流口水(涎漏)的治疗和管理

在一些中心，包括耳鼻喉科医生、儿科牙医、语言病理学家和物理治疗师，使用团队方法对流口水患者的治疗已经取得了成功。 ^［2］

建议在考虑手术治疗之前进行积极的物理治疗或医疗管理。医学治疗的方向是纠正口腔运动功能障碍和降低唾液腺的分泌量。

口腔运动训练

脑瘫患者常伴有不同程度的身体功能障碍，包括肌张力不足影响头位、口腔功能障碍，导致吞咽启动不协调、低效。练习用于恢复肌肉张力，稳定身体和头部位置，促进下颌稳定和嘴唇闭合，减少舌头推力，增加口腔感觉，促进吞咽。语言病理学家、物理治疗师和职业治疗师管理这种医疗治疗。

口腔运动训练非常耗时。治疗需要患者和照顾者的认知功能和动机的最低水平。

很少有数据可以证实这些疗法的有效性。然而，由于非侵入性和个体患者的不同反应，所有能够接受这种治疗的患者都应接受至少6个月的口腔运动训练试验。 ^［3.］

行为疗法

语言和听觉线索被用来试图增加吞咽的频率和效率。照顾者使用包括奖励、矫治和惩罚在内的几种方法来开始吞咽。此外，还使用了提供定时听觉提示以吞咽的外部设备。

一些作者指出，治疗的成功取决于患者的认知功能水平和集中注意力的能力。因此，患者与患者之间的结果差异是相当大的。此外，成功与否取决于提示传递时病人所完成的任务。因此，将结果外推到患者的日常环境是困难的。研究表明，在训练之后的不同时间会出现治疗的倒退。经常需要重复治疗。

药物治疗

抗胆碱能类

使用抗胆碱能药物来抑制毒蕈碱受体的激活，最多只能减少流口水的量。耐受剂量并没有使流口水完全停止。

由于毒蕈碱受体缺乏选择性而产生的不良反应常常限制治疗。副作用包括由药物中枢效应引起的烦躁、不安、镇静和谵妄。此外，汗腺的抑制也导致了温度调节的显著抑制。抑制肠胃蠕动已导致便秘恶化的人口已经困扰这样的困难。这些药物也会导致畏光、尿潴留和面部潮红。

经皮东莨菪碱已在短期内获得成功。没有数据表明它在较长时间内有效。

双盲试验表明，服用苯托品的成人流口水减少50%。然而，在纳入儿科人群的研究中，结果有显著差异。甘copyrolate也能减少95%的患者流口水。 ^［4］然而，在这项非盲法研究中，30%的患者因药物不良反应而停止治疗。

肉毒杆菌毒素

2019年8月，美国食品和药物管理局(FDA)批准了RimabotulinumtoxinB (Myobloc)用于治疗成人慢性涎流。批准是基于两个随机试验的证据。在一项研究中，187名患者被随机分配到利博图林毒素b组或安慰剂组。与安慰剂组相比，从基线到第4周，rimabotulinumtoxinB组显著改善，通过测量未刺激唾液流速(USFR)和临床总体印象变化(CGI-C)评分。 ^［5，6］第二次试验在注射后剂量递增和随访20周期间证实了这些结果。 ^［6］

2018年7月，FDA批准了肉毒毒素incobotulinumtoxinA (Xeomin)用于治疗慢性涎漏。批准基于SIAXI (Sialorrhea In adult Xeomin Investigation)临床试验，该试验涉及184名与帕金森病相关的慢性、麻烦性涎流的成年人(n=184);非典型帕金森综合症;中风;或者创伤性脑损伤。患者通过四次注射(双侧进入腮腺和下颌下唾液腺)，接受了单次注射肉毒杆菌毒素或安慰剂治疗;注射肉毒毒素的总剂量为75 U或100 U。在16周的随访中，该药物被证明比安慰剂更有效，接受100 U剂量的患者改善最大。 ^［7］

