动态复元治疗面瘫

在尝试任何手术修复之前，外科医生必须考虑保护眼睛，以防止暴露的角膜炎，这可能会导致失明。提供这种保护的保守措施包括使用湿气室、人工泪液和药膏。人工闭眼技术可能是必要的。这些技术包括用胶带或提供密封的腔室来保护眼睛，直到使用更有效的手术。无论预后如何，可以考虑立即进行手术来获得闭眼，这在外科手术部分有讨论。

物理治疗(机械治疗和电子治疗)和类固醇可能是有益的。大多数作者推荐这些干预措施，特别是贝尔麻痹或创伤患者。这些辅助治疗可能改善功能，似乎鼓励患者积极参与他们的治疗。

在为面瘫患者选择手术程序时，必须考虑许多因素。下面的算法确定了决策过程中的一些重要因素。请注意，近端系统表示近端面神经和脑干中的运动核，而远端系统表示模拟肌肉组织及其相关运动终板。

面部整形外科手术

外科治疗包括面部整形外科技术（除皱术、眼睑成形术、眉毛提升术）、金假体植入术、眼睑成形术和眼睑收紧技术。尽管这些疗法的适应症与换位技术相似，但它们可用于补充换位技术，特别是在面部恢复期间保护眼睛。对于保留面神经但在几个月到一年内无法恢复的患者来说，睑板修补术是一种标准的护理方法，作为睑板修补术的替代方法尤其如此。

金重

金植入是一种非常简单的手术方法，且效果一直令人满意。最初，使用角膜保护。在骨上折痕或8-10毫米头到上眼睑边缘处做一个小切口。用锋利的剪刀，直接露出跗骨板。

可提供0.6-1.6克大小的预制金植入物。大多数情况下，1- 1.2 g假体就足够了，无需术前确定大小。暴露跗骨板时，直接在钢板顶部使用8-0尼龙缝线以固定植入物到位。

伤口封闭2层，5-0铬线缝合，6-0轻度铬线缝合。在大多数情况下，这能产生很好的闭眼效果。如果预期不完全闭合，则可以在放置黄金重量之前进行muller切除术。起源于提上睑肌的Müller肌为眼睑提供了紧张性提升，并紧紧附着在结膜上。用锋利的刀片很容易通过结膜切开肌肉，然后用5-0平缝缝合结膜，如下图所示。

侧睑板带材

下眼睑松弛导致外翻的患者可采用外侧跗骨带手术。先行外眦切开术，再行下眦松解术，这是一项相对简单的技术。下眼睑外侧部分分为肌皮层和跗结膜层。

用皮肤钩抓住跗结膜层，用锋利的刀片擦伤上面的结膜，以促进结膜的粘附，避免上皮沉积物的形成。由此形成的跗骨条被缝合到眼眶外侧缘的骨膜上。这样做是为了缩短和提升下眼睑。去除多余的肌皮层组织，然后用温和的铬线缝合伤口，如下图所示。

另一种方法是用软骨或巩膜间隔抬高下眼睑。间隔放置在下眼睑牵开器(睑膜筋膜)和跗骨板下缘之间。下睫状或经交界入路可提供手术暴露以插入间隔器。

其他附属品

除皱术、眼睑成形术和提眉术不在本文讨论;但是，提眉术的某些原则还是值得一提的。由单侧面瘫引起的上睑下垂通常通过直接提眉来矫正;然而，需要一个上疤痕，并可以结合固定装置。虽然内窥镜眉毛悬吊提供了一种替代技术，但这需要特殊的设备和专业知识，并降低了耐用性和对称性。肉毒杆菌毒素注射提供了化学提眉不需要手术，但需要几次注射。最近，微创额悬吊被提出用于治疗单侧面瘫继发额下垂。这种方法已经显示出很好的效果。

面神经吻合术

当面神经被破坏，无论是由于创伤，良性肿瘤，或医疗条件，重新接近神经没有张力是重要的。将神经转移到颞骨或将其释放到腮腺区域，这将延长神经，可能有助于重新接近神经。如果可行，最好在骨折后的最初几天内进行这项技术，因为还没有发生退行性变，外科医生可以刺激神经远端以帮助识别。如果这是不可行的，为防止面神经缺损瘢痕和纤维化，应在损伤后30天内完成修复。 ^［1］

手术用显微镜或放大镜进行放大。更新神经末梢，用8-0尼龙或更小尺寸的缝线缝合神经外膜2 - 3缝线。如果损伤发生在颞骨，则不需要缝合。将神经末梢相互接触就足以促进吻合。

