气管造口术围手术期护理

耐心的说明

气管切开术在社会上仍然被认为是一种耻辱，可能会使患者和家属都感到害怕。家人的理解和安慰是最重要的。教育必须及早开始，出院的准备工作必须做好。

在离开医院之前，所有家庭成员都应该对更换外层套管感到舒适。设备包括生理盐水、吸痰导管和用于卫生的吸痰机;更换内套管;还有一根带闭孔的备用管子。偶尔，病人需要通过气管项圈进行加湿。最常被忽视或误解的项目是闭孔，这是重要的非创伤性外套管重新插入。

知情同意的要素

与任何外科手术一样，外科医生和患者(和/或家属)之间应该就气管切开术的风险、好处和替代方案进行坦率和诚实的讨论。

气管造口管是一种带或不带袖口的空心管，通过外科切口或导线引导的渐进式扩张技术选择性地直接插入气管。许多气管造口管是可用的。

看到小儿气管造口术有关儿科和新生儿用导管的信息。

气管造口管由各种材料制成，如下表所示。

表格气管造口管材料(在新窗口中打开表)

理想的气管造口管应该足够坚硬，以维持气道畅通，同时要有弹性，以限制组织损伤和最大限度地提高病人的舒适度。 ^［10］气管造口管是弧形或有角度的，这使进入气管的角度正确，并减少气管壁损伤的风险。

气管造口术的管颈法兰上通常有规格。信息通常包括型号和内径和外径。包装插入通常有关于管的长度，它的角度，以及它的近端和远端管尺寸的信息。

在一些机构，开放的气管造口套件是可用的。这些包包括无菌毛巾和准备的包和无菌手套，没有。15或10个带手柄的刀片，电烧刀Bovie, Adson pick, Richardson牵开器，气管扩张器，气管造口管，止血器，吸引器，和领带。

管的大小

对患者来说，理想的插管尺寸是使功能内径最大化，同时将外径限制在大约四分之三的气管内径。这减少了气道阻力和呼吸的工作，同时促进管道周围的气流。理想情况下，气管造口管的末端应距隆突2-3厘米，以避免因颈部屈曲导致气管进入主支气管。此外，在非常肥胖的患者中，插管的长度需要考虑到插入的深度，因为在少数患者中，插管可能刚刚进入气管。

在一般习惯的病人中，没有。6希利袖状气管造口管适用于大多数妇女。8希利袖状气管造口管适用于大多数男性。对肥胖患者必须采取更多的护理措施;柔性单流明变长管可能是最合适的。过短的气管管紧贴气管后壁，会引起阻塞和溃疡。过长的导管会向前弯曲，侵蚀气管前壁，从而危险地接近无名动脉。

超长气管造口管可在某些情况下使用。近端外长度的导管有利于颈部较大的患者的放置，远端外长度的导管有利于气管异常的患者的放置。一些导管设计有螺旋钢丝增强柔性设计和可调节法兰设计，以允许床边调整，以满足超长气管造口管的需求。

Bivona气管造口管很像缩短的气管内管。它有一个抓地力，把管子固定在所需的位置。一个缺点是Bivona气管造口管是单腔管。必须小心翼翼，因为这管没有一个内部套管，以清除清洁。此外，在气道困难的患者中，由于分泌物的阻塞，需要切除外插管。管的可变长度要求检查放置位置，无论是内窥镜或x线摄影，以避免主通气。

2006年，Tibballs等人报道了Bivona气管切开术管的并发症。 ^［11］他们提到的问题是，当管子弯曲并通过气管口插入气管时，它会自行变直。这些问题包括气管溃疡(1例)，气管软组织变形(1例)，针尖嵌入气管壁时气道阻塞(1例)。

插管

外套管是进入气管的导管的主体。单流明管只包含外部套管(见下图)。管的规定尺寸通常是指这种外套管的内径，以毫米表示。

有些气管造口术允许使用可拆卸的内管。这可以通过移除内气管来清除分泌物来维持气道的畅通。有各种可重复使用的，一次性的，普通的，和有孔的内胎。

铐管

袖管允许正压通气，防止误吸。如果因为这些原因不需要袖带，就不应该使用，因为它会刺激气管，刺激和堵塞分泌物，即使是在放气的时候。即使是现代的低压袖口也应该定期放气(一天四次)，以防止压力坏死。

