气管造口术技术

环甲切开术或气管切开术的替代方法或辅助方法

内腔

插管可替代气管造口术或在气管造口术之前进行，插管相对容易，操作更快，短期耐受性良好(一般为1-3周)。由气管内管提供的术中控制有利于气管造口。不插管的唯一原因是不能这样做。插管的禁忌症包括颈椎不稳、面中部骨折、喉部断裂和喉气管腔阻塞。

气管插管的补充物包括鼻气道喇叭，它能显著缓解由鼻咽部软组织冗余、塌陷或增大引起的气道阻塞。口腔导气管防止舌头向口咽后壁塌陷。警惕的患者不耐受口腔气道，而足够耐受口腔气道而不呕吐的患者可能需要插管。插管可以通过口腔或鼻腔进行，取决于局部创伤和计划的手术干预的后勤。

经皮气管喷射通气

在经皮经气管喷射通气（PTJV）， ^［25］导管穿过皮肤进入气管。

该手术在局部麻醉下进行，一旦PTJV到位，患者可以通过喷射通气操作进行氧合。

这种方法最常用于全麻诱导前的困难气道(声门上和声门阻塞)的处理。

手术后，导管可以留在原位，以备病人将来需要呼吸支持时使用。

手术的并发症包括气压创伤，导管扭结，软组织肺气肿和气胸。

Gulleth和Spiro报告了他们连续43例PTJV手术的经验。 ^［26］仅发生一次气胸(气管切开术和左胸管)和一次轻微的皮下肺气肿。

肺厕所

对于只需要改善肺部厕所的病人，可以在气管开孔，即一个椭圆形的开口，允许吸引导管通过。这种导管在不使用时由盖盖住，允许说话。

紧急环甲软骨切开术

执行紧急环甲膜切开的优点在于，环甲膜是肤浅的，容易获得，具有所需的最小清扫。缺点是环甲膜小，并且相邻的结构（例如，圆锥elasticus，环甲肌肉，中央环甲动脉）受到损害;而且，在套管可能不适合。损坏从手术刀或压迫性坏死导致软骨膜炎和可能狭窄环状软骨。射环甲膜切开的整体并发症发生率是32％，这是在受控环境下，该过程5次。

选择性环甲软骨切开术

环甲切开术在心胸外科中复兴。研究已经恢复了它的形象，并对其固有风险提出了质疑(6.1%，与气管切开术的风险相当)。它的优点是在气道造口(未消毒)和被认为更无菌的胸骨伤口之间的距离增加。

通过Seldinger技术(见下面的视频)，导管可以穿过环甲膜，它的微小直径可以用一束加压氧来补偿，这必须谨慎和手动管理。这在排除插管的气管内手术(如微清创术)中很有用。气压创伤的风险和氧灌注的劳动密集型方法决定这是一个短期干预。

紧急气管造口术

急诊气管切开术只应在病人危重时考虑，此时应行环甲切开术。任何有责任心的医生都不应该进行任何被称为(甚至口头上)斜杠的手术。

紧急气管造口术

急性呼吸窘迫患者可能需要急性手术干预。紧急气管切开术可以在受控环境中（例如，操作室）与局部麻醉下在患者中进行。清醒病人有助于手术环境都有负面和正面。病人的焦虑和不安分的运动挑战外科医生和麻醉师;然而，患者的警惕，需要保持气道通畅。这些患者应服用镇静剂，只有非常谨慎瘫痪;最好是有一个开放气道比一个轻松的患者有完全性肠梗阻的病人激动。气胸的风险的患者增加呼吸的工作，因为cupulae高扩展到高负吸气压力颈部增加。

选择性气管造口术

大多数择期气管切开术是在已经插管的病人和正在接受气管切开术以延长插管时间的病人中进行的。此外，接受广泛头颈部手术的患者可以在手术过程中接受气管造口术，以促进恢复期的气道控制。一小部分患有慢性肺疾病(如睡眠呼吸暂停)的患者选择气管切开术。

病人的颈部伸展并稳定。在甲状腺切迹下约2-3厘米处触诊环状软骨。

A 1厘米水平切口刚好在环状的上缘以上制备（这避免了容器，所述下缘下运行，以相同的方式作为肋间神经血管束）以暴露环甲膜，然后将其在穿刺中线。

刀锋必须指向下方以免伤到声带。注意不要让这个穿刺穿过喉后壁进入食道(见下图)。

将钝器(如刀柄)插入切口，垂直旋转以扩大切口以容纳小插管。

稍后将转入气管切开术。

气管切开术最好在有足够设备和协助的手术室进行。将昏迷或麻醉的病人平卧，颈部伸直，双肩微微抬高。清醒的病人不能忍受这种情况;因此，该手术是在患者坐或半卧位进行的。

然而，需要注意的是，开放气管造口术也可以在重症监护病房的床边进行，并不一定需要手术室。

应避免颈部过伸，因为这会使气道进一步变窄;此外，过度伸展会导致气管切开术位置过低(朝向隆突)和太靠近无名动脉(特别是在非常灵活的小儿气管)。

触诊地标(如甲状腺切迹、胸骨切迹、环状软骨)并用笔作标记。计划一个3厘米的垂直切口，从环状软骨向下延伸，向利多卡因(1%)注入1:15万份肾上腺素。这对醒着的病人来说是足够的麻醉，有利于所有病人的止血。