肉毒杆菌毒素是由细菌产生的一种外毒素肉毒梭状芽胞杆菌一种革兰氏阳性厌氧杆菌。 ^［8，9］A型肉毒毒素是8种不同的已知神经毒素之一，每一种都有自己的免疫特异性。 ^［9］它通过抑制神经肌肉突触终板的乙酰胆碱释放而导致部分或完全肌肉麻痹。 ^{［10，11，12］}

这种毒素也阻止自主神经系统胆碱能突触释放乙酰胆碱;因此，这种毒素可以阻断唾液腺的胆碱能副交感神经分泌运动纤维。因此，肉毒毒素已被用于一些自主神经疾病，如贲门失弛缓症、多汗症和味觉出汗(味觉出汗综合征)。 ^［13］Lim和Choi(2008)曾报道，对于腮腺切除术后的急性涎腺瘘，注射A型肉毒毒素是一种高效且相对安全的主要治疗方法，如果使用传统的压力敷料治疗，需要很长时间才能消退。 ^［14］

A型肉毒毒素可以注射到腮腺，但同时注射腮腺和颌下腺效果更好。本研究对5例45-59岁的肌萎缩性侧索硬化症患者进行了应用肉毒毒素的研究，在超声引导下，用丙洛卡因局部麻醉后，颌下腺单点注射30 U，腮腺各2点注射20 U。4例患者的涎流症状有明显改变。3例患者接受了近4个月的治疗，生活质量没有受到影响。没有病人出现局部或全身影响与局部注射肉毒杆菌毒素^®． ^［15］

Costa等人在另一项研究中发现，利用解剖标志在腮腺(1000 U)和下颌下(250 U)注射B型肉毒毒素对治疗球根性ALS的涎漏(流口水)有效且安全。 ^［16］Marina等人的研究表明，超声检查注射肉毒杆菌可降低并发症的发生风险。 ^［17］

Barbero等的研究表明，超声引导下注射A型肉毒毒素治疗涎漏具有长期疗效。该研究涉及38名成年涎漏患者，他们接受双侧超声引导下腮腺和下颌腺注射肉毒毒素。研究人员发现，该治疗的平均疗效期为5.6个月，这是通过降低日常愿望频率以及患者和照顾者改善报告确定的。 ^［18］

同样，龙仁等人的一项研究表明，在超声引导下，以体重为基础的a型肉毒毒素唾液腺注射可成功治疗儿童难治性涎漏。该研究涉及111例难治性涎漏患者，其中包括脑瘫(29%)、脑病(5%)、缺氧脑损伤(4%)或染色体异常(5%)引起的难治性涎漏，该治疗的总有效率为68%。无大并发症发生，小并发症发生率低于2%。 ^［19］

Petracca等人的一项研究发现，在超声引导下注射A型或B型肉毒毒素对严重涎漏患者产生长期有益作用。这项研究涉及了65名肌萎缩性侧索硬化症(ALS)或帕金森病患者，报告称平均治疗受益期为87天，两种毒素的持续时间相似。然而，帕金森病患者的疗效期明显长于ALS患者，老年患者的疗效期也长于ALS患者。 ^［20.］

放射治疗

放射输送到大唾液腺已被用于试图减少唾液分泌率。 ^［21］由于放射野有晚期恶性肿瘤的风险，应谨慎使用。Neppelberg等人(2007)发现，单剂量放疗(7.5 Gy)可显著减少涎漏，是一种有效且安全的ALS患者姑息治疗方法，在这些病例中比肉毒杆菌更有效。 ^［22］Postma等人2007年得出结论，腮腺和部分下颌下腺双侧剂量为12戈瑞，对帕金森病患者有用。 ^［23］

