功能性内镜鼻窦手术

更新日期:2020年12月09日
  • 作者:Ankit Patel,医学博士;主编:Arlen D Meyers,医学博士,MBA更多…
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概述

概述

功能性内窥镜鼻窦手术简介

自从20世纪70年代末梅瑟克林格和威根德的论述以来,鼻外科和鼻窦外科经历了巨大的发展。 [123.]成像进展,提高了对慢性鼻窦炎的解剖学和病理生理学的理解,以及允许外科医生在增加安全性方面进行外科医生。

在文献中已经报道了突出的短期和长期结果。Senior等报道72例鼻内窥镜手术患者中有66例(91.6%)症状改善,平均随访时间为7.8年。 [4.]此外,鼻内窥镜手术显著影响生活质量;Damm等人报道85%的患者生活质量得到改善,平均随访时间为31.7个月。 [5.]

虽然功能性内窥镜鼻窦手术是今天用于手术治疗的主要方法慢性鼻窦炎,历史悠久的外部方法仍然发挥作用。因此,熟悉内窥镜和外部方法,与准确了解解剖结构,确保最佳的患者护理和结果。

最近开发的功能内窥镜鼻窦手术是气球罪恶.该技术使用球囊导管扩张上颌骨,正面和蝶形天然骨质,而不会骨骼或软组织去除。报告显示持续存在的患者症状改善和窦题目通畅。进一步研究和与该技术的长期结果将决定其在内镜窦手术中的作用。 [6.]

鼻内窥镜手术指征

内镜鼻窦手术最常用于炎症和传染性窦病。内镜鼻窦手术最常见的适应症如下:

  • 慢性鼻窦炎对医疗的难治性

  • 复发性鼻窦炎

  • 鼻息蛋白化

  • Antrochoanal息肉

  • 窦粘液囊肿

  • 选择性肿瘤切除

  • 脑脊液(CSF)泄漏闭合

  • 眼眶减压术(如Graves眼病)

  • 视神经解压缩

  • Dacryocystorhinostomy(DCR)

  • Choanal Atresia修复

  • 异物

  • epestaxis控制

通常,基于彻底的历史和完整的体检,包括CT扫描,如果合适的情况下,包括CT扫描,并且适当的医疗失败,内镜窦手术保留用于记录鼻窦炎的患者。

单靠药物治疗可能不足以治疗鼻息肉病。Aukema等人发现,尽管用丙酸氟替卡松滴鼻剂治疗12周减少了鼻息肉和慢性鼻窦炎患者进行鼻窦手术的需要,27例患者中仍有14例需要手术。 [7.]同样,前鼻孔息肉需要手术切除。

鼻部群众

越来越多的选择鼻肿物和肿瘤被内窥镜切除。内翻性乳头状瘤的内镜切除是有争议的。内窥镜手术可以进行有限的病变,明确的控制和边缘可以获得内窥镜;这种情况可以通过鼻内窥镜和影像学术前预测。

应在外部接近更广泛的病变;横向鼻窦术方法或中敷脱凝液方法可用于ZHOC肿瘤去除。在该地区的长期监测进一步研究将更好地描绘这些患者的最佳治疗。

脑脊液漏

可以内窥镜地管理与CSF rhinorrehea相关的CSF泄漏。在初级内窥镜尝试中,在文献中报告了80%的成功率;如果包括修订内窥镜关闭,成功率会增加到90%。

通过CSF泄漏的内窥镜修复,可以避免通过Craniotomy更广泛的神经外科外部方法。在某些临床环境中,通过内窥镜方法修复了内部酶脑硬质区。

眼科手术

内镜方法也可用于眼科手术,包括轨道减压,内镜DCR和创伤间接视神经神经病变的视神经解压缩。传统上,这些程序通过外部方法进行,但随着鼻内镜镜技术的临床经验增加,它们现在正在内窥镜上进行。只有具有广泛培训的外科医生以及内窥镜技术的专业知识都应履行这些程序。

