气管造口术

气管切开术是一种在颈气管中建立外科气道的手术过程。[1,2]它最常用于难以脱下呼吸机的患者，其次是那些遭受创伤或灾难性神经损伤的患者。[3]感染性和肿瘤性过程在需要手术气道的疾病中较不常见。

气管切开术是一种实用的外科手术;因此，应该根据它所解决的问题来讨论:进入气管支气管树。气管是上呼吸道和肺部之间的管道，输送温湿空气并排出二氧化碳和痰。管道上任何一点的故障或堵塞都可以通过提供机械呼吸机和吸入设备的通道来最容易地纠正。在上气道阻塞的情况下，气管造口术为空气交换提供了一个低阻力的途径。

传统意义上的气管造口术和气管切开术之间的区别现在已经模糊了，因为这个洞是永久性的。如果放置了套管，未缝合的开口会在一周内愈合成未闭合的造口。如果进行脱管术(即取出气管造口套管)，通常会在相似的时间内闭合。可以用一些可吸收的缝合线将气管开口的切口缝合到皮肤上，以方便插管，必要时可以进行再插管。另外，一个永久性的造口可以用环形缝合。按照惯例，气管切开术一词被用于所有这些手术，并被认为是气管切开术的同义词。

气管接近圆柱形，但不完全是圆柱形，但后部是扁平的。横切面呈d形，前方和外侧有不完整的软骨环，后方有直的膜壁。气管长约11厘米，为软骨膜。该结构起始于颈部喉的下半部分(环状软骨)，与第六颈椎相对，至胸腔T4-5椎体之间的椎间盘，在隆突处分为左右主干支气管。有关相关解剖的更多信息，请参见气管解剖。

抗生素时代的到来和麻醉技术的进步使气管切开术成为一种常用的选择性手术。然而，需要注意的是，有些情况下气管切开术是非常紧急或紧急的。这通常涉及由于即将发生的气道阻塞而立即需要手术气道的患者。

一般适应症包括:

• 先天性异常(如喉发育不全、血管网)

• 不能用海姆利克急救法和基本的心脏生命支持术移除的上呼吸道异物

• 声门上或声门病变(如感染、肿瘤、双侧声带麻痹)

• 颈部创伤导致甲状腺或环状软骨、舌骨或大血管的严重损伤

• 皮下气肿

• 可能导致上呼吸道阻塞的面部骨折(如面部中部和下颌骨粉碎性骨折)

• 创伤、烧伤、感染或过敏反应引起的上呼吸道水肿

• 预防(如为广泛的头颈部手术和恢复期做准备)

• 严重的睡眠呼吸暂停不能通过持续气道正压装置或其他微创手术进行修复

气管切开术也可以在呼吸衰竭的情况下提供长期的机械通气途径，或在以下情况下提供肺厕所:

• 由于慢性疼痛或虚弱而引起的不适当的咳嗽

• 误吸和无法处理分泌物

套管可以将气管与食道及其反流内容物隔离。因此，这种干预可以防止误吸，并提供清除任何误吸物质。然而，一些研究人员认为，误吸的风险实际上并没有减少，因为分泌物可能会在套管周围泄漏并到达下呼吸道。

美国胸科医师学会重症监护委员会建议对需要机械通气超过7天的患者进行气管切开术。[4]然而，最终的决定是基于个人的合并症和患者的目前状况。

同样重要的是要概述气管切开术不能或不会为病人做什么。具体来说，气管造口术并不能防止吸入气道或其他分泌物。

气管切开术通常在病程早期被认为的其他诊断包括肉毒杆菌中毒、肌萎缩侧索硬化症和颈椎损伤等。

气管切开术无绝对禁忌症。离散手术进入气道的一个强烈的相对禁忌症是预测阻塞是喉癌。最终的手术(通常是喉切除术)是有计划的，并且避免先前的肿瘤操作，因为它可能导致瘘口复发的发生率增加。临时气管切开术可在第一气管环下进行，以备稍后进行喉切除术。

临终问题也可能影响到是否要进行气管切开术的决定，因为这可能意味着病人对家庭成员的护理进一步机械化。事实上，气管切开术的表现并不影响延长或撤销护理的决定。卫生得到改善，生活质量(如有必要，说话和饮食)得到改善，并在某些情况下为长期护理安排提供便利;然而，对机械通气的依赖可能不会改变。

程序规划

气管造口术可以通过开放或经皮技术进行。开放气管切开术是文献中描述的最古老的手术之一，并且仍然是一些创伤中心的首选手术。然而，自20世纪80年代引入经皮气管造口术以来，其使用一直在增加。

研究支持经皮气管切开术。然而，最终的技术取决于外科医生的经验和舒适度，以及手术场所的指导方针。

患者选择-经皮气管切开术与开放气管切开术

1969年，Toy和Weinstein描述了一种在床边经皮进行气管切开术的技术，本质上使用的是改进了渐进式扩张的Seldinger技术。[5]

它的主要优点是可以在床边进行;因此，省去了运输和手术室使用的费用和物流。这些优势被削弱了，因为需要床边麻醉和支气管镜可视化增加了费用和所需的人员。此外，为紧急气管切开切开的可能性做好准备是很重要的。

它的缺点是减少了曝光，从而减少了可视化和控制。一项对149名危重患者的研究发现，经皮扩张性气管切开术与外科气管切开术相比，发生严重(>50%)口上狭窄的晚期并发症的风险更高。[6]

以下患者通常被认为是不利的候选人:

