气管造口术

更新日期:2018年12月28日
  • 作者:Jonathan P Lindman医学博士;主编:Guy W Soo Hoo, MD, MPH更多…
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概述

背景

气管造口术是一种手术程序,可在宫颈气管中产生手术气道。 12它最常用于难以脱离呼吸机的患者,其次是遭受创伤或灾难性神经损伤的患者。 3.感染性和肿瘤性过程在需要手术气道的疾病中不太常见。

气管切开术是一种实用的手术方法;因此,应该根据它所解决的问题来讨论:气管支气管树的通路。气管是上呼吸道和肺之间的导管,输送潮湿的暖空气,排出二氧化碳和痰液。管道上任何一点的故障或堵塞都可以很容易地通过提供机械通风机和吸入设备的通道来纠正。在上气道阻塞的情况下,气管切开术提供了一个低阻力的空气交换路径。

气管造口术和气管切开术之间传统意义上的区别现在变得模糊了,因为这个孔是可变的永久性的。如果插管到位,未缝合的开口在一周内愈合成通畅的造口。如果进行拔管(即取出气管造口插管),孔通常在相同的时间内闭合。气管开口的切口边缘可以用少量可吸收的缝线缝合到皮肤上,以方便插管,如果有必要,可以进行再插管。另一种方法是用周向缝合线形成永久性的造口。按照惯例,所有这些手术都用“气管切开术”一词,并被认为是“气管切开术”的同义词。

气管接近但不完全是圆柱形,但向后扁平。横切面为d形,前外侧为不完整的软骨环,后为直膜壁。气管长约11厘米,为软骨膜状。这个结构从颈部对着第六颈椎的喉下部(环状软骨)开始,到胸腔T4-5椎间的椎间盘,在隆突处分为左右主支气管干。有关相关解剖的更多信息,请参见气管解剖学

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迹象

抗生素时代的出现和麻醉的进步使气管造称常见的选择性程序。然而,重要的是要注意,当气管造口术是相当紧急或紧急的情况下存在情况。这通常涉及由于即将到来的气道阻塞而立即需要手术气道的患者。

一般适应症包括:

  • 先天性异常(例如,喉发育不全,血管网)

  • 用海姆利克氏操作法和基本的心脏生命支持操作不能将上呼吸道异物移走

  • 声门上或声门病理状况(如感染、肿瘤、双侧声带瘫痪)

  • 颈部外伤导致甲状腺或环状软骨、舌骨或大血管严重损伤

  • 皮下气肿

  • 面部骨折可导致上气道阻塞(如面部中部和下颌骨粉碎性骨折)

  • 外伤、烧伤、感染或过敏反应引起的上呼吸道水肿

  • 预防(为广泛的头颈手术和恢复期做准备)

  • 严重睡眠呼吸暂停不能通过持续气道正压装置或其他微创手术修复

还可以进行气管造口术以提供在呼吸衰竭的情况下为机械通气的长期途径或在以下情况下提供肺部厕所:

  • 由于慢性疼痛或虚弱而引起的咳嗽不足

  • 抽吸和不能处理分泌物

袖口管可以将气管与食道及其回流物封闭起来。因此,这种干预可以防止抽吸,并提供任何抽吸物质的清除。然而,一些研究人员认为,吸入的风险实际上并没有减少,因为分泌物会泄漏到袖管周围并到达下气道。

美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians)重症监护委员会(Council on Critical Care of The American College of Chest Physicians)建议对预计需要机械通气时间超过7天的患者进行气管切开术。 4然而,最终的决定是基于个人的基础上的共病和患者的当前状况。

同样重要的是概述气管切开术对病人没有或不会有什么作用。具体来说,气管切开术并不会阻止呼吸道或其他分泌物的吸入。

气管切开术常被认为在病程早期的其他诊断包括肉毒中毒、肌萎缩性侧索硬化症和颈椎损伤等。

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禁忌症

气管切开术没有绝对禁忌症。一个强烈的相对禁忌症的离散手术通路的气道是预期的阻塞是喉癌。确定的程序(通常是喉部切除术)是有计划的,并且避免事先对肿瘤进行操作,因为这可能会增加气孔复发的发生率。暂时的气管切开术可以在第一个气管环下进行,以备以后的喉切除术。

生命结束的问题也可能影响气管切开术的决定,因为这可能意味着对患者家属的护理进一步机械化。事实上,实施气管切开术并不影响延长或取消护理的决定。卫生状况得到改善,生活质量(如果有关的话,说话和吃饭)得到改善,并在某些情况下促进长期护理的安置;然而,对机械通风的依赖可能不会改变。

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技术因素

程序规划

可以通过开放或经皮技术进行气管造术。Open Trachostomy是文献中描述的最古老的程序之一,并且仍然是一些创伤中心的选择程序。然而,自20世纪80年代引入以来,使用经皮气管造口术的使用已经增加。

研究支持经皮气管切开术。然而,最后的技术取决于外科医生的经验和舒适度,以及实施该手术的设施的指导方针。

患者选择:经皮气管切开还是气管切开

1969年,Toy和Weinstein描述了一种经皮在床边进行的气管造口术,其基本使用的是经过进行性扩张改良的Seldinger技术。 5

它的主要优点是可以在床边进行;因此,省去了运输和手术室使用的费用和物流。由于需要床边麻醉和支气管镜检查增加了费用和人员,这些优势被削弱了。此外,为可能的紧急开放气管切开术做准备是很重要的。

它的缺点是暴露减少,从而降低可视性和控制力。一项对149例危重患者的研究发现,经皮扩张气管造口术与外科气管造口术相比,发生严重(>50%)口上狭窄的晚期并发症的风险更高。 6

以下患者通常被认为是不适宜的候选者:

  • 肥胖患者

  • 颈部中线解剖结构异常或难以触及的患者

  • 需要紧急气道的病人

  • 患者凝血障碍

  • 儿科患者

  • 甲状腺肿大的患者

Kost报告了在重症监护病房中使用该程序的500名连续插管的成年人。 7当该手术同时进行支气管镜检查时,并发症发生率为9.2%,可接受。未发生严重并发症(如气胸、纵隔气肿、死亡)。最常见的并发症是14名患者的氧饱和度下降(定义为下降,甚至是短暂的,低于90%)和12名患者的出血(需要干预控制出血)。

并发症的预防

潜在的并发症是由直接损伤引起的。在计划阶段,床边超声通常用于检查气管造口位置,特别是经皮气管造口。这是为了识别可能在预定切口下的血管,并帮助避免损伤。

环甲肌、声带和声带在气管切开术中容易受到损伤(见下图)。

喉和气管的前解剖学(坐位) 喉和气管的前部解剖(原位)。

无名动脉,或头臂动脉干,在上胸廓入口从左到右穿过气管前,位于胸骨下方。气管的后部是膜状的,由前部和外侧的半圆形软骨环组成。环之间的空隙是膜状的。

气管食管沟内的喉返神经和甲状腺下静脉是气管旁结构,如果剥离脱离中线(见下图),很容易受到损伤。喉返神经也容易受到气管造口管袖口的损伤,特别是当袖口过度膨胀时。

气管旁结构的后视图。AST. 气管旁结构的后视图。星号表示有气管旁剥离危险的结构。

大血管(即颈动脉、颈内静脉)可能会被破坏,这是一个真正的风险,在儿科或肥胖患者。甲状腺位于气管前方,两侧有叶和峡部,峡部在第二和第三气管环的水平位置穿过气管。这个组织有大量的血管,必须小心地进行止血。

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