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语音功能紊乱

更新日期:2018年7月16日

作者:Neil N Chheda医学博士;主编:Arlen D Meyers，医学博士，MBA

概述

人类声音的产生涉及到最佳声门位置的同步与从肺到口咽的气流的控制。声带必须有适当的顺应性才能表现出它们的动态振动特性。影响空气动力学形态(如声带瘫痪)或声门振动特性(如喉囊肿)的因素都可能导致发音困难。然而，当声带质量恶化，缺乏解剖和神经因素，应怀疑功能性声音障碍。

在多学科语音门诊中，功能性语音障碍可能占到发音困难病例的40%。尽管解剖结构正常，但喉肌张力的改变被认为是导致喉功能改变的原因因此，术语肌肉张力发音困难(MTD)已成为功能发音困难的首选术语。一项意大利的研究发现，大约90%因声带损伤而出现发音困难的儿童有潜在的功能性发音困难

请看下面的五个案例研究视频。

案例研究1:转换型失音。一名27岁女性因失声症状就诊于语音诊所4个月。病人报告说她在蜜月时患上了链球菌性咽喉炎。在她度完蜜月回家后的一个月内，她的母亲中风了，需要长期护理，她的外祖母突然去世了。在这些事件之后，病人被诊断为发音困难和转换语音障碍。因此，她被安排参加一个声音治疗项目。

案例研究1:转换型失音。经过治疗，她的音质有了明显的改善。

案例研究2:心室皱襞。一位66岁的病人在接受颈动脉内膜切除术后经历了右侧声带麻痹。病人随后出现了补偿性的高功能语音成分，并到语音诊所进行评估。喉镜和频闪镜分析显示声带上肌肉严重前后和内侧受压，并由假声带产生发声。

案例研究2:心室皱襞。经过8次语音治疗，以减少声门上肌张力为重点，患者现在显示声门闭合改善，没有假声带内收。

案例研究3:青春期发育。一个6英尺2英寸高的20岁男子来到声音诊所，他的声音嘶哑刺耳，断断续续地“切断”了他的声音。临床评估显示，女性音高约为196赫兹(男性平均音高为120赫兹)。这名年轻男子还表示，他偶尔会尝试用“更低的声音”说话，但由于来自同龄人的负面反馈，他只会有限地使用它。

案例研究3:青春期发育。患者接受声音治疗，重点是咨询和生物反馈，以帮助患者调整使用更合适的男性声音。

案例研究4:肌肉紧张性发音障碍。一位59岁女性，有哮喘病史，因嗓音沙哑，伴有间歇性失声而就诊。病人报告说，她的家庭压力很大，而且要独自承担照顾年迈父母的责任。据报道，由于上呼吸道感染，她的音质突然恶化。测试显示其习惯音高约为280赫兹，这对59岁的女性来说过高了(正常值为200赫兹)。声带特征提示严重的声门上和声门肌肉功能亢进继发心理因素。她被安排参加一个声音治疗项目，包括逐步放松和使用生物反馈降低音调。经过2个月的强化语音治疗，习惯音高降低到220赫兹，语音功能正常。

案例研究5:结节。一名26岁的女性出现声音嘶哑和声音疲劳。她受雇于一个行政职位，每天都面临着巨大的压力。她还抽烟。喉部频闪镜显示双侧声门边缘的肿瘤，很可能是由于声带滥用和误用造成的。病人用一种习惯的低音调来保持一种权威的说话风格。她被建议戒烟，并接受了关于声音滥用、误用和声音卫生的教育。

评价

历史

必须有完整的病史，包括病人特定的声带症状和任何诱发因素的特征。最近的上呼吸道感染可能是一种催化剂，迫使已经紧张的喉部系统进入更严重的不平衡状态。职业(如唱歌、体育教练)和这个职业中声音的滥用必须得到评估患者问卷，如语音障碍指数(VHI)，经常执行。德国的一项研究发现，器质性病因导致的发音障碍患者和FD患者的VHI评分均高于非发音障碍对照组，但两组之间的评分没有显著差异

患者的总体健康状况，包括药物治疗，应该进行复查。神经系统疾病如全身性肌张力障碍或重症肌无力应被排除。既往颈部手术或外伤导致的喉外伤或神经损伤病史。颞下颌关节疾病、颈肌痛或肌肉疲劳的病史可能提示一种功能亢进的模式。其他疾病，包括咽喉返流以及内分泌疾病，如甲状腺功能减退，必须进行评估