在大多数情况下，在保守治疗至少6个月失败后，应采取手术干预。手术最好推迟到患者6岁或6岁以上，以便有时间使口腔运动功能和协调完全成熟。

控制流口水的方法主要分为两类:减少唾液流或将唾液流导向更有利的位置以促进吞咽。不同的作者对这些方法的多种组合进行了研究，并显示出各自的优点和缺点。

有三种手术方法可以帮助减少唾液流，包括摘除唾液腺，结扎唾液管，或由耳科医生切开中耳神经，中耳神经负责产生唾液。最常见的腺体切除是颌下腺。很大比例的静息唾液腺产生来自下颌下腺，它们的切除是耳鼻喉科医生进行的常见手术，发病率和风险都很低。舌下腺只占唾液量的很小一部分，腮腺切除是一种更危险、风险更大的手术。

经膈神经切除术减少唾液流

在这个过程中，副交感神经供应腮腺、下颌下腺和舌下腺被中断，因为神经沿着内侧壁穿过中耳。经鼓室入路是通过抬高鼓室瓣和横切经过锤骨柄的鼓室丛神经在鼓角和鼓索上完成的。该手术技术简单，发病率低，恢复时间短。初始成功率为50-80%，继发于神经纤维再生的晚期失败发生率很高。该程序可用于补充另一个流口水程序或在其他程序无法控制流口水后。

切开双侧鼓索神经会导致舌头前三分之二的味觉丧失。这可能会对生活质量产生重大影响，必须在手术前与患者和家属仔细考虑。

下颌下腺切除及双侧腮腺导管结扎以减少唾液腺流量

多年来，切除双侧颌下腺并将腮腺导管重新引入扁桃体窝的Wilkie手术一直是治疗流口水患者的主要手术方法。由于相关的术后发病率和并发症，作者继续追求该程序的修改。颌下腺切除术与腮腺导管结扎术在技术上较无挑战性，并与较低的总体发病率和较短的住院时间相关。

据报道，该手术的成功率为85-100%。Shott等人报道了他们研究的24名患者中有21人停止流口水，这些患者同时接受了这两种手术。 ^［24］他们报告说，与其他方法相比，他们在长期控制流口水方面取得了最高的成功。在他们的综述中，他们还比较了不同组合下下颌导管改道术和双侧鼓室神经切除术的结果。这已经成为目前最流行的控制流口水的技术之一。它有几个优点，包括技术方便和术后发病率低。住院时间通常为3天左右。颌下腺切除术避免了导管改道术所观察到的口腔底水肿的并发症。手术后的外部瘢痕和暂时的面部肿胀是该手术的最大缺点。腮腺导管结扎术是一种快速的手术，不会危及面神经。

腮腺导管结扎涉及定位乳头对面的上第二磨牙。用泪探针穿刺乳头，切开1-2厘米长的导管。然后将导管缝合并切除。粘膜可以首先闭合。颌下腺切除术是耳鼻喉科医师所熟悉的手术。简单地说，它涉及到与下颌骨平行的切口。在囊下平面切除腺体，注意避免损伤边缘的下颌神经，舌神经和舌下神经。伤口通常在表皮下闭合，没有引流管。

重定向唾液流的程序

改变程序对保留唾液的产生和味道有积极的影响。

双侧下颌下导管转位是许多中心最常见的流涎手术。该步骤通过在粘膜上做一个菱形切口，包括其中的2个导管开口，然后在中间用一个切口将2个开口分开，以便在每个导管开口周围提供粘膜袖带来完成。然后将导管切开3-4厘米，通常直到舌神经穿过导管。然后在切口和扁桃体窝之间形成粘膜下隧道，就在前柱后面。然后导管在粘膜下平面后方通过，并用2-3次缝线固定粘膜岛。双侧下颌下导管转位在大多数情况下不需要扁桃体切除术就可以进行，导管可以转位在前柱内侧边缘后方的舌头上(见下图)。

另外，一些作者主张将导管转置到前柱底部的位置。这被认为可以消除扁桃体较大患者进行扁桃体切除术的需要，也可以降低扁桃体感染继发的导管感染风险。文献报道的成功率为80-100%。许多作者主张在初级手术时切除舌下腺，以防止形成疖，这是该手术的一个常见并发症。