• 肥胖患者

• 颈部中线解剖异常或难以触及的患者

• 需要紧急气道的病人

• 凝血功能障碍患者

• 儿科患者

• 甲状腺肿大患者

科斯特报道了在重症监护病房连续插管的500名成年人中使用这种方法。[7]当该手术联合支气管镜检查时，并发症发生率可接受的低(9.2%)。无严重并发症(如气胸、纵隔气肿、死亡)发生。最常见的并发症是14例患者的氧饱和度下降(定义为下降，即使是短暂的，低于90%)和12例患者出血(需要干预以控制出血)。

并发症的预防

潜在的并发症是由于直接伤害。床边超声常用于气管造口术的规划阶段，尤其是经皮气管造口术。这是为了识别可能在预期切口下的血管，并帮助避免受伤。

环甲肌、声带肌和声带在气管造口术中很容易受伤(见下图)。

无名动脉，或称头臂干，从左向右穿过气管，位于胸骨下方。气管在后方为膜质，在前部和外侧由半圆形软骨环组成。环之间的间隙是膜状的。

在气管食管沟内的喉返神经和甲状腺下静脉是气管旁结构，如果剥离偏离中线，极易受到损伤(见下图)。喉返神经也容易受到气管造口管袖口的伤害，特别是如果袖口过度膨胀。

大血管(即颈动脉，颈内静脉)可能会被破坏，如果剥离到很远的地方，这对儿童或肥胖患者来说是一个真正的风险。甲状腺位于气管的前部，两侧各有一个叶和峡部，峡部大约在第二和第三气管环的水平处穿过气管。这个组织是血管性很强的，必须小心地止血。

耐心的说明

气管切开术仍然是社会上的耻辱，可以恐吓病人和家属。家人的理解和安慰是最重要的。教育必须及早开始，出院的准备工作必须做好。

在离开医院之前，所有家庭成员都应该对更换外套管感到放心。设备包括生理盐水、吸引导管和用于卫生的吸引机;更换内套管;还有一个带封闭器的备用管子。偶尔，患者需要通过气管环进行湿化。最常被忽视或误解的项目是闭孔，它在外套管的自动插入中很重要。

知情同意的要素

与任何外科手术一样，外科医生和患者(和/或家属)之间应该就气管切开术的风险、益处和替代方案进行坦率和诚实的讨论。

气管造口管是一根空心管，带或不带袖口，通过手术切口或导线引导的渐进扩张技术选择性地直接插入气管。有许多气管造口管可用。

请参阅儿科气管切开术，了解有关儿科和新生儿患者使用导管的信息。

气管造口管由各种材料制成，如下表所示。

表格气管造口管材料(在新窗口中打开表格)

理想的气管造口管应该足够坚硬，以维持气道，但又要灵活，以限制组织损伤，最大限度地提高患者的舒适度。[9]气管造口管呈弧形或有角度，这样可以使气管进入的角度正确，减少气管壁损伤的风险。

气管造口管通常在颈缘上嵌有规格说明。信息通常包括型号和内径和外径。包装插入件通常具有有关管的长度，其角度以及其近端和远端管尺寸的信息。

在一些机构，可以使用开放式气管切开术工具包。这些包包括无菌毛巾和无菌手套。15或10把带柄刀片，电烧刀，艾德森吊具，理查德森牵开器，气管扩张器，气管造口管，止血器，吸引装置，和领带。

管的大小

对病人来说，理想的气管尺寸是使内径最大化，同时将外径限制在气管内径的四分之三左右。这减少了气道阻力和呼吸的工作，同时促进了管道周围的气流。理想情况下，气管造口管的末端应离隆突2-3厘米，以避免管进入主支气管并伴有颈部弯曲。此外，在非常肥胖的患者中，导管的长度需要考虑到插入的深度，因为在少数患者中，导管可能刚刚进入气管。

在体质一般的患者中，无。6 .雪莉手铐气管造口管适用于大多数女性，但不适用。8 .雪利袖口气管造口管适用于大多数男性。肥胖患者必须更加小心;灵活的单流明变长管可能是最合适的。太短的气管紧贴气管后壁，引起阻塞和溃疡。一个太长的气管向前弯曲，侵蚀气管前壁，这可能是危险的靠近无名动脉。

在某些情况下可以使用超长气管造口管。超近端长度的导管便于在颈部较大的患者中放置，超远端长度的导管便于在气管异常的患者中放置。一些管设计有螺旋钢丝加强灵活的设计，并有一个可调节的法兰设计，允许床边调整，以满足超长气管造口管的需要。

Bivona气管造瘘管很像预先缩短的气管内管。它有一个握把，确保在所需的位置管。Bivona气管造口管的一个缺点是单腔管。必须非常小心，因为这个管子没有内套管可以取出来清洗。此外，由于分泌物阻塞导管，需要在气道困难的患者中取出外套管。管的长度变化需要检查放置位置，无论是内窥镜检查还是放射检查，以避免主系统通气。

2006年，Tibballs等人报道了Bivona气管切开管的并发症。[10]他们提到的问题是，一旦管子弯曲并通过气管造口插入气管，它就会自我拉直。这些问题包括气管溃疡(1例)、气管软组织变形(1例)、气管尖端嵌入气管壁时气道阻塞(1例)。

插管

外套管是进入气管的管道主体。单腔管只包含外套管(见下图)。所述的管的大小通常是指这个外套管的内径，以毫米表示。

一些气管造口管允许使用可拆卸的内管。这样可以通过移除内管来清除分泌物来维持气道的通畅。有各种可重复使用的、一次性的、普通的和开窗的内胎。

铐管

套管允许正压通气，防止误吸。如果因为这些原因不需要使用袖带，就不应该使用它，因为它会刺激气管，即使在放气的时候也会刺激和留住分泌物。即使是现代的低压袖口也应该定期放气(每天四次)，以防止压力性坏死。