任何精神病史或最近的社会心理应激史都应该被提取出来。与对照组相比，功能性发音障碍患者更有可能出现抑郁、非特异性和广泛性焦虑以及与健康有关的特异性焦虑症状必须获得完整的社会史，以评估接触刺激物的情况，如烟草、酒精、咖啡因、乳制品、巧克力、薄荷糖和职业刺激物。

体格检查

在与患者面谈时，对声音的范围、音量和质量进行初步评估。所有患者必须接受完整的耳、鼻、喉检查，以评估鼻气道通畅、咽部功能和腭咽功能。由于生物反馈改变，听力损失可能导致声音紧张。肺分析可发现空气消耗(发声前的呼气)或有限的胸部运动。呼吸支持的减少，特别是使用长时间连续语句的患者，可能会对喉系统造成压力，导致力学改变。

喉部检查

需要进行彻底的喉部检查，最好配合频闪镜检查。虽然功能性发音障碍通常被定义为在正常解剖和神经功能下的发音障碍，但某些声带病变，如结节和肉芽肿，可能是潜在的功能性发音障碍持续模式造成的声带创伤的结果。虽然传统上柔性内窥镜的分辨率比刚性内窥镜低，但在连接语音时用柔性内窥镜评估喉部的能力允许更完整的声音分析。远端芯片技术提高了柔性内窥镜的图像分辨率。

喉镜检查发现与功能性发音障碍相关的表现包括喉等距、心室皱襞(假皱襞压迫)、前后压迫、不完全内收/后声门裂缝和硬声门发作。Morrison等人和Van Lawrence提出了描述喉部表现的分类系统。然而，Sama等人报道，超过60%的非声带失音人群至少表现出Morrison和Van Lawrence所描述的喉功能亢进的一种特征。作者的结论是，与功能性发音障碍相关的喉镜特征在对照组中很常见，不能将功能性发音障碍患者与非发音障碍患者分开。[11]

随着纤维喉镜的普及，Koufman报告了4种肌张力性发音障碍(MTD)的基本模式，这些模式可出现在功能性发音障碍和器质性病变患者中。对于那些有器质性病变的患者，这些模式往往是代偿的这些类型的肌肉紧张性发音障碍(MTD)如下:

型:声门/喉等长特征为后裂口，这是由于发声时后环甲肌和环杓外侧肌同时(和不适当)收缩造成的。
II型:声门上/心室皱襞是一种假声带近似物，可能是功能性的或代偿性的。
III型:声门上/部分前后收缩。
IV型:声门上/前后完全收缩，会厌叶柄接近杓状肌。

病因

1982年，Koufman提出了一种功能性发声障碍的分类体系，包括转换性失音/发声困难、习惯性沙哑、不当假声、发声滥用综合征、术后发声困难和复发性失音声带虐待综合征占该系统功能性发音障碍的70%以上。另一些人主张“肌肉紧张性发音障碍”。在这些系统中，肌肉紧张性发音障碍(MTD)的亚型可以被使用，包括由误用或滥用导致的心因性、习惯性、代偿性和器质性异常

心因性

转化型发音障碍，也被称为精神性发音障碍，可能是由暂时相关的心理或情感创伤事件造成的。转化障碍是一种躯体形式障碍，其症状不是由患者故意产生或假装的。病人的声音质量通常是功能减退或不发音。纤维视神经喉镜检查可显示发声时声带内收不足。然而，咳嗽和清嗓子(植物性发声)显示声带内收正常。治疗方法是声音疗法。患者也可能需要心理治疗来解决潜在的心理创伤。

Misono等人对临床诊断为肌肉紧张性发音障碍的成人的研究表明，这些患者的声音症状会因心理和情绪因素而加重。虽然在采访中,没有一个病人报告他们的声音从一个直接的心理问题出现原因,其中一半是讲述障碍之前是一个重大的生活事件,如卫生事件(包括流产)、人际冲突、或疾病,伤害,或一个家庭成员的死亡。患者的适应性情绪和行为反应似乎有助于症状的改善

不恰当的假音

假声患者(也称为发育期假声或突变假声)表现为稳定的音高控制功能障碍。典型的病人是青春期的年轻男性，他的声音在青春期不能下降到正常的成人音高水平。假声通常对声音治疗有反应。偶尔，心理咨询或环甲肌肉毒毒素注射可能是有益的

习惯

在病毒感染、接触化学物质/刺激物或喉部手术等急性发作后，发音困难可能发展并持续。“二次收益”经常出现。患者可能会感到喉部疲劳或疼痛。声音往往是一致的声音质量描述为呼吸，沙哑，或双复音。喉部检查显示解剖正常，但振动和闭合不良。对声音疗法的反应非常好。