内镜鼻窦手术的禁忌症

某些鼻窦状况可能对内窥镜治疗没有完全反应;这些包括急性鼻窦炎的眶内并发症,如眼眶脓肿或额骨髓炎伴Potts肿性肿瘤。在这些情况下,无论是否有内镜辅助,开放入路都是可取的。仔细检查术前CT或磁共振成像(MRI)扫描有助于指导外科医生。

在两次内镜下处理脑脊液漏合并脑脊液鼻漏失败后,患者应转介神经外科医生使用神经外科方法进行封堵。同样,在内镜治疗额窦疾病失败后,应考虑开放入路。

临床评价

准确诊断和治疗慢性鼻窦炎的基石是彻底的历史和完全体检,包括鼻内镜检查。除非评估清楚地确定慢性鼻窦炎作为患者的症状星座的原因,否则不应考虑手术。

历史应该阐明感染的频率,症状的持续时间,以及对医疗疗法的反应。慢性或复发症状的患者通常报告以下症状:

  • 鼻塞

  • 脓排水

  • 后鼻滴涕之苦,这些

  • 面部压力和头痛

  • 嗅觉减退或嗅觉缺失症

  • 鼻塞

然而,其他条件可以模拟慢性鼻窦炎,引起上述症状的1或更多。因此,针对患者的症状排出其他病因是必要的。例如,过敏性鼻炎的患者可能存在类似的问题,例如打喷嚏,水汪汪的眼睛,发痒的眼睛,鼻塞和后滴水。如果患者唯一的问题是过敏性鼻炎,那么内镜鼻窦手术不是解决方案,并且应规定适当的医疗。

体格检查是一个很好的辅助病史诊断或排除慢性鼻窦炎。应进行完整的头颈部检查和前鼻镜检查。如果需要进一步的鼻部检查,应进行全鼻内镜检查。应对患者进行以下情况的评估:

  • 隔膜偏差

  • 鼻甲肥大

  • 鼻息肉

  • 鼻气道问题,包括动态内部或外部阀门崩溃

  • 骨质复合物,如果可见

  • 腺样肥大

下面的视频中描绘了具有轻度隔间偏差的刚性鼻内窥镜检查。

硬鼻内镜在临床上的应用。前面可见轻微的左间隔偏曲。左中鼻甲和中鼻道正常。视频由Vijay R Ramakrishnan博士提供。
刚性鼻内窥镜检查。右侧含有正常的鼻油和中间肉,在劣质肉中含有少量粘液。内窥镜检查结论,可视化软腭,鼻咽和咽鼓管孔。视频由Vijay R Ramakrishnan博士提供。

鼻窦的打击乐引出温柔可能提供额外的信息;然而,这是敏感性和特异性方面的不完美技术。

既往病史及体格检查可疑者,应行CT扫描。在经过药物治疗后,副鼻窦CT扫描结果正常且症状无变化的患者,诊断为慢性鼻窦炎的可能性最大。这些病人不应该提供功能性内窥镜鼻窦手术作为治疗他们的症状。

相关解剖学

对鼻侧壁和鼻窦的解剖(见下图)的深入了解,加上仔细的术前CT扫描检查,对鼻内窥镜手术的安全性和完整性至关重要。下面的鼻腔解剖描述大致是基于鼻内窥镜和手术中解剖的顺序。

侧鼻壁解剖和副鼻窦骨 鼻侧壁解剖和副鼻窦开口。

鼻中隔和劣质鼻甲

一进入鼻腔,首先遇到的结构是鼻中隔和下鼻甲。鼻中隔由前面的四角软骨组成,后上延伸至筛骨垂直板,后下延伸至呕吐物。

术前识别鼻中隔的偏转是重要的,因为它们可能会显着促进鼻塞和外科内窥镜可视化。适当的是,可以咨询有患有隔膜偏转的患者,了解eMPOPORACATY与功能性内窥镜鼻窦手术结合的需要。