需要注意的是，机械通气患者应定期检查袖带压力。监测袖带压力的主要原因是高压传递到气管，这反过来又会导致粘膜缺血和最终的损伤和并发症，如气管狭窄、气管坏死、溃疡、出血，在最坏的情况下，对邻近血管结构的侵蚀。袖带压力阈值通常为25厘米水。

带口气管造口管的适应症包括:[11,12,13,14]:

• 误吸风险

• 成虫新形成的气孔

• 正压通风

• 出血(如多发创伤患者)

• 不稳定的条件

铐式气管切开术的禁忌症包括如下[11,12,13,14]:

• 12岁以下儿童

• 袖带造成气管组织损伤的显著风险

无套管气管造口术的适应症包括:

• 稳定的气孔

• 儿科和新生儿患者

• 由肿瘤或神经肌肉疾病引起的声带麻痹引起的上呼吸道阻塞

无手铐气管切开术的禁忌症包括:

• 依赖正压通气

• 严重误吸风险

• 新形成的气管切开术

有孔的管

一些管道在轴的上曲率上有单个或多个开孔(见下图)。开窗允许空气流通，除了管道周围的空气泄漏外，还允许病人更有效地发声和咳嗽。这些管子允许病人说话是一个重要的特征。这些管有开窗和无开窗内管。

带口开窗管特别适用于需要进行一段时间的带口充气和充气的患者。无套管开窗管用于不再依赖套管的患者。

开窗管禁止用于需要正压通气的患者，因为一些空气会从开窗漏出。

标准开窗很少在正确的位置;如果与气管壁冲洗，则会引起刺激和肉芽肿，不应使用。

法兰或颈板

颈板附着在导管的近端，防止导管下降到气管内，并允许用胶带、领带或缝合线固定导管。管的尺寸和类型通常印在颈板上，便于识别。某些管子有一个可旋转的颈板，可以在两个平面上旋转，方便敷料和伤口护理。

某些管有一个可调节的法兰，允许可变管的长度，可能对较大的颈部患者有用。这也允许远端气管阻塞通过常规气管切开术绕过。

飞行员气球

袖口管有一个外部气球，通过膨胀线连接到内部袖口。当外部气囊膨胀时，远端气囊膨胀并对气管壁提供一个紧密的密封。

介绍人/闭孔

这是一个倾斜的轴，在管插入时，它被放置在管的外套管内。它有一个光滑的圆形尖端，减少了插管时对气管的创伤。

适配器,15毫米

单腔管和双腔管的内套管有一个通用尺寸的15毫米轮毂，可以连接到通风设备上。当病人的病情稳定后，这些导管将被替换成与颈部齐平的导管，以改善外观。

定制管设计

当一个标准的气管造口管不能为病人提供足够的适合时，几乎所有的制造商都提供定制的管服务。修改，如更长或更短的管轴，额外的尺寸，定制袖口，修改颈法兰，曲率和开窗位置是可能的。

程序设备清单

经皮气管切开术时，可使用以下设备:

• 经皮扩张性气管切开术工具包，包括一根22号针头和注射器;11-F短冲孔扩张器;1.32毫米导;8-F导尿管;18-F、21-F、24-F、28-F、32-F、36-F和38-F膨胀器;Shiley没有。8根双管气管造口管;纤维支气管镜

• 导丝扩张钳套件，包括一个14号针和注射器，j头Seldinger导丝，手术刀，霍华德-凯利钳修改为产生一对导丝扩张钳，和希利没有。8根带弯曲闭孔的双套管气管造口管

• Rapitrach试剂盒(Fresenius, Runcorn, Cheshire, UK)，包括一根12号针头和注射器、短导丝、手术刀、Rapitrach经皮气管造口扩张器和标准Portex 8毫米弯曲闭孔气管造口管

• Ciaglia Blue Rhino套件(Cook Critical Care, Bloomington, IN)，包括一个14号导管引入针和注射器，j头Seldinger导丝，引导导管，引入扩张器，装入扩张器，单锥形Blue Rhino扩张器，Shiley号。双管气管造口管弯曲闭孔，纤维支气管镜

上述名单是经皮气管造口术，而不是开放或手术气管造口术。根据气管切开术的类型，需要不同的人员配置和麻醉服务。由于进入气管和气管造瘘口扩张的技术不同，所以工具包是不同的。

出于安全考虑，绝大多数手术是在支气管镜指导下进行的。

麻醉

除非病人处于昏迷状态，通常即使处于昏迷状态，也最好采用某种麻醉。由于利多卡因和肾上腺素的混合物有助于减少出血，在大多数紧急情况下，切口部位甚至使用局部麻醉。

在选择性情况下，适用局部麻醉。可使用利多卡因或利多卡因加肾上腺素(1%利多卡因加1:15万份肾上腺素)。标准推荐剂量为单独使用利多卡因3-4毫升/公斤或利多卡因与肾上腺素联合使用5-7毫升/公斤。然而，许多需要气管切开术的患者已经在重症监护环境中多次滴注(镇静剂/镇痛药)。对于这些病人，手术可以在清醒镇静的情况下进行。

有些病人需要更深度的镇静。除镇静剂和镇痛药外，大多数患者还服用短效麻痹药。

一些并发症已被描述在开放和经皮气管切开术。大多数并发症是危及生命的。因此，预防、早期诊断和治疗是这一过程中的关键因素。[15,16]一项回顾性研究报道了三种独立影响气管切开术患者30天死亡率的合并症:严重肝脏疾病、充血性心力衰竭和周围血管疾病[17]。