需要注意的是，机械通气患者应定期检查袖带压。监测袖带压力的主要原因是高压传导到气管，这反过来会导致粘膜缺血，并最终导致损伤和并发症，如气管狭窄、气管坏死、溃疡、出血，在最坏的情况下，还会侵蚀邻近的血管结构。袖带压力阈值通常是25厘米水。

袖状气管造口管的适应症包括以下几点 ^{［12，13，14，15］}：

• 误吸风险

• 成虫新形成的气孔

• 正压通风

• 出血(如多处创伤患者)

• 不稳定的条件

袖状气管切开术的禁忌症包括以下几点 ^{［12，13，14，15］}：

• 12岁以下儿童

• 袖带造成气管组织损伤的风险显著

无袖气管造口管的适应症包括:

• 稳定的气孔

• 儿科和新生儿患者

• 因肿瘤或神经肌肉疾病引起声带麻痹的上气道阻塞

无袖气管切开术的禁忌症包括:

• 依靠正压通风

• 明显的误吸风险

• 新形成的气管造口

有孔的管

有些管在轴的上曲率上有单个或多个开窗(见下图)。开窗允许空气流通，除了在管子周围漏气外，还允许病人更有效地发声和咳嗽。这些导管允许病人说话是一个重要的特点。有孔和无孔内胎与这些管一起供应。

袖带开窗管特别适用于脱离气管造口术的病人，需要一段时间的袖带充气和充气。无袖开窗管用于不再依赖袖管的患者。

需要正压通气的患者禁用开窗管，因为部分空气会从开窗漏出。

标准的开窗很少在正确的位置;如果与气管壁齐平，它们反而会引起刺激和肉芽，不应使用。

法兰或颈板

连接在气管近端的颈板防止气管下降到气管内，并允许用胶带、领带或缝合线固定气管。管的尺寸和类型通常印在颈板上，以方便识别。某些管子有一个旋转颈板，在两个平面上旋转，便于敷料和伤口护理。

某些管子有一个可调节的法兰，允许可变的管子长度，可能对颈部较大的病人有用。这也使得远端气管阻塞物可以通过传统的气管造口术绕过。

飞行员气球

袖口管有一个外部气球，通过膨胀线连接到内部袖口。当外气囊充气时，远端袖带充气并对气管壁形成紧密密封。

介绍人/闭孔

这是一个斜头轴，它被放置在管的外部套管内，在管插入。它有一个光滑的圆形尖端，减少了气管插管时的创伤。

适配器,15毫米

单流明管和双流明管的内套管有一个普遍大小的15毫米轮毂，允许连接到通风设备。当病人的病情稳定下来后，这些管子就会换成与颈部齐平的管子，从而改善美容外观。

定制管设计

当标准的气管造口管不能为患者提供足够的适合度时，几乎所有制造商都提供定制的气管造口管服务。修改，如更长或更短的管轴，额外的尺寸，定制袖口，修改颈部法兰，曲率，和开窗位置是可能的。

工序设备清单

经皮气管切开术时，可使用以下设备:

• 经皮扩张式气管造口术套件，包括一根22号针和注射器;11-F短冲孔扩张器;1.32毫米导;8-F导尿管;18-F, 21-F, 24-F, 28-F, 32-F, 36-F和38-F扩张器;Shiley没有。8根双套管气管造口管;还有纤维支气管镜

• 导丝扩张钳套件，包括14号针和注射器，j型塞丁格导丝，手术刀，改良的霍华德-凯利钳生产一对导丝扩张钳，和Shiley no。8双管弯曲闭孔气管造口管

• Rapitrach套件(Fresenius, Runcorn, Cheshire, UK)，包括12号针和注射器，短导丝，手术刀，Rapitrach经皮气管造口扩张器，标准Portex 8毫米带弯曲闭孔气管造口管