使纵切口。多主张水平皮肤切口，其沿着宽松的皮肤张力线制成，提供了更好的美容效果。一个水平切口可陷阱较多分泌物。细致的止血是整个重要的是，与皮肤的边缘开始。

皮下脂肪可以用电灼法去除，以帮助暴露和防止以后的脂肪坏死。剥离通过颈阔肌进行，直到确定带肌之间的中线中缝。

触诊野的下界以评估无名动脉的邻近程度。烧灼或结扎异常的颈前静脉和较小的血管。中线切割对于止血和避免气管旁结构是必要的。

将带肌分开并向外侧缩回，露出气管前筋膜和甲状腺峡部。外侧回缩也可使气管在中线内保持稳定。

甲状腺峡部通常位于前2-3个气管环上方，虽然它可能被收回视野外，但在某些情况下它经常被分开。术后收缩的峡部如果与气管造口管摩擦，可能会引起刺激，导致出血。用尖锐或电灼及缝合结扎进行分割。用止血钳将地峡从气管上拔起并切开(见下图)。

人们的注意力转向烘干田地。清理气管前面的剩余筋膜，并警告麻醉师即将进入气道。

当电路管转移准备完成后，放气气管内管球囊进入气管。注射表面麻醉能抑制清醒病人的咳嗽反射。在此之前完全止血可以消除血液进入气管的威胁，并加剧咳嗽反射。

用钩子固定环状软骨并将其向上抬起，便于控制气管进入。气管造口有几种选择(见下图)。

对于t型气管开口，在第二和第三或第三和第四个气管环之间的膜上水平切开2厘米。用重剪刀垂直向下切开远端1-2个气管环中线。有了这个切口，一根丝线就可以穿过两侧的气管壁并粘在两侧的颈部皮肤上。这有助于在术后立即拔除导管。在将这些缝合线固定在皮肤上的胶带上标上“不要改变或移除”是谨慎的做法。这些缝线在术后5-7天第一次气管造口换管后拆除。也看到气管切开插管变化和移位气管切开术定位技术．

为U形或H形的开口气管，气管反映襟翼向下或两者向下和向上。这些可以被钉在皮肤边缘与可吸收缝合线以产生半永久性造口，或丝缝线停留可以被放置在每一个气管挡板和贴在胸部和颈部皮肤，促进置换术后护理移位管。这与肥胖患者有益。

但是，请注意，在气管环之间做一个简单的水平切口可以用于更基本的手术，如床边气管切开术。对于大多数气管造口术来说，去除气管环和气管前壁切除可能是过度的，这一更复杂的过程保留在手术室中进行。

永久的造口可以用皮瓣形成并缝合在一个长方形的气管开口上。需要切除气管环的前部。这种方法只适用于需要无限期安全经腔通路的患者(如睡眠呼吸暂停患者、绝症患者)。切除部分气管前壁易导致狭窄;因此，在临时气管切开术中切除是不明智的。

气管进入后，将分泌物和血液吸出管腔，慢慢将气管内管撤回到靠近开口的位置。将外侧牵开器插入气管并插入之前测试过的气管造口管。

经二氧化碳回流及双侧呼吸音确认气道完好后，用4-0永久缝线将气管造口管固定在皮肤上。

附上气管切开术领头部弯曲，以避免不必要的衣领松弛。

为了避免皮下肺气肿和随后的纵隔气肿的风险，皮肤不封闭。在皮肤和法兰之间放置用碘或凡士林纱布浸泡过的海绵24小时，以转移感染和对皮肤边缘轻微渗出的焦虑。

下面的视频描述了正在进行的气管切开术。

经皮气管切开术通常在重症监护病房对在深度静脉镇静/镇痛下插管和通气并持续监测的患者进行(见下面的视频)。

人员要求包括外科医生、负责镇静/镇痛的人员、负责呼吸机的人员、支气管镜医生和助理人员。配备紧急气管切开手术或紧急插管器械的气管推车应随时可用。经皮气管造口置管可以由一些经过培训的提供者进行。这包括普通外科医生、头颈外科医生和胸外科医生，但也包括那些有内科背景的医生，如肺科医生和重症监护医生。