气管切开术的直接并发症

缺氧呼吸驱动丧失引起的呼吸暂停在清醒患者中尤为重要。必须提供呼吸支持。

术中出血可能发生在甲状腺血管的切边，也可能发生在需要烧灼或结扎的部位的撕裂血管。在切口向外侧缩回之前，应该注意阻止所有甲状腺出血，这使得它们难以暴露。

气胸或纵隔气可由胸膜或肺顶的直接损伤(特别是儿童)或清醒和痛苦的患者的高负吸气压引起。早期识别至关重要，气管切开术后应考虑常规胸片检查。

易受损伤的气管旁结构是喉返神经、大血管和食道。这种危险在儿童中最为普遍，因为如果气管没有用刚性物体膨胀，气管的柔软性会阻碍其识别。

虽然罕见，但气管造瘘术后可出现短暂性肺水肿，缓解上气道阻塞。

气管内管着火是一种罕见的并发症，与电灼或激光打开气管有关。[18]

气管切开术的早期并发症

早期出血通常是由于患者从麻醉(和相对低血压)中苏醒并开始咳嗽时血压升高所致。虽然这可能需要返回手术室，但出血可以通过局部填塞和高血压控制来控制。包装应包括抗生素浸渍纱布(如碘伏)。在包装到位时，应给予患者抗葡萄球菌抗生素。从管中流出的血性分泌物可能代表弥漫性气管炎(最常见)，皮肤或甲状腺出血，或因不合适的管或过度吸引引起的溃疡。

双套管的使用减少了粘液堵塞的威胁，因为内套管可以被取出进行清洁，而外套管可以安全地保持新鲜呼吸道的通畅。然而，仍然需要保持警惕，并应采取一切措施来减薄和清除分泌物。

在某种程度上，所有气管切开术患者都存在气管炎。加湿，最大限度地减少吸入氧气的比例(因为高氧水平加剧干燥)和灌溉是必不可少的。此外，气管内的管道运动是非常刺激的，应该通过稳定呼吸机回路来防止，以使扭转最小化。

伤口很快就会被定植;然而，如果切口没有紧密闭合并允许引流，感染是不可能的。打开伤口并使用适当的抗生素应该足以治疗任何早期蜂窝织炎。

需要更换新的气管造口管并不罕见。在这种情况下，记住上呼吸道仍然提供通道。如不能更换气管造口管，应给患者进行气囊通气并准备插管。最初的处理包括将一个物体(例如，更小的管，清晰的鼻胃管，可以显示呼吸的雾气)插入开放的伤口。

医生可能会尝试重新插管。将气管插管置于纤维喉镜上，在直视下气管再入。然而，气管插管仍然是气道管理的支柱，不应忽视，而越来越多的创伤气管造口术部位是劳动。气管造口管误置于可怕的假通道，通常在气管前间隙，应怀疑存在通气困难或吸入导管通过或如果皮下空气或气胸发生。

皮下肺气肿是由于气管周围的组织紧密闭合，气管周围的填充物紧密，或者气管错误地进入气管前组织。它可以发展为气胸、纵隔气肿，或两者兼而有之，治疗时应放松封闭或填充物，必要时可行管式开胸术。成人气管切开术后气胸的发生率为0-4%，儿童为10-17%;因此，建议儿童术后进行胸片检查。

过长的气管可以模拟单侧主气管插管，导致对侧肺不张或塌陷。

气管切开术的晚期并发症

手术后超过48小时的出血可能预示着气管无名氏瘘管，这是由气管切开(沿着气管向隆突更远)或不合适的长管引起的。手术后超过48小时出现明显出血的患者中，有一半有气管无名氏腐蚀。气管切开术患者中有0.6-0.7%出现这种情况，根据治疗的积极程度，这种并发症的死亡率接近80%。然而，需要注意的是，气管无名氏瘘管是长期(数月)气管造口置管后的典型并发症。

即将发生气管内瘘的患者可能在灾难性出血前数小时或数天出现前哨出血(即气管造口部位短暂出现鲜红色血液)。一些医生倾向于通过仔细的气管支气管镜检查来检查所有此类出血发作，在气管的适当区域寻找提示区域。

如果只有在发生灾难性出血时才做出诊断，处理方法包括用气管内插管替换气管造口管，并将球囊向远端充气至出血部位以保护气道。如果气囊没有填塞出血，当胸外科医生动员胸骨正中切开术以定位和控制出血血管时，一个放置良好的手指可以进行颞部活动。

偶尔，气管造口管尖端的肉芽组织会剧烈出血。这可以通过柔性喉镜识别，并可以在手术室通过支气管镜切除或烧灼治疗。

气管软化症通常是由气管不合适引起的。改善的配合可以使软化的软骨恢复。

环状软骨是气管内唯一的环状环，损伤环状软骨可导致喉狭窄。狭窄通常发生在气管切开术部位或受袖带刺激的部位。现代大容量低压袖带降低了气管切开术后狭窄的发生率。然而，仍然必须注意不要使这些袖口过度充气，并定期放气。

气管狭窄通常在脱管后数周出现，表现为亚急性窘迫，常被误认为支气管炎。治疗是外科手术，从正式的切除和重建到侵入性较小的清创或支架置入术来缓解。下面是气管狭窄的视频。

气管食管瘘通常是由气管造瘘管或过度膨胀的袖带与刚性鼻胃管之间的摩擦引起的，几乎总是需要手术修复，可能是肌肉瓣，皮肤移植，或两者兼而有之。气管食管瘘表现为误吸和随后的化学性肺炎，应通过平片(可能显示充满空气的食管)或吞钡进行评估，然后进行支气管镜检查。术前处理包括胃造口减压和空肠造口营养。这种并发症发生在气管切开术患者中不到1%。