• Ciaglia蓝色犀牛套件(Cook Critical Care, Bloomington, IN)，其中包括14号导管导入针和注射器，j头Seldinger导丝，引导导管，导入器扩张器，负载扩张器，单锥形蓝色犀牛扩张器，Shiley号。8双套管气管造口管带弯曲闭孔，纤维支气管镜

以上清单为经皮气管切开术，不包括切开或手术气管切开术。根据气管造口术的类型，需要不同的工作人员和麻醉服务。由于进入气管和气管造口扩张的技术不同，套件也不同。

出于安全考虑，绝大多数手术都是在支气管镜引导下进行的。

麻醉

除非病人处于昏睡状态，通常即使是昏睡状态，还是最好采用某种麻醉方法。在大多数紧急情况下，在切口处使用局部麻醉，因为利多卡因和肾上腺素的混合物有助于减少出血。

在选择性情况下，需要进行局部麻醉。可使用利多卡因或利多卡因加肾上腺素(利多卡因1%加1:15万份肾上腺素)。标准推荐剂量是3-4 mL/kg的利多卡因单独或5-7 mL/kg的利多卡因联合肾上腺素。然而，许多需要气管切开术的患者已经在重症监护室，需要多次滴注(镇静剂/镇痛剂)。对于这些患者，可以在清醒镇静的情况下进行手术。

有些病人需要更深层的镇静。除了镇定剂和止痛剂外，大多数病人还服用短效麻痹药。

在切开和经皮气管切开术中出现了几种并发症。大多数并发症都是危及生命的。因此，预防、早期诊断和治疗是这个过程中的关键因素。 ^{［16，17］}一项回顾性研究报道了三种独立影响气管造口术患者30天死亡率的共病:严重肝病、充血性心力衰竭和周围血管疾病。 ^［18］

一所三级医院的研究检查了新冠肺炎气管切开术患者的预后和生存。研究发现，吸烟和肥胖是气管造口术的危险因素，与非COVID-19患者相比，COVID-19患者发生出血并发症的风险也更高。 ^［19］

气管切开术的立即并发症

由于缺氧呼吸驱动的丧失而导致的呼吸暂停在清醒病人中是最重要的。必须提供通气支持。

术中出血可能发生在甲状腺血管的切边处，也可能发生在需要烧灼或结扎的局部血管撕裂处。在切边被允许向外侧收缩之前，应注意停止所有甲状腺出血，这使得切边难以暴露。

气胸或纵隔气肿可由胸膜或肺穹窿的直接损伤(尤其是儿童)或由清醒和痛苦的患者的高负吸气压引起。早期识别是至关重要的，气管切开术后应考虑常规的术后胸片检查。

易损伤的气管旁结构是喉返神经、大血管和食道。这种危险在儿童中最为普遍，因为如果气管没有用硬物膨胀，它的柔软性会阻碍其识别。

尽管罕见，短暂的肺水肿可以发生在气管切开术后，它提供了上气道阻塞的缓解。

气管内管着火是一种罕见的并发症，与电灼或激光打开气管有关。 ^［20.］

气管造口术的早期并发症

早期出血通常是病人从麻醉中苏醒(和相对低血压)并开始咳嗽时血压升高的结果。虽然这可能需要返回手术室，但出血可以通过局部填充物和高血压控制来控制。包装应使用含有抗生素的纱布(如碘伏)。在包装到位时，应给患者使用抗葡萄球菌抗生素。从导管中流出的血性分泌物可能代表弥漫性气管炎(最常见的)，皮肤或甲状腺的衰竭性出血，或导管不合适或过度吸入引起的溃疡。

双套管的使用减少了粘液堵塞的威胁，因为内套管可以取出进行清洁，而外套管则可以安全地保持新鲜气道的通畅。然而，仍然需要警惕，应该采取一切措施稀释和清除分泌物。

在某种程度上，所有新鲜气管造口术的患者都存在气管炎。加湿、尽量减少吸入氧(因为高氧水平会加剧干燥)和灌溉是必不可少的。此外，气管内导管的运动是极具刺激性的，应通过稳定呼吸机线路来防止，以使扭转最小化。