下鼻甲沿着下鼻侧壁向鼻咽后方延伸。在有明显过敏成分的病人的问题,下鼻甲可能水肿。这些病人可能受益于鼻甲复位同时内镜鼻窦手术。下鼻道,即鼻泪管开口的地方,位于离下鼻甲最前方约1cm处。

中鼻甲

当内窥镜进一步进入鼻子时,下一个结构就是中鼻甲。中鼻甲是鼻内窥镜手术的重要标志。它有垂直分量(位于矢状面,从后向前移动)和水平分量(位于冠状面,从内侧到外侧移动)。

优越的是,中间涡轮机连接到CRIBRIFICLIFING板上的颅底。因此,应始终在操纵中鼻甲时始终注意。

中鼻甲的水平部分被称为基板(或大板),它代表筛前和筛后空气细胞之间的分界点。在后面和下面,中鼻甲在筛嵴处附着于鼻侧壁,就在蝶腭孔的前面。

钩状的过程

突发纳特的方法是在内镜鼻窦手术中识别的下一个关键结构。侧向鼻壁的这种L形骨形成了Hiatus Semilunaris的前边界,或令人讨厌的骨骼。鼻腔是骨质复合物的位置,其中上颌窦的天然骨质术打开。

对于有鼻窦疾病的病人,未闭的口鼻道复合体是改善症状的关键。在前面,钩突与泪骨相连,在下面,钩突与下鼻甲的筛突相连。

天然颌上竖起术

一旦钩突被切除,就可以看到自然的上颌开口,通常就在钩突的后面,大约是中鼻甲距离它的前边缘的三分之一。它大约位于中鼻甲的下边缘,在下鼻甲的上方。

上颌窦内粘液纤毛流动的目的地是上颌窦的天然开口。因此,为了达到最佳效果,手术扩大的上颌上颌窦必须包括自然开口。事实上,未将上颌开口纳入鼻内窥镜上颌窦造口是功能性鼻内窥镜鼻窦手术失败的关键模式之一。

上颌窦,大约14-15毫升体积,由下眶壁,由横向鼻壁内侧侧面,并且由上颌骨的肺泡部分较差。

筛骨大疱

接下来遇到的结构是筛大泡,它是筛前最稳定的空气细胞之一。它刚好在上颌窦的自然开口之上,形成半月裂孔的后缘。

大疱的横向范围是椎板胶皮划织。优越的是,符号血红素群可以一直延伸到符号屋顶(颅底)。或者,Suprabullar凹槽可以存在于大疱的屋顶上方。仔细术前审查患者的CT扫描澄清了这种关系。

乙状体窦

筛窦由数量不一(通常为7-15)的空气细胞组成。这些空气细胞最外侧的边缘是纸草层,这些细胞最上边缘是颅底。可能存在眶上筛窦细胞。对病人CT扫描的回顾提醒外科医生注意这些变化。

中间鼻甲的基底薄片将前乙状体细胞与后乙状体细胞分离。前乙状体细胞排放到中间肉,后部细胞排出高级肉。

sphenoid sinus.

筛后细胞拔除可显露蝶面。蝶窦是副鼻窦最后面的部分,位于鼻咽部的上方在蝶鞍的前面和下面。蝶骨前面位于距鼻槛约7厘米处,距水平方向30°轴。

有几个重要的结构与蝶窦有关。颈内动脉通常是蝶窦内最后方和最内侧的印模。在大约7%的病例中,骨裂开。

视神经及其骨膜在蝶窦顶部形成一个前上凹陷。在4%的病例中,视神经周围的骨头开裂。因此,控制蝶窦的开口,特别是在蝶窦的自然开口,对于安全的预后是至关重要的。

Sphenoid Snus的天然骨骼的位置是可变的。在大约60%的人中,Ostium位于高级鼻甲内侧,40%,它位于高级鼻甲的侧面。

正面休息

正面凹槽或正面窦流出道是从前窦进入鼻腔的道路。通常,血管血红素是额窦流出道的后边界。

前部,正面窦流出道是由刚醛醛植物的方法或Agger Nasi细胞(额外前前乙状体空气细胞)接近。如果这些细胞中的任何一种扩大或者如果从先前的手术中存在瘢痕,可能会发生导致前鼻窦炎的所得流出的道梗阻。通常,正面凹槽的内侧由薄层胶囊形成。