从皮肤到气管的上皮化可导致无法愈合的瘘管。这可以通过去除上皮并允许伤口形成颗粒来修复。另外，可以进行三层闭合，但这与更多的并发症有关。持续的气管皮瘘可能表明近端阻力或残留的阻塞，应通过直接喉镜检查进行评估。

肉芽可发生在造口处，应用硝酸银烧灼。它也可能发生在远端，在那里它可能导致部分或完全阻塞或导致脆弱的组织出血。当肉芽发育成纤维性瘢痕时，可导致狭窄。

垂直和水平的切口愈合后都会留下小而明显的疤痕，如果它们给病人带来困扰，可以进行修复。

有时，封堵试验甚至是去空管没有明显的原因就失败了。考虑的可能性包括:先前被导管挡住去路的阻塞性肉芽肿、双侧声带麻痹、软骨骨折和焦虑。评估应包括纤维喉镜和支气管镜，通过气孔进行视觉检查，向下检查隆突，向上检查声门，然后通过鼻子检查下咽和声门上。

2009年，Tobin提出使用气管切开术团队可以降低这种留置呼吸装置的发病率。[19]

经皮气管造口术与开放气管造口术

许多文章已经发表，比较几种经皮气管造口术与开放手术气管造口术的技术，以及彼此之间的差异。一般来说，大多数都有相似的并发症发生率。

在一项研究荟萃分析中，Dulguerov等[20]发现经皮穿刺组围手术期并发症发生率更高(10%比3%)，但手术入路术后并发症发生率更高(10%比7%)。同样值得注意的是，经皮组围手术期死亡(0.44 vs 0.03%)和严重心肺事件(0.33% vs 0.06%)的发生率更高。

Cheng和Fee[21]分析了4项研究，结果显示经皮气管造口术所需的手术时间更短(8分钟对20.9分钟)，术中少量出血(9%对25%)和术后出血(7%对18%)更少，总体术后并发症(14%对60%)更少，包括口感染(4%对29%)、气胸(1%对4%)和死亡(0%对3%)。

Freeman等[22]分析5项研究发现，经皮穿刺法手术时间更短(绝对差值为9.84分钟)，围手术期出血更少，术后总并发症发生率更低，术后出血和造口感染发生率更低。在总手术并发症、气管切开术前插管天数或死亡方面没有发现差异。

Higgins和Punthakee发表了一项荟萃分析，在比较总体并发症时，没有显着差异，倾向于经皮穿刺法。然而，更严重和危及生命的并发症，如脱管/阻塞，更可能发生经皮技术和假通道倾向于开放手术。然而，两种方法在死亡率方面没有显着差异。

长时间的插管

随着危重病人护理技术的进步，延长机械通气已经成为可能，而且越来越有必要。

使用抗生素、全肠外营养和透析，目前的干预措施几乎可以提供无限期的支持。

延长插管的并发症包括溃疡、肉芽组织形成、声门下水肿、气管和喉狭窄。

肺部卫生和口腔卫生是困难的。沟通是令人沮丧的，吞咽是非常困难的。

从气管内管到气管造口管的改变减少了10-50%的死亡空间。

减少阻力增加顺应性，促进独立呼吸。

6- 12厘米的气管造口管比27厘米的气管插管的呼吸功要小得多。这种减少的呼吸功极大地促进了病人脱离机械通气。偶尔在呼吸机上休息也是可以的，通常是在晚上。

气管造口术提供了一个更安全的气道，不太可能移位，并且比传统的气管内管更容易更换。

气管切开术并没有被证明比插管造成更大的肺炎风险，因为这两种干预都会导致潜在病原体在气道内定植。在一项对重症监护病房机械通气成人患者气管切开术的研究中，Terragni等发现早期气管切开术(喉插管6-8天)与晚期气管切开术(喉插管13-15天)的呼吸机相关性肺炎发生率无统计学差异。[23]

危重病人气管切开术的时机是有争议的。一项包括近11,000名危重患者的大型回顾性队列分析评估了气管切开术时机对死亡率的影响。作者发现，在气管插管的前10天内进行气管切开术的患者的总体生存率略有提高。[24]

儿科患者

小儿气管切开术的适应症与成人相似。气道阻塞是气管切开术的主要指征，其次是通气支持和肺厕所。

研究表明，儿童气管切开术的适应症和结果发生了变化。与20世纪70年代的情况一样，如今儿科气管切开术更常用于慢性疾病，而不是急性感染，如声门上炎。这种适应证的变化与气管切开术持续时间的增加和脱管率的降低有关。

参见小儿气管切开术。

气管切开术可以使用几天，如果护理得当，可以使用几年。大多数气管切开术都是暂时性的。研究表明，患者可以通过气管切开术套管出院，而不会增加发病率或死亡率。[22]

术后护理至关重要。最近受到损伤的气管会产生大量分泌物，因此每15分钟用生理盐水冲洗和抽吸一次并非不合理。吸痰应限制在管的长度，以避免气管溃疡和气管炎。抽吸应在无菌条件下进行，患者应尽可能坐直。抽吸时应使用原位内管，最好使用无开孔内管。吸入导管的直径应不大于气管造口管内径的一半。取径公式如下:吸引管尺寸(Fg) = 2x(气管造口管尺寸- 2)

应使用尽可能低的真空压力来减少肺不张。需氧量高的患者可能需要预充氧。抽吸前应将吸管向前推进10- 15cm，缓慢抽出。抽吸时间不应超过10秒。如果遇到任何通过吸引管的困难，应怀疑管移位和/或管堵塞。

应该用手持式压力计定期检查袖带内的压力，理想情况下保持在20至25厘米的水之间。[6]水不能超过25厘米。如果在袖带压力达到建议最大值时发生漏气，气管切开术可能已经移位，可能需要更换。理想情况下，一旦病人能够处理分泌物和减少误吸的风险，袖带就应该放气。