伤口很快就定殖了;然而，如果切口没有紧密闭合，允许引流，感染就不太可能发生。打开伤口并使用适当的抗生素就足以治疗任何早期蜂窝织炎。

需要更换新的气管造口管并不罕见。在这种情况下，记住上呼吸道仍然提供通道。如果不能更换气管造口管，为患者进行气囊通气并准备插管。最初的处理包括将一个物体(如更小的管，显示呼吸雾的透明鼻胃管)放入开放的伤口。

医生可以尝试再插管。这是由放置在纤维喉镜管和直接目视下气管再进入促进。然而，气管插管仍然是气道管理的主要手段，当创伤日益严重的气管造口手术部位被吃力地处理时，不应被忽视。气管造口管误入可怕的假通道，通常在气管前间隙，应怀疑存在通气困难或吸入导管的通道，或皮下空气或气胸发展。

皮下肺气肿是由管周围组织的紧密封闭、管周围填充物的紧密或管进入气管前组织的错误通道造成的。它可以发展为气胸，纵隔气肿，或两者兼有，应该通过放松封闭或填充物进行治疗，必要时进行开胸管手术。成人气管切开术后气胸发生率为0-4%，儿童为10-17%;因此，建议儿童术后行胸片摄影。

过长的插管会模仿单侧主管插管，导致对侧肺不张或萎陷。

气管造口术的晚期并发症

术后出血超过48小时可能预示着由低(气管沿隆突方向更远)气管造口术或不合适的长管引起的气管瘘管。在术后48小时以上出现明显出血的患者中，有一半出现气管侵蚀。气管造口术患者中有0.6-0.7%发生这种情况，根据治疗的积极程度，这种并发症的死亡率接近80%。然而，值得注意的是，气管提名瘘管是长期(数月)放置气管造瘘管后发生的典型并发症。

气管瘘管即将发生的患者在大出血前数小时或数天可能会有前哨出血(即从气管造口处短暂出现鲜红色的血)。有些医生更喜欢用仔细的气管支气管镜检查所有这类出血发作，在气管的适当区域寻找有暗示作用的区域。

如果只有在发生灾难性出血时才进行诊断，则处理包括用气管内管替换气管造口管，并将气囊充气至出血部位远端，以保护气道。如果气囊没有填塞出血，当胸外科团队动员胸骨正中切开术定位和控制出血的血管时，一个位置良好的手指可以暂时停留。

有时，气管造口管尖端的肉芽组织会剧烈出血。这可以通过柔性喉镜确诊，可以在手术室通过支气管镜切除或烧灼治疗。

气管软化症通常是由导管不合适引起的。改善适应度可使软化的软骨恢复。

环状软骨是气管中唯一的环状软骨，损伤会导致喉部狭窄。狭窄通常发生在气管切开术的部位或袖带刺激的部位。现代的大容量低压套管降低了气管造口术后狭窄的发生率。然而，仍然必须小心，不要过度膨胀这些袖口和泄气他们定期。

气管狭窄通常在拔管后数周发展为亚急性窘迫，常被误认为支气管炎。治疗是外科手术，从正式的切除和重建到无创清创或支架缓解。气管狭窄的视频如下。

气管食管瘘通常是由于气管造口管或充气过度的袖带与刚性鼻胃管之间的摩擦引起的，几乎总是需要手术修复，可能需要肌肉瓣、皮肤移植，或两者都要。气管食管瘘表现为误吸和随后的化学性肺炎，应用平片(可显示充满空气的食管)或钡餐检查进行评估，然后进行支气管镜检查。术前管理包括胃造口减压和空肠造口营养。这种并发症发生在少于1%的气管造口术患者中。

从皮肤到气管的气管上皮化会导致无法愈合的瘘管。这可以通过挖出上皮层的核心，并允许伤口颗粒化来修复。或者，也可以执行3层闭合，但这与更多的并发症相关。持续的气管-皮瘘可能表明近端阻力或残留阻塞，应通过直接喉镜进行评估。