补偿

喉或咽外肌或两者的过度张力可能导致发音功能的改变。然而，这种高功能活动可能是对潜在的器质性疾病的反应，如创伤、感染或肺功能受损导致的声门下气流压力降低。声带弯曲(老年性喉)患者表现出高功能肌张力音障碍(MTD)模式的可能性是前者的17倍肌肉紧张性发音障碍(也称为紧张性疲劳综合征)患者可能表现出肌肉紧张性的其他症状，如颈部和肩部劳损。长时间使用声音会导致发音困难和疲劳，随着时间的推移会加剧。喉部检查可发现声门关闭不良。声音治疗可以帮助“卸载”喉部的功能亢进和紧张。潜在的声门状况可能也需要治疗以继续改善。

肌肉张力性发音障碍引起的器质性病变

尽管代偿性肌张力发音障碍(MTD)行为是器质性疾病的结果，但肌张力发音障碍(MTD)的高功能行为可能导致解剖损伤，如结节、水肿或肉芽肿。病人主诉不适、乏力和乏力。结节是儿童功能性发音障碍最常见的表现，表现为声带前部和中部三分之一交界处的双侧病变。Jiang等人发现，机械上皮内应激在声带小结、息肉和其他通常归因于高功能发音障碍的病变的发展中起着重要作用肉芽肿与反流有关，通常在此之前进行气管插管。

治疗

直言不讳的卫生

所有的声音康复应该包括消除声音虐待行为，如清喉咙，习惯性的叫喊或尖叫，习惯性的屏气，或在运动中不适当的声门瓣膜。应避免吸入烟草和有毒化学品等刺激物。应控制胃食管反流。患者应适当摄入液体，尽量减少有干燥作用的药物，以优化喉部水合作用

声音疗法

Stemple将语音治疗的不同治疗理念分为以下5类:[20]

对症语音治疗通过促进方法解决识别和消除语音虐待行为。这些技术促进目标或更优的声音反应的病人。例如听觉反馈、头部定位、喉部按摩和放松。误用或滥用的障碍受益于这种治疗哲学。
心因性声音疗法解决潜在的情绪和社会心理问题，这些问题是导致发音困难的原因。转换性发音障碍的患者将受益于这种方法。
病因性语音治疗的重点是识别和消除语音障碍的原因，这可能是多方面的。肌肉紧张性发音障碍可能受益于这种方法。
生理语音治疗是生物反馈的一种，包括使用声学和空气动力学分析来引导患者的语音功能回到客观规范的生理语音功能生理性发声治疗对假声患者可能有用。

另一些人将声音治疗分为两类:直接和间接。[22, 23]直接技术专注于声音的产生，包括哈欠叹息法、最佳音高建立和喉部操作等技术。[24,25,26]间接的技术侧重于减少引起嗓音问题的病因，包括听力训练和患者教育。[27]通过荟萃分析，Ruotsalainen等人得出结论，综合语音治疗对“改善成人功能性发音障碍的声乐表现”是有效的，但没有证据表明语音训练可以预防语音障碍

其他治疗

在某些情况下，神经精神病学评估可能需要解决刺激因素。在一项前瞻性研究中，Daniilidou报道，在传统语音治疗的基础上增加认知行为治疗比单纯语音治疗更有效

Tomlinson和Archer的一项研究表明，物理治疗可能有助于肌肉紧张性发音障碍(MTD)患者。在这项研究中，9名MTD患者接受了一系列的物理治疗，包括手工治疗、锻炼和压力管理教育。治疗结束后，所有患者的患者特异性功能评分均有改善，其中7例超过临床有意义改善。此外，3例患者的语音障碍指数(VHI)评分出现了有临床意义的变化。所有患者的颈椎屈曲、侧屈和下颌开口均有改善，其中8例患者的颈椎伸展和旋转均有改善。8例患者治疗后无疼痛

然而,克雷格等人的研究发现,患者的肌肉紧张性发声困难,改善VHI得分中值对于中度到重度VHI分数在基线患者之间没有显著不同的声音疗法,与声音的结合疗法和物理疗法,独自或与物理治疗。尽管如此，研究人员认为物理治疗可能对肌肉紧张性发音障碍患者有效

一些肌肉紧张性发音障碍的病例对强烈的语音治疗可能仍然难以治愈。在这些病例中，必须重新检查最初的诊断。Dworkin报道了一小组患者在局部应用4%利多卡因后对语音治疗有反应一些人假设利多卡因可能会中断导致高功能行为的感觉反馈。在代偿性肌张力发音障碍的病例中，一旦高功能行为减少，可能需要注意其潜在的病因。例如，可能需要注射喉成形术或内侧化甲状腺成形术来矫正声门功能不全。

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