在面神经的主要分支受伤的情况下，可以以类似的方式修复缺陷。然而，如果损伤是从横向爬晕器拉下来的线的内侧，如果没有手术干预，通常会发生自发恢复，如下所述。

面神经移植修复

供神经选择

对于不能实现无张力直接吻合的患者，用神经移植物修复面神经是必要的。最常见的是，接受移植物修复的患者接受了某种类型的肿瘤切除术，如恶性腮腺肿瘤，在此过程中部分神经被牺牲。

最常用的移植物是耳大神经，因为它靠近面神经，直径匹配，供体发病率最低。在乳突尖和下颌骨角度之间画一条假想线有助于确定耳大神经的位置，因为耳大神经通常将该标记平分并垂直于该标记，位于胸锁乳突肌的表面，如下所示。该区域的颈丛神经也可用于间置移植物。

如果缺损的长度太长，以致于耳大神经无法搭桥，或有多个分支受伤，则常取腓肠神经。腓肠皮神经位于隐静脉外侧1- 2cm，踝关节外踝内侧和后部，如下图所示。使用腓肠神经的缺点是它的直径有很大的不匹配而切除神经会造成明显的疤痕。内镜下腓肠神经的收获已经被描述，并使用一个小的水平切口在供体踝关节。

神经传递

神经移植技术的优点是能够持续地提供一定的功能恢复，尽管结果往往是不可预测的。可用的技术如下:舌下至面，咬肌至面，脊柱副肌至面，以及跨面至面。所有技术都需要以下条件:

• 不可逆性面神经损伤

• 完整的模拟功能

• 完整的电机端板功能

• 完整的近端供神经

• 完整的面神经远端

舌下神经传递

舌下到面部技术是最常用的技术。这种技术最常用于听神经瘤切除过程中失去面神经的患者。由于这种方法，许多患者有联动或团块运动，结果不令人满意，因此，一些作者主张只在一个主要分支使用这种技术，而在面部其他部分使用辅助技术。生物反馈和明智地使用肉毒杆菌毒素也被用来改善结果。

舌下与面神经吻合时，2条神经往往足够长，以防止面神经暴露在颞骨内;相反，神经在离开茎突乳突孔时被横断。为了识别面神经，外科医生采用典型的腮腺切除术入路。

通常使用布莱尔或lazy-S切口，但扩展的切口也可以替代。一旦适当的皮瓣被提起，胸锁乳突肌的前边缘就被识别出来并与腮腺分离。软骨听道骨骼化，进一步描绘以确定指针。通过目视和触诊，面神经可从茎突乳突孔出来，通常比tragal指针低几毫米。通过触诊乳突和茎突，可以确定面神经的准确位置。神经骨骼化至鹅足，如有必要，可延伸至2个主要分支，以提供进一步的活动和延长。

然后，外科医生将注意力转向舌下神经，通常位于二腹肌的下方。二腹肌的纤维垂直于胸锁乳突肌并位于肌肉深处。一旦神经被识别并通过神经刺激得到证实，它就会进一步骨骼化到舌的远端以延长。然后尽可能远端切断神经，直接缝合到主干，或者，如果必要的话，缝合到面神经的次级分支。直接吻合完成如上所述。

一些作者提倡分裂低吸力神经以降低血管萎缩程度;然而，没有显着的发病率与递过整个低压性神经有关。偶尔，患者可能会遇到一些微妙的阐明问题，因此必须警告这种可能的后遗症。此外，接受该程序的患者必须参与物理疗法，以帮助在计划的面部运动期间激活低压神经。否则不可能的模拟肌肉的情绪激活。

尸体的研究Tayebi Meybodi等表明,舌下和面部神经的解剖学可以允许hypoglossal-to-facial技术的一种改进形式,使用side-to-end吻合,post-descendens舌下神经的局部解剖,动员intratemporal段的面部神经。研究人员报告说，舌下神经和面神经在轴突计数和横截面积方面匹配良好，该技术在保存C1纤维和潜在地减少声门并发症方面比使用舌下前神经具有优势。 ^［2］

Masseteric神经换位

咬肌神经的转位已被描述在恢复微笑。咬肌神经作为供体的主要优点如下:

• 神经的位置，通常可以直接吻合而不需要移植

• 强烈的运动冲动，确保肌肉的强烈激活

• 快速神经再支配时间，通常不到3个月

• 没有发病与它的切片有关

虽然一些轶事报道表明，皮层适应可以导致受影响侧的情绪激活，但没有足够的临床证据证明上述。

与舌下神经转移一样，腮腺苷酸或修饰的整体切口，并侧向直到腮腺的前缘和颧骨原制的前缘抬高。面神经分支远端解剖。特别注意曝光和隔离颧骨和颊分支，因为这些是对负责微笑的肌肉的主要神经投入。然后将脉冲神经分离为4cm前4厘米的曲瓣，1cm差，颧枝，1.5cm深。肌肉肌肉的纤维被直截了当地解剖到神经在其下表面上分离出来。然后将神经远端解剖，直至获得足够的长度，然后最终转化并过度转动。然后，如前所述在显微镜下完成端到端神经腐败。