造口处可出现肉芽，应用硝酸银烧灼。也可发生在远端，可能导致部分或完全梗阻，或导致易碎组织出血。当肉芽成熟为纤维瘢痕时，可导致狭窄。

垂直和水平的切口愈合时都会留下细小但可见的疤痕，如果患者不舒服，可以进行修补。

有时，封堵试验甚至拔管都没有明显的原因而失败。可能考虑的因素包括先前用导管堵住的肉芽肿阻塞、双侧声带麻痹、软骨骨折和焦虑。评估应包括通过气孔进行纤维喉镜和支气管镜检查，并在隆突处进行视觉检查，在声门处进行视觉检查，然后通过鼻子查看下咽和声门上炎。

2009年，Tobin提出使用气管造口术小组可以减少这种留置呼吸装置的发病率。 ^［21］

经皮气管切开术与开放手术气管切开术的比较

许多文章已经发表比较几种经皮气管切开术与开放式手术气管切开术的技术，以及彼此之间的比较。一般来说，大多数都显示出相似的并发症发生率。

在一项研究的元分析中，Dulguerov等人 ^［22］在经皮队列中发现更频繁的围手术期并发症(10% vs 3%)，但手术入路的术后并发症(10% vs 7%)更多。经皮组围术期死亡(0.44 vs 0.03%)和严重心肺事件(0.33% vs 0.06%)发生率较高。

程和费 ^［23］分析了4项研究，显示经皮气管切开术需要更短的手术时间(8分钟vs 20.9分钟)，术中轻微出血(9% vs 25%)和术后出血(7% vs 18%)较少，术后并发症(14% vs 60%)较少，包括口部感染(4% vs 29%)、气胸(1% vs 4%)和死亡(0% vs 3%)。

Freeman等 ^［24］分析5项研究，经皮方法手术时间短(绝对差异9.84 min)，围术期出血少，术后整体并发症发生率低，术后出血及口口感染发生率低。在总体手术并发症、气管切开前插管天数或死亡方面没有发现差异。

Higgins和Punthakee发表了一项meta分析，在比较总体并发症时显示无显著差异，倾向于经皮方法。然而，更严重和威胁生命的拔管/阻塞并发症更可能发生在经皮技术和假通道倾向于开放手术。然而，两种方法在死亡方面并无显著差异。

长时间的插管

随着危重症患者的护理取得进展，延长机械通气已成为可能，而且越来越有必要。

有了抗生素、全肠外营养和透析，目前的干预措施几乎可以提供无限的支持。

长时间插管的并发症包括溃疡，肉芽组织形成，声门下水肿，气管和喉部狭窄。

肺部卫生和口腔卫生都很困难。交流是令人沮丧的，消化也是非常困难的。

从气管内管改为气管造口管可减少10-50%的死腔。

减少阻力增加顺应性，促进独立呼吸。

通过6- 12厘米的气管造口管的呼吸工作明显小于通过27厘米的气管内管。使病人脱离机械通气极大地促进了呼吸功的减少。间歇性的呼吸机休息，通常是在晚上。

气管造口术提供了更安全的气道，更不容易移位，比传统的气管内插管更容易更换。

没有证据表明气管造口术比插管造成更大的肺炎风险，因为这两种干预措施都会导致潜在病原体在气道定植。Terragni等在一项对重症监护室机械通气成人患者进行气管切开的研究中发现，早期气管切开(6-8天喉插管后)与晚期气管切开(13-15天喉插管后)在呼吸机相关肺炎发生率上无统计学差异。 ^［25］

危重病人气管插管的时机是有争议的。一项包括近11000名危重患者的大型回顾性队列分析评估了气管切开术时机对死亡率的影响。作者发现在插管的前10天内接受气管切开术的患者的存活率有轻微的整体改善。 ^［26］

儿科患者

小儿气管切开术的适应症与成人相似。气道阻塞是气管切开术的主要指征，其次是通气支持和肺厕所。

研究表明小儿气管切开术的适应症和预后有变化。与20世纪70年代的情况一样，儿童气管切开术如今更常用于慢性疾病，而不是用于声门上炎等急性感染。这种适应症的改变与气管造口术持续时间的增加和拔管率的降低有关。