病人被100%的氧气预充氧，这在手术过程中持续进行。一个肩卷放置以延长病人的脖子。

在可触及环状软骨下方约2cm处，切开颈部皮肤1.5- 2cm。使用止血钳进行钝的水平和垂直分离，将分离带到气管前平面，试图从下方扫过甲状腺峡部(不应扩大)。手指解剖术用于触摸环状软骨和气管环。

一个小口径、可弯曲的支气管镜与一个摄像机和监视器连接，通过一个旋转接头向下穿过气管内管，允许在镜周围通气。支气管镜医师将气管内管套放气至声门下水平后，取出气管内管和支气管镜。要小心不要把管子从喉头完全取出来。

在此操作过程中，可能需要调整呼吸机的设置，以适应支气管镜所占用的空气泄漏或空间。在直接支气管镜下，外科医生可以利用支气管镜和指诊的光线引导针头从经皮气管切开术工具包穿过气管前壁。

理想情况下，穿刺时应第二和第三气管环之间进行。在即时subcricoid位置气管切开的高位置与环状软骨断裂和声门下狭窄相关联，并且应该避免。

然后插入导丝，根据试剂盒的说明扩张气管，气管切开管插入一个特殊的引入器，然后取出。将气管内管和支气管镜从口中取出，将气管造口管缝合到位，用气管造口管扎固定。外科医生必须对所使用的特定设备的细微差别非常熟悉和训练。

环甲切开术仅被认为是一种急诊手术，用于野外操作。环甲切开术的气管入口点与气管切开术有很大不同。

Brantigan and Grow发表了大量选择性环甲手术的数据，其并发症发生率为6.1%，与传统的气管造口术相当。 ^［27］本研究提出了是否将环甲切开术改为气管切开术，以及是否以选择性环甲切开术代替气管切开术的问题。本研究有局限性，因为三分之一的患者在出院前死亡，因此没有纳入随访文件。

在做决定时必须考虑的重要问题包括随后的气管狭窄和说话。

尤其是患有肥胖症和阻塞性睡眠呼吸暂停的患者。呼吸暂停可以通过气管切开术加以纠正。在接受悬雍垂腭咽成形术和持续气道正压可用之前，气管切开术是标准的治疗方法。然而，影响通气的肥胖同时也给手术中的外科医生和术后护理人员带来挑战。

技术已经发展到促进永久气道的创建和维持(见下图)。

皮瓣拔除皮下脂肪。然后将皮瓣与相应的气管皮瓣沿圆周缝合，形成永久性的造口。

术中，将胸部压下，将下巴压上可能会有所帮助。特伦德伦堡式的逆位需要重力的帮助。

婴儿和儿童的脖子相对较短，并且有较高的管道移位的风险。这种风险使手术和术后过程更加危险。

在地方使用硬质支气管镜或气管插管来定义气管的位置应该被考虑，因为气管切开的情况并不少见。特别是，婴儿的胸腔空间远远向上延伸到气管旁空间，很容易受伤。因此，术后胸部X线是在婴儿和儿童必要的。

气管停留缝合线可以放置在双侧切开的气管壁上，当识别清楚时，可以用胶带固定在颈部。在气管移位的情况下，这些缝线可以将气管拉入野外，便于替换。即使在今天，婴儿长期气管切开术的死亡率仍高达20%。因此，明智地执行这些程序和采取各种预防措施是必要的。

儿童的气管切开术与成人相似。然而，对于儿童来说，一个简单的垂直气管切口是最好的。在第二和第三个气管环上做切口。传统上，儿童手术避免切除气管前壁或使用Björk皮瓣。星状成形术气管切开术可以形成一个成熟的永久性气管造口，因为它可以提高安全性并预防婴儿气管切开术相关的并发症，因此被推荐使用。随后的瘘管闭合是可能的。

在可能的情况下，儿童气管切开术只能通过气管内插管或通气支气管镜在有安全气道的情况下进行。与成人治疗一样，尽可能避免紧急气管切开术。婴儿气管的直径更小，长度更短，变形能力更强，稳定性有限，儿童颈部软组织的灵活性更大，需要特殊的技术。

在对儿童进行气管切开术时，明智的做法是在气管垂直切口的两侧放置两根缝线，以便在气管切开术管意外脱离气管时作为引导。如果使用这种技术，在医院照顾孩子的人员必须接受这些引导缝合线正确使用的培训。在恐慌中，很容易把缝线拉出来。轻轻拉动缝线，可以将气管抬升到伤口中，轻轻打开气管的切口，以协助重新插入气管。通常使用小的4-0或5-0不可吸收单丝缝线。在气管切开术后3或4天更换气管造口管时取出。

聚氯乙烯或聚合硅管比金属管收集的分泌物更少。然而，这些塑料管没有内套管，由于其固有的延展性，它的尖端可以从气管中伸出，而管体则停留在颈部伤口中，因此很容易意外拔管。小儿气管切开术管通常没有袖带。