研究表明，在孤立甲状腺结节的情况下，使用贝塞斯达系统报告甲状腺细胞病理学的细针穿刺细胞学报告与这些结节的组织病理学诊断相关，具有灵敏度，特异性，准确性，阳性预测值，负面预测值分别为94.4％，97.6％，95.8％，98.1％和93.2％。 [20.]
然而，Bakkar等人的研究表明，在细针穿刺细胞学中被诊断为3厘米或更大的孤立性甲状腺结节，作为贝塞斯达分类II（即良性）具有显着的恶性风险。在该研究中，涉及202例患有3厘米或更大的孤立性甲状腺结节的患者，癌症风险为22.8％。调查人员报告了11.4％的癌症风险，为此有一项手术建议，需要总甲状腺切除术的癌症的9.4％。还发现，恶性风险大致囊性结节主要是主要的固体结节。 [21.]
FNAB的主要局限性是区分良性和恶性滤泡肿瘤。滤泡肿瘤和Hürthle细胞的FNAB标本通常被解释为不确定或可疑。这导致FNAB治疗滤泡癌的准确率低，约为40%。滤泡癌的诊断还需要确定囊膜和/或血管侵犯，这是FNAB技术不可能的。因此，除了FNAB外，还发展了一些技术来提高FNAB对滤泡癌的准确性，包括免疫细胞化学技术、大针活检和术中冰冻切片分析。
据报道，甲状过氧化物酶（TPO）免疫细胞化学术称为单克隆抗体的莫布47，以显着提高滤泡病变患者FNAB的准确性。大针活检还可以增加Fnab的诊断准确性，但它也会增加血肿，气管损伤，喉神经损伤或对其他颈部结构损伤的风险，以及恶性细胞的皮肤植入。甲状腺结节的术中冷冻截面分析需要甲状腺切除术形式的优势活组织检查，并且不提供其他信息。一些作者报告了术中冻结部分的高精度;然而，其对孤立甲状腺结节管理的贡献仍存在争议。
分子遗传学在细针穿刺活检中的应用具有巨大的希望，作为帮助区分恶性结节的额外技术，避免良性甲状腺疾病的手术。已经研究了几种分子标记，包括BRAF，RAS，PAX8-PPARγ，MicroRNA和杂合性丧失，作为预测细胞学标本中恶性肿瘤的潜在分子工具，可能有助于指导关于结节性甲状腺疾病的手术管理的决定。向其他临床相关信息的载体中添加细胞学分子标记也可能有助于甲状腺外科医生在恶性肿瘤的最高风险中选择孤立性甲状腺结节患者的能力。
评价与管理策略
在全面的病史和彻底体检之后，应将细针吸入活检（FNAB）视为孤立甲状腺结节评价的初始步骤。根据FNAB细胞学标本的解释，管理包括观察，左旋甲磺脲抑制疗法或手术。
良性孤立性甲状腺结节的患者可以经历观察或左旋替氏抑制疗法作为初始治疗方式。左旋甲磺酸通常施用6-12个月以确定孤立甲状腺结节是否尺寸减小。如果在用左甲磺酸甲胺处理后结节尺寸减小，则停止该药物，随访3-6个月内的甲状腺结节随访。然而，如果良性孤立性甲状腺结节尺寸增加，则可以指出左旋甲苯胺的重复试验和重复FNAB。另外，在左旋呋喃治疗期间的甲状腺结节的生长是手术的强烈指示。
关于甲状腺抑制程度或左旋甲酸甲苷疗法的疗效不存在共识。事实上，由于潜在的长期不良反应，许多内分泌学家不再推荐甲状腺抑制，例如骨质疏松症和心律失常。还有其他人维持甲状腺刺激的激素（TSH）水平，而不是0.1-0.3μm/ l，而不是抑制可检测性的最低限度，以避免立即毒性和长期副作用。
孤立的甲状腺结节如果在FNAB上表现为恶性、可疑或不确定，则需要以甲状腺切除术的形式进行切除性活检。对于恶性、可疑或不确定的孤立性甲状腺结节的手术范围存在相当大的争议。然而，有关甲状腺叶切除术或全甲状腺切除术的争论所涉及的基本理念超出了本文的范围。