看到小儿气管造口术．

气管造口术可以用几天，如果护理得当，也可以用几年。大多数气管造口术都是暂时性的。研究表明，患者可以通过气管切开术套管从重症监护室出院，而不会增加发病率或死亡率。 ^［24］

术后护理至关重要。刚受损伤的气管会产生大量分泌物，所以每15分钟用盐水冲洗和抽吸一次在最初是合理的。抽吸应限制在导管长度内，以避免气管溃疡和气管炎。抽吸应在无菌条件下进行，如有可能，患者应坐直。抽吸时应使用原位内管，最好使用无孔内管。吸入导管的直径应不大于气管造口管内径的一半。吸管尺寸(Fg) = 2 ×(气管造口管尺寸- 2)

应使用尽可能低的真空压力以减少肺不张。需氧量高的患者可能需要预充氧。抽吸导管应提前进入管内10- 15cm，再进行抽吸，然后慢慢抽出。抽吸时间不应超过10秒。如果在通过吸引管时遇到任何困难，应该怀疑导管移位和/或导管堵塞。

袖带内的压力应定期用手持式压力压力计进行检查，理想情况下应保持在20至25厘米水之间。 ^［7］水不能超过25厘米。如果在袖带压力达到建议的最大压力时发生漏气，则气管造口术可能已经移位，可能需要更换。理想情况下，当病人能够处理分泌物和误吸的风险降低时，袖带应立即放气。

加湿的氧气有助于防止分泌物凝集。可使用其他溶粘剂(如乙酰半胱氨酸[沐霉菌]，愈创甘油醚)。如果不加以纠正，堵塞内套管的粘液会导致危及生命的阻塞。

将原管缝合在原位5-7天，以使气管愈合。然后拆除缝合线，更换试管。对于气管造口术是急性干预的患者，这是一个缩小管或更换金属(杰克逊)管的机会。该部位应保持清洁和干燥，以减少来自长期定植部位的感染。患者和家庭教育应尽快开始。

拔管

气管造口管应在可行的情况下尽快取出，因此应尽快缩小。这使患者可以通过上呼吸道恢复呼吸，减少对气管造口管阻力较小的依赖(心理和其他方面)。当病人能够忍受气管造口管在睡眠时被堵塞，且无氧饱和度下降时，可进行拔管。管子被取出后，皮肤边缘被胶带封住，鼓励患者在说话或咳嗽时堵住缺陷。伤口应在5-7天内愈合。

在准备拔管时，可以将气管造口管塞住。如果出现呼吸困难，患者必须能够取出塞子。患有睡眠呼吸暂停症的患者经常保持气管堵塞，除非是在睡觉的时候。

一些供方采用越来越小直径的导管，盖帽试验，或气管按钮。没有单一的共识方法。

说话和吞咽

当病人的情况足够好，能够忍受气管造口处的被动闭合时，就应该鼓励呼出是一个重要的过程。一旦袖带可以放气，应鼓励患者用手指堵住管，并开始发音。

只要没有明显的水肿，就应该有足够的空气通过喉管并通过声带。这也鼓励患者通过上呼吸道重新建立正常气流，减少对气管切开阻力较小的心理依赖。pass - muir阀是特殊的单向阀帽，允许自动闭塞与呼气的讲话。负压(灵感)打开阀门。开窗很少在正确的位置。只要把袖口放气，或者最好缩小到无袖口的气管造口管，就足以让病人听到声音了。

吞咽是另一种机制，当患者的情况足够好，可以开始口服喂养时，就应该进行测试。当插管就位时吞咽更困难，因为喉部抬高降低;然而，口服当然是可能的。在开始进食前彻底评估患者误吸的风险。

专门负责语音和吞咽功能的团队通常会对这一过程进行评估。如果患者情况良好，他们可以建议开始口服喂养，以及针对特定情况的适当饮食，以防止误吸和进一步的并发症。