Cross-facial技术

跨面部技术是唯一的神经移植技术，可以预测保存情绪动画。从健康侧分离和刺激面神经分支，以确认冗余功能。将分支远端切开，并将移植神经(通常为腓肠神经)与面支吻合并隧道至对侧。虽然直接吻合瘫痪面神经已被描述，肌肉萎缩往往继发于神经移植时间过长。“保姆”程序已经描述了用咬肌神经来支配麻痹侧，因此，随着跨面移植物再生，麻痹肌肉从咬肌神经接收运动输入，从而防止萎缩。

分离的腓肠神经移植可使多分支恢复，从而防止联动，使面部运动更对称。

Gur等人的一项研究表明，对于有残余面中运动的不完全性面瘫患者，如果将同侧面神经颊颧残支作为供神经，行游离股薄肌转移，可以恢复面部动态。 ^［3.］

肌肉输液技术

当神经技术不适用时，可以使用肌肉移位技术。原因如下:

• 面部神经肌肉系统不完整，如先天性面瘫(Möbius综合征)

• 长期的面神经中断(至少3年)导致运动终板丢失

• 其他脑神经被牺牲;因此，不能容忍交叉技术

三叉神经支配的颞肌和咬肌必须保持完整。如果希望延长神经技术的恢复时间，患者的早期康复可能是可取的。

颞肌转位

颞肌是一种扇形肌肉，从下颌骨狭窄的冠突向颞骨宽颞窝放射。由于其面积大，颞肌可用于面部的多个区域。通过使用筋膜并将其缝合到肌肉边缘，可以获得额外的长度。由于眼睑手术已被证明是优越的，颞肌移位技术通常用于嘴角的复苏。 ^{［4，5，6］}

在耳前折痕处切开，延伸至颞上线，露出颞肌和筋膜，如下图所示。解剖平面在浅肌筋膜系统的上方，以避免损伤神经。

在获得颞肌的宽暴露后，切口被缩到骨膜，升高肌肉纤维。肌肉中的三分之一的肌肉升高并自身折叠朝向嘴角，并且在颧弓上制造大隧道。这条隧道必须能够承认至少2个手指，以防止束缚，导致面部的大量质量。

在口连合处的朱红边缘做第二个切口，露出轮匝肌。作为替代方法，这个切口可以放在唇腭线上，以产生对称的折痕。然后用永久性2-0铬缝合线将颞肌的边缘连接到轮匝肌，并以过度矫正的位置向上和侧向拉起。在一些患者中，颞顶筋膜瓣可在颞肌窝内旋转，以填充收获的肌肉造成的缺损。

朱红切口可采用4-0铬线缝合，6-0尼龙线缝合。耳前切口可用3-0色缝线和钉线封闭。敷料必须包含消毒条，将继续拉起嘴角矫枉过正，如下所示。

作为颞肌移位术的替代方法，颞肌腱移位术重新流行起来。与肌肉移植相比，肌腱移植只需要在鼻唇沟处做一个单一的面部切口。在患者直立时，术前标记切口有助于掩盖疤痕。一旦到达皮下层，用钝性剥离接近颊脂垫。Stensen导管和脂肪垫向上缩回，直到识别冠状突。然后将冠突从下颌骨上锯下，注意保留肌腱插入。然后用Allis夹钳抓住冠状突/腱复合体，并将其伸向小关节。如果冠状突和下颚之间存在间隙，则可收获阔筋膜移植物以桥接间隙。在冠状突上钻一个孔，以帮助将复合体缝合到髁突或阔筋膜上。

肌腱移位相对于肌肉移位的好处如下:

• 单皮肤切口

• 防止颧骨上的大块外观，常见于肌肉移位

• 保持拉力的自然矢量

咬肌转位

咬肌移位技术用于颞肌因切除或重建而不能使用时，如颞骨切除或重建。 ^［7］这种技术可能是外科医生的首选，因为在口腔内应用时可以避免面部大切口。这种技术的缺点是可用的肌肉较少，并且肌肉的矢量力位于更水平的平面上。这就减少了嘴角的上侧角度。

在内部方法中，肌肉肌肉通过在颌骨牙龈中制造大的切口，如下面所示。在粘膜和肌肉之间形成平面暴露肌肉。然后通过将薄膜升降机升高，立即释放肌肉。一旦肌肉肌肉在内侧和横向释放，它就会从其插入弯曲的直角剪刀悬垂的下颌骨的插入脱离。不要将肌肉肌肉的垂直切口延伸过于远远或后部;否则，对肌肉的神经供应可能被危及。