有关相关解剖学的更多信息,请参阅Paranasal Sinus解剖学鼻解剖学,骷髅基地解剖学

下一个:

准备

内镜鼻窦手术的麻醉

患者可以在静脉镇静和局部麻醉或麻醉下进行功能性内窥镜鼻窦手术全身麻醉.作者的制度偏好是全身麻醉。

以前的
下一个:

技术

鼻内窥镜手术概述

该程序开始于鼻子的鼻子和利多卡因的渗透与肾上腺素(1%Lidocaine,1:100,000肾上腺素用于注射)。注入刚突出的过程附近的侧向鼻壁。使用3ml注射器在将轻微的弯曲放入27号针的同时,有助于注射。

接下来,上入口和中鼻甲的前面被注入粘膜下。如果存在鼻中隔成形术的可能性,鼻中隔也应进行注射。

接下来,将4毫升4%的可卡因放在宣誓品上,放在两侧的鼻腔中。可以放置喉管,也可以在完成拔管前将胃抽吸。

然后病人被盖上纱布准备手术。如果要使用图像引导手术,此时应使用合适的耳机设备。

内窥镜Uncinectomy.

功能性内窥镜鼻窦手术可以从无发现术。如果可以最初可视化刚突出的方法而不在没有操纵中间鼻甲的情况下,可以直接进行Uncinectomy。否则,使用更自由升降机的弯曲部分小心地介地介地介地,以避免对鼻甲的粘膜损伤,并避免鼻甲的强力介入和骨折。

接下来,可以通过用更换电梯或镰刀刀的尖端切口来执行非外部术。该切口应放置在刚突出的过程的最前部,与肺活灭导管所在的更坚固的泪骨相比,在触诊过程中更软。然后,使用Blabsley Forceps来掌握自由突出的边缘并取出它。

完整的Uncinectomy对后续可视化很重要。不完全没有内切除术是初级手术失败的常见原因。洗角带也可以直接用于取下刚突出的过程。

上颌骨Antrostomy /两边

一旦钩突被取下,上颌窦真正的自然开口就应该被识别出来。在这个接合点可以触诊被保护的眼,以确保纸莎草片没有开裂,并确定纸莎草片的位置。自然开口通常在中鼻甲的下边缘大约向后三分之一处。

真正的切削仪器用于周向扩大天然型型卵形。上颌轴向术的最佳直径是有争议的;通常,直径为1cm,允许在办公室的充分流出和术后监测。应始终采取护理以避免穿透薄片胶粉片。

前血管切除术

接下来,筛大泡应被识别并打开。可用j形刮匙在大泡内部和内侧打开大泡。一旦细胞进入细胞内,就可以使用微除颤器或真正的切割钳小心地取出骨部分。完全切除外侧大泡有利于正确的显示和后方的分离。同样,侧边应注意保持纸莎草膜完整。

前乙状体细胞的其余部分可以最初用J弯蛋蛋白酶产生并进一步用微小模具或真正的切削钳进一步打开。使用刮匙最初允许触觉感觉和骨骼的厚度的测定,并在通过动力仪器进一步打开电池之前验证适当的取向。应始终采取护理以避免粘膜剥离,因为粘膜保存导致优异的术后结果。

筛窦前细胞应清除到颅底,外科医生在接近筛窦顶部时应谨慎操作,并始终参照内窥镜视图和术前CT扫描。图像引导手术或计算机辅助手术也可以指导外科医生到颅底的距离,但它不能取代对解剖学的深入了解。