湿氧有助于防止分泌物的浓缩。其他的黏液溶解剂(如:乙酰半胱氨酸，愈创甘油醚)也可以使用。如果不加以纠正，堵塞内插管的粘液会导致危及生命的阻塞。

原来的管子被缝合在原地5-7天，让管道愈合。然后拆下缝合线，更换导管。对于气管切开术是急性干预的患者，这是缩小管道或更换金属(杰克逊)管的机会。该部位应保持清洁和干燥，以尽量减少从长期定植的部位感染。患者和家属教育应尽快开始。

拔管

气管造口管应在可行的情况下尽快拔除，因此应尽快缩小。这允许患者通过上呼吸道恢复呼吸，减少对气管造口管阻力较小的依赖(心理上的和其他方面的)。当患者在睡眠状态下能够忍受气管造口管的堵塞而没有氧饱和度时，可以进行脱管。取出导管后，将皮肤边缘用胶带封住，鼓励患者在说话或咳嗽时封闭缺损。伤口应在5-7天内愈合。

在准备脱管时，气管造口管可能被堵塞。如果出现呼吸困难，病人必须能够取出塞子。睡眠呼吸暂停的患者除了睡觉的时候，他们的气管经常是堵塞的。

有些医生会逐步采用直径更小的导管、盖管试验或气管扣。没有单一的共识方法。

说话和吞咽

发声是一个重要的过程，一旦患者有足够的条件来忍受气管切开术部位的被动闭合过程，就应该鼓励发声。一旦袖带放气，应鼓励患者用手指堵住管，并开始发声。

只要没有明显的水肿，就应该有足够的空气通过气管和声带。这也鼓励患者通过上呼吸道重建正常气流，减少对气管切开术阻力较小的心理依赖。pasi - muir阀是一种特殊的单向阀帽，允许语音呼气时自动闭塞。负压(吸气)打开阀门。开窗很少在正确的位置。简单地把袖带放瘪，或者最好是缩小到无袖带的气管造口管，就足以让人听到声音了。

吞咽是另一种机制，应该在病人有足够的条件开始口服喂养时进行测试。由于喉部抬高降低，插管时吞咽更加困难;然而，口服也是可行的。在开始喂养前彻底评估病人误吸的风险。

通常会有专门研究语言和吞咽功能的小组来评估这一过程。如果患者状况良好，他们可以建议开始口服喂养，以及针对特定情况的适当饮食，以防止误吸和进一步的并发症。

替代或辅助环甲环切开术或气管切开术

内腔

插管可代替或先于气管切开术，相对容易，操作更迅速，且耐受性较短(一般为1-3周)。术中气管插管的控制有助于气管造口术。不插管的唯一理由是无力这样做。插管的禁忌症包括颈椎不稳、中面部骨折、喉破裂和喉气管管腔阻塞。

气管插管的补充包括鼻道导气管喇叭，它提供了由鼻咽软组织冗余、塌陷或扩大引起的气道阻塞的戏剧性缓解。口腔导气管可防止舌头紧贴口咽部的后壁而塌陷。警觉的病人不能忍受口腔气道，昏厥到足以忍受口腔气道而不堵塞的病人可能应该插管。插管可以通过口腔或鼻腔进行，这取决于局部创伤和计划手术干预的后勤。

经皮气管喷射通气

在经皮气管喷射通气(percutaneous tranacacheal jet ventilation, PTJV)中[25]，导管通过皮肤进入气管。

该手术在局部麻醉下进行，一旦PTJV到位，患者可以用喷射通气操作充氧。

该方法最常用于全麻诱导前处理困难气道(声门上梗阻和声门梗阻)。

手术后，导管可以留在原位，以防患者未来需要呼吸支持。

手术并发症包括气压损伤、导管扭结、软组织肺气肿和气胸。

Gulleth和Spiro报告了他们连续43例PTJV手术的经验。[26]仅发生一例气胸(气管切开和左胸管)和一例轻微的皮下肺气肿。

肺厕所

对于那些只需要改进肺部厕所的病人，气管开窗是一个椭圆形的开口，可以让吸引导管通过。这种导管在不使用时被盖住，允许说话。

紧急环甲软骨切开术

急诊环甲环甲切开术的优点是环甲环甲膜是浅表的，很容易接触到，只需要很少的解剖。缺点是环甲膜小，相邻结构(如弹性圆锥、环甲肌、环甲中央动脉)受到损害;此外，插管可能不合适。手术刀对环状软骨的损伤或压迫性坏死导致软骨炎和可能的狭窄。急诊环甲环切开术的总并发症发生率为32%，是正常情况下手术的5倍。

选择性环甲软骨切开术

环甲状细胞切开术在心胸外科中重新流行起来。研究恢复了其形象，并对其固有风险提出了质疑(6.1%，与气管切开术的风险相当)。其从业人员声称的优势是增加了气道口(未消毒)和据说更无菌的胸骨伤口之间的距离。

使用Seldinger技术(见下面的视频)，导管可以穿过环甲膜，它的微小直径可以用加压氧气流来补偿，这必须小心地和手动给药。这在排除插管的气管内手术(如微清创)中很有用。气压损伤的风险和人工密集的输氧方法决定了这是一种短期干预。