下颌下导管改道联合鼓室神经切除术的成功率约为75%。腮腺导管改道在过去是一种流行的手术，但与术后大量面部肿胀和发病率相关。它的执行方式类似于下颌下导管改道，在斯坦森管周围形成粘膜岛和粘膜下隧道用于通过导管后方。颊部切口主要闭合。Wilkie在1967年首次描述了这种结合下颌下导管切除的手术，随后被称为Wilkie手术。 ^［25］近年来，该手术已被大多数作者放弃，转而采用腮腺导管结扎术，术后面部肿胀少得多，技术上也非常简单。

在大多数流口水手术后，静脉补水是必要的，直到摄入足够的水。对患者或护理人员进行适当的伤口护理(当需要时)和使用药用漱口水进行适当的口腔卫生指导。

鼓室神经切除术和鼓室脊索神经节段是门诊手术，需要类似的术后护理其他次要耳科手术。病人的耳朵必须保持干燥。可以使用抗生素滴剂。

颌下腺移位可导致术后口腔底明显水肿。如果这成为严重的气道问题，术后24-48小时继续插管可能是必要的。在大多数情况下，这是没有必要的，平均住院时间是3-5天。围手术期抗生素使用7-10天。

颌下腺切除合并双侧腮腺导管结扎常引起短暂的脸颊肿胀。这还没有达到需要口腔底部解剖的下颌重定向手术的程度。平均住院时间为3-5天。

接受鼓室神经切除术的患者没有饮食限制。接受颌下腺导管转位和颌下腺切除术并双侧腮腺导管结扎的患者通常需要静脉输液约24小时，或直到足够的摄入是耐受的。术后继续使用抗生素7-10天，根据需要开止痛药。

大多数患者在术后48小时内都能很好地耐受软性饮食，任何有口腔内切口的患者术后第一周都应保持软性饮食。

进一步的住院病人护理

由于颌下腺改道会导致术后即刻肿胀，因此气道监测常常是必要的。这种风险在有相关颅面异常或先前存在气道问题的儿童中更高。

进一步的门诊医疗

除了手术治疗外，患者还可以继续从行为或药物干预中获益。更常见的情况是，这不再是必要的。有时，手术是分阶段进行的。建议患者和家属，如果患者在第一次手术中没有充分控制症状，可以在以后再进行第二次手术。

鼓膜的神经切除术

并发症包括听力丧失，鼓膜穿孔，中耳炎,胆脂瘤．此外，还有口干症的报道。

与鼓室神经切除术相关的耳科并发症的发生率反映了大多数耳科手术使用的经扫描入路。这些并发症的风险并不随着鼓室神经切除术的完成而增加。

6个月内出现流口水复发。这与鼓室索和鼓室丛神经纤维的再生有关。

舌前三分之二的味觉丧失是切除双侧鼓索神经的预期和不可避免的不良影响;然而，大多数作者认为，这是一个残酷和不可接受的结果，对患者群体来说，味觉可能是少数几个简单的快乐之一。

颌下腺导管改道

口腔底水肿是这一手术的并发症之一。其他包括导管阻塞、侧颈囊肿形成和涎腺炎．

Ranula的形成是一个常见的问题，在一些研究中发生在多达10%的患者。这是继发于舌下管的中断，因为它们向下颌下管排空。一些作者主张将舌下腺切除与此相结合，以避免形成疖肿。

颌下腺切除及腮腺导管结扎术

并发症可能包括腮腺肿胀、下颌边缘神经损伤，从而增加口腔括约肌控制问题、舌下神经损伤、舌神经损伤、口干症和短暂性面部肿胀。

此外，龋齿是报告的并发症与此程序。龋齿的增加可能与任何减少唾液体积的程序有关。在考虑手术的患者中，与儿科牙医进行初步评估和密切随访是必要的。

腮腺导管重路由

并发症包括腮腺炎、瘘管形成、龋齿、牙龈炎和囊肿形成。