在向新的空气细胞后面移动时,外科医生应始终以较差和后侧内侧进入,然后随后横向和高级,一旦通过可视化和触诊可以判断更远侧的解剖学。在到达中间鼻甲基底薄片时,前乙醚切除术是完整的。

如果鼻窦疾病仅限于前乙状体细胞和上颌窦,则该程序可能以简单的前乙醚切除术和上颌轴向术结束。然而,如果存在显着的筛选和蝶形蝶形和蝶形术的显着的射线照相和临床疾病,则应继续进行后乙状体细胞并适当地进行足够的螺旋状膜。

后醚切除术

后筛窦切除术始于中鼻甲垂直和水平节段交界处的上方和外侧的基板。必须注意保存中鼻甲的后矢状段和基板冠状段的下部分。保留这个l形支柱确保了中鼻甲的稳定性。然后可以使用微清创器去除基底板的外侧和上部。

进一步的后乙状体电池可以以类似的方式被缩小,请记住颅底和椎板的位置。外科医生必须认识到颅底通常倾斜从前后到后部的大约30°角。因此,颅底底部低于前面的延伸。将该剖面浸入蝶形骨的面部。

蝶窦自然开口增大

在小野细胞缺失时,蝶窦位于最后的后筛细胞的内侧和后方。一个粗略的指导是,蝶面距离鼻梁约7厘米,与水平方向成30°角。辨认上鼻甲有助于确定体位。上鼻甲位于蝶窦的前面。

用J卷曲或橄榄油的吸力进入蝶窦中的内侧和差别。一旦鼻窦进入安全,就可以使用蘑菇拳击镊子放大卵形。必须注意不要积极进入鼻窦,因为颈动脉或视神经的骨覆盖中可能存在裂缝。

正面窦作用

正面鼻窦作品通常保留在外科手术的末尾,因为操纵可能会产生出血并遮挡进一步的后续工作。如果指示正面窦性工作,望远镜45°或70°望远镜证明是有用的。

通常情况下,额窦或额细胞是额流出阻塞的原因。使用一个角度的视野显示,额窦刮匙通过细胞上方,然后向前拉,从而打破后上细胞壁。

在额隐窝工作时必须特别小心,因为椎板和颅底紧挨着流出道。图像引导和导航系统的计算机辅助手术和深入的解剖学知识是安全的额窦工作的关键。Kuhn和Javer提供了内窥镜额窦手术的进一步讨论。 [8.]

鼻包装和垫片放置

一旦拆查完成并且达到止血,将脱氏橡皮蛋白涂覆的茶匙或AFRIN浸泡的编织物放入鼻孔中。一些外科医生还将Gelfilm或溶解的间隔物放置在中间肉中,以保持空间打开并防止中间鼻甲和闭合性形成的外侧化。

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后程序

在病人出院前要去除鼻腔填塞物。患者使用生理盐水喷鼻剂(如OCEAN喷鼻剂)和抗生素出院,并指导患者随访1周。如果在中鼻道放置了间隔器,应在术后第一次就诊时将其取出或吸走。

结果和预后

针对内窥镜鼻窦手术据报道了出色的短期和长期结果。在一项研究中,症状在此手术后66名患者中有所改善,平均随访时间为7.8岁。 [1]在另一份报告中,生活质量提高了85%的患者人群,其平均随访时间为31.7个月。 [2]

并发症

所有的风险和好处都应该作为术前知情同意过程的一部分,与患者坦率地讨论。在没有充分讨论所有可能的并发症之前,病人绝不应接受手术。

鼻内窥镜手术的风险如下:

  • 流血的

  • 联系地层

  • 轨道伤害

  • 复视

  • 眶血肿

  • 失明

  • CSF泄漏

  • 直接脑损伤

  • 鼻升降管损伤/ epiphora

一项关于功能性内窥镜鼻窦手术并发症的大型回顾性研究发现,总并发症发生率为0.50%;脑脊液漏、眼眶损伤、出血需手术、输血、TSS发生率分别为0.09%、0.09%、0.10%、0.18%、0.02%。 [9.]

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