紧急气管造口术

紧急气管切开术应仅在患者处于危急状态时才考虑，此时应进行环甲环切开术。任何有良心的医生都不应该执行任何被称为斜杠的手术(即使是口头上的)。

紧急气管造口术

急性呼吸窘迫患者可能需要紧急手术干预。紧急气管切开术可在病人局部麻醉的受控环境下(如手术室)进行。清醒的病人对手术环境的贡献既有消极的，也有积极的。病人的焦虑和不安的动作给外科医生和麻醉师带来了挑战;然而，需要病人保持警惕来维持气道。对这些患者应极其谨慎地进行镇静和麻痹;焦虑不安的病人气道通畅比完全阻塞的放松病人好。呼吸功增加的患者发生气胸的风险增加，因为丘向颈部扩张并伴有高负吸气压。

选择性气管造口术

大多数择期气管切开术是在已经插管或正在进行气管切开术以延长插管的患者中进行的。此外，接受广泛头颈部手术的患者可能在手术过程中接受气管切开术，以促进恢复期气道控制。一小部分患有慢性肺部疾病(如睡眠呼吸暂停)的患者选择气管切开术。

病人的颈部伸展并稳定。触诊环状软骨在甲状腺切迹下约2-3厘米处。

在环状软骨上缘上方做一个1厘米的水平切口(这样可以避开下缘下方的血管，就像肋间神经血管束一样)，暴露环状甲膜，然后在中线刺穿。

刀锋必须指向下方以免伤到真正的声带。注意不要将穿刺穿过喉后壁进入食道(见下图)。

将钝器(如刀柄)插入切口并垂直旋转以扩大切口以容纳小套管。

随后转到气管切开术的讨论如下。

气管切开术最好在有足够设备和辅助的手术室进行。使昏迷或麻醉的病人仰卧，颈部伸直，肩膀抬高成小卷。清醒的病人不能忍受这种情况;因此，手术是在病人坐着或半卧位进行的。

然而，请注意，开放式气管切开术也可以在重症监护病房的床边进行，不一定需要手术室。

应避免颈部过度伸展，因为这会使呼吸道进一步狭窄;此外，过伸可导致气管切开术的位置过低(向隆突方向)和太靠近无名动脉(特别是在非常灵活的儿童气管中)。

触诊标志(如甲状腺切迹、胸骨切迹、环状软骨)，用笔标记。从环状软骨向下延伸一个3厘米的垂直切口，浸润利多卡因(1%)，1:15万份肾上腺素。这对清醒的病人是足够的麻醉，并促进所有病人的止血。

做垂直切口。许多人提倡水平皮肤切口，这是沿着松弛的皮肤张力线，给更好的美容。水平切口可能困住更多分泌物。从皮肤边缘开始，自始至终细致的止血是很重要的。

皮下脂肪可以用电灼去除，以帮助暴露和防止后来的脂肪坏死。解剖通过阔阔肌进行，直到确定带肌之间的中线。

触诊野的下边界以评估无名动脉的接近程度。烧灼或结扎异常的颈前静脉和小血管。中线剥离对于止血和避免气管旁结构是必不可少的。

将带肌分离并向外侧缩回，露出气管前筋膜和甲状腺峡部。侧缩也起到稳定气管中线的作用。

虽然甲状腺峡部(通常位于前2-3个气管环的前方)可以缩回到手术野外，但在某些情况下必须将其分开。缩回的峡部如果在术后与气管造口管摩擦，可能会受到刺激，导致出血。切开手术采用急刀或电灼和缝合结扎。用止血钳将峡部从气管上抬高，并将峡部分开(见下图)。

注意力转向干燥田地。清理气管前表面残留的筋膜，提醒麻醉师即将进入气道。

当转移回路管的准备工作完成后，将气管内管球囊放气并进入气管。注射表面麻醉可以抑制清醒病人的咳嗽反射。在这一点之前绝对止血可以避免血液进入气管和加剧咳嗽反射的威胁。

用钩固定环状软骨并将其抬高，有利于控制气管进入。气管造口有几种选择(见下图)。

对于t型气管开口，在第二和第三或第三和第四个气管环之间的膜上水平切开2cm。用重剪刀垂直向下穿过远端1-2个气管环的中线。有了这个切口，可以在每一侧的气管壁上放置一根丝缝，并将其贴在两侧的颈部皮肤上。这有助于在术后立即更换导管。谨慎的做法是在将缝合线固定在皮肤上的胶带上注明“不要更换或移除”。这些缝合线在术后第一次气管造口管更换后5-7天拆除。参见气管造口术换管和移位气管造口术定位技术。

对于U形或h形的气管开口，在下方或下方和上方同时反射气管瓣。它们可以用可吸收的缝合线固定在皮肤边缘，形成半永久性的造口，或者在每个气管瓣上放置丝状缝合线，并粘在胸部和颈部皮肤上，便于在术后护理中更换移位的管子。这对肥胖患者是有益的。

但请注意，气管环之间的简单水平切口可用于更基本的手术，如床边气管切开术。对于大多数气管造口术，切除气管环和切除气管前壁可能是过度的，这种更复杂的手术是在手术室进行的。

一个永久性的造口可以用皮瓣开发和缝合到一个矩形的气管开口。需要切除气管环的一小部分前部。这只适用于那些预计需要无限期安全进出的患者(例如，睡眠呼吸暂停患者，绝症患者)。切除部分气管前壁易使患者狭窄;因此，在临时气管切开术中切除是不明智的。

进入气管后，将分泌物和血液从管腔中吸出，慢慢将气管内管撤回到开口的近端。将侧牵开器插入气管并插入先前测试过的气管造口管。

根据二氧化碳回流和双侧呼吸音确认气道完整后，用4-0永久缝合线将气管造口管固定在皮肤上。

安装气管造口术项圈，头部弯曲，以避免项圈不必要的松弛。

为了避免皮下肺气肿和随后的纵隔气肿的风险，皮肤不闭合。在皮肤和法兰之间放置一块用碘或凡士林纱布浸泡的海绵24小时，以转移感染和皮肤边缘轻微渗出的焦虑。

下面的视频描述了气管切开术。

经皮气管切开术通常在重症监护室进行，患者在深静脉镇静/镇痛下插管和通气并持续监测(见下面的视频)。

人员要求包括外科医生，一个管理镇静/镇痛的人，一个管理呼吸机的人，一个支气管镜医师和一个助手。紧急气管切开术或紧急插管时，应随时准备一辆装有器械的气道车。经皮气管造口术可以由一些训练有素的医生进行。这包括普通外科医生、头颈外科医生和胸外科医生，但也包括那些有内科背景的医生，如肺科医生和重症监护医生。

病人被预先充氧100%的氧气，在手术过程中继续充氧。将患者的肩膀转动以伸展颈部。

在可触及环状软骨下约2厘米处，通过颈部皮肤做一个1.5至2厘米的切口。用止血钳进行钝性水平和垂直剥离，将剥离物向下延伸至气管前平面，试图在下方清扫甲状腺峡部(不应扩大)。手指解剖用于触诊环状软骨和气管环。

一个小口径的、灵活的支气管镜连接着摄像机和监视器，通过一个旋转适配器通过气管内管，允许在镜周围通风。支气管镜医师将气管内管和支气管镜取出，将气管内管袖放气至声门下水平。要注意不要把管子完全从喉部取出来。

在此操作过程中，可能必须修改呼吸机设置以适应空气泄漏或支气管镜占用的空间。在直接支气管镜下，外科医生可以利用支气管镜和指诊的光线引导针头从经皮气管切开术包穿过气管前壁。

理想情况下，穿刺应该在第二和第三气管环之间进行。气管切开术在临近环下位置高度放置与环软骨骨折和声门下狭窄有关，应避免。

然后插入导丝器，按照试剂盒说明扩张气管，将气管造口管插入一个特殊的引入器上，然后取出。将气管内管和支气管镜从口腔中取出，将气管造口管缝合到位，并用气管造口管扎带固定。外科医生必须非常熟悉所使用的特定试剂盒的细微差别，并对其进行培训。

环甲软骨切开术仅作为一种紧急手术被接受，以方便现场操作。环甲环切开术的气管切入点与气管切开术有很大不同。

Brantigan和Grow发表了大量选择性环甲环切开术的数据，其并发症发生率为6.1%，与传统气管切开术相当。[27]本研究提出了是否将环甲环切开术转换为气管切开术以及是否进行选择性环甲环切开术而不是气管切开术的问题。本研究的局限性在于三分之一的患者在出院前死亡，因此未纳入随访文献。

在做决定时必须考虑的重要事项包括随后的气管狭窄和言语问题。

特别是，肥胖和阻塞性睡眠呼吸暂停的患者提出了一个挑战。呼吸暂停可以通过气管切开术来纠正。在接受悬垂腭咽成形术和持续气道正压通气之前，气管切开术是标准的治疗方法。然而，同样的肥胖损害了通气，也给手术中的外科医生和术后护理人员带来了挑战。

技术已经发展到促进永久气道的创建和维护(见下图)。

皮瓣被抬起，皮下脂肪被移除。然后将皮瓣沿周缝合到相应的气管皮瓣上，以形成永久性的气孔。

术中，将胸部往下贴，下巴向上贴可能会有帮助。相反的特伦德堡体位利用重力的帮助。

婴儿和儿童的脖子相对较短，有较高的管移位风险。这种风险使得手术和术后过程更加危险。

应考虑使用刚性支气管镜或气管内插管来确定气管的位置，因为气管旁夹层并不罕见。特别是，婴儿的胸膜空间延伸到气管旁空间，很容易受伤。因此，婴儿和儿童术后胸部x线摄影是必要的。

气管固定缝合线可置于两侧切开的气管壁上，当清楚识别时，可将其贴在颈部。在移位的情况下，这些缝合线可以将气管拉到现场，便于更换。即使在今天，婴儿长期气管切开术的死亡率也高达20%。因此，明智地执行这些程序并采取一切预防措施是必不可少的。

气管切开术在儿童身上的表现与成人相似。然而，对于儿童来说，气管上的一个简单的垂直切口是最好的。在第二和第三气管环上做切口。传统上，在儿童手术中避免切除任何气管前壁或使用Björk皮瓣。星形成形术气管切开术可形成成熟的永久性气管造口，因其提高了安全性，并可预防婴儿气管切开术相关并发症而被推荐。随后的瘘管闭合是可能的。

如果可能，儿童气管切开术只能在气管内插管或通气支气管镜插管的情况下进行。与成人治疗一样，尽可能避免紧急气管切开术。婴儿气管的直径较小，长度较短，可变形性较大，稳定性有限，儿童颈部软组织的活动性较大，需要特殊的技术。

在儿童气管造口术中，明智的做法是在气管垂直切口的两侧分别放置两条缝合线，以便在气管造口管意外从气管中伸出时起到引导作用。如果使用这种技术，在医院照顾儿童的人员必须接受正确使用这些引导缝合线的培训。在恐慌中，很容易把缝合线拔出来。轻轻牵拉缝合线，可将气管抬升至创面内，气管切口可略微打开，以辅助气管重新插入。通常使用小的4-0或5-0不可吸收的单丝缝合。在气管切开术后3或4天的第一次气管切开术换管时取出。

聚氯乙烯或聚合物硅胶管往往比金属管收集更少的分泌物。然而，塑料管没有内套管，由于固有的延展性，容易意外脱管，这使得尖端可以从气管中出来，而管体却留在颈部伤口中。小儿气管造口管通常没有袖带。