前半部分再次分开形成咬肌的两个滑脱。这些滑脱最终进入朱红色边缘的外部小切口。外切口，每一个1厘米，置于外侧下唇，距离上唇唇线到朱唇边界的一半。

用一把锋利的剪刀，在咬肌筋膜上方和面部软组织内侧的平面上创建一个外侧隧道。两个夹子穿过唇切口到达口内区域。咬肌的滑脱被抓住并引导到位。

肌肉固定在嘴唇和连合处，向上和侧向拉动连合处进行过度矫正。嘴唇和肌肉用永久性缝线直接固定在皮肤的深层真皮中，以避免以后放松。伤口用含有Steri条的敷料封闭，以支持过度矫正。

咬肌也可以通过口外途径显露，通常通过除皱术或布莱尔切口。这是一种辅助技术，与其他一些复苏过程一起使用。

游离肌瓣

自由肌肉移位的适应症与肌肉移位技术的适应症相同。可用于游离肌瓣的肌肉包括股薄肌、前锯肌、背阔肌和趾短伸肌。此外，股薄肌被用作复合皮瓣，包括一个用于修复皮肤缺损的皮肤桨叶，以帮助眼睛恢复活力，效果良好。

使用股薄肌来恢复面部的活力是在1976年首次被描述的。这是一个理想的供肌，因为剥离容易，供肌发病率低，足够的神经血管蒂和肌纤维长度。供神经血管蒂来自旋内侧动脉和闭孔神经前支，分别提供8和10厘米的长度。

通常，供体肌肉由跨面移植物支配，因此分两个阶段完成。首先，将跨面移植物固定到位，6-9个月后插入游离皮瓣。将跨面移植物的远端送去进行冰冻病理分析，以确定存在活轴突，然后将肌肉固定在颧骨和modiolus的骨膜上。神经血管吻合术是在神经尽可能靠近供肌的情况下完成的。可在6-9个月后恢复运动能力，2-3年后恢复运动能力。

Oyer等人对面瘫患者的回顾性研究表明，虽然颞肌肌腱移位和股薄肌游离肌移位都能改善口腔连合对称性和偏移，但股薄肌游离肌移位明显可以实现更大的微笑偏移（11.3 mm vs 4.8 mm）。 ^［8］

同样，Roy等人的一篇文献综述表明，通过游离股薄肌瓣可以有效地实现动态微笑恢复。采用游离皮瓣治疗的患者的微笑偏移平均围手术期改变7.5 mm，合并皮瓣失败的比例达到2.9%。 ^［9］

长期间的单侧面部麻痹患者的Guelinckx研究表明，微血管血管血管血栓转移可以恢复眼睛闭合。患者首先经历了跨面神经移植物以及动态的口腔恢复。九个月后，在神经血管椎弓根上进行血小板传递，血管内血管内血管内血管内血管化，临时神经移植物与普拉斯玛的运动神经之间进行的凋亡。在62％的患者中实现了自然的外观，眼睛闭合和自发闪烁。 ^［10］

咬肌神经可以作为跨面移植的替代方法，它将上述手术简化为一个阶段。比较这两种技术的研究，包括Snyder-Warwick等人对91例儿童患者的报告，发现咬肌神经比跨面神经移植物的偏移更大。然而，跨面技术能够实现自发性的运动，而咬肌神经转移不能。 ^{［11，12］}

也可以进行使用Abductor allucis肌肉的一阶段程序。 ^［13］结果从好到优;然而，只有具有丰富微血管技术知识的有经验的外科医生才能进行这些技术上困难的手术。

所有这些技术都可能出现并发症；然而，它们是罕见的。始终警惕感染或血肿。一个最令人不安的复杂情况是缺乏效果。缺乏效果的例子包括在动态操作后没有注意到任何运动或不良结果，如持续暴露眼睛和咀嚼问题。手术的结果非常依赖于技术。如果神经确实被切断，预后很差，使用神经技术的最佳结果是House-Brackmann量表的3级。这是由于预期的联会运动和残余轻瘫所致。肌肉移位和其他辅助技术有助于改善美感，或许可以起到保护眼睛的作用；然而，这些技术无法再现自愿对称和谨慎的面部运动。

采用House-Brackmann量表评价面神经功能。分类包括以下内容：

1. 正常的

2. 轻度功能障碍(轻度虚弱，休息时对称性正常)

3. 中度功能障碍(明显但不毁容，伴有联动，休息时对称性正常)

4. 中度严重功能障碍（明显和畸形不对称，显著联动）

5. 严重的功能障碍（几乎可感知的运动）

6. 全身麻痹(不能活动)

请记住，这是一种动态规模，患者的面神经状态可以根据病因改变。

Hembd的文献回顾表明，仅患者年龄不应排除使用动态面部复苏术，发现在60岁以上的患者中，使用自由功能肌肉技术、神经移植和颞肌成形术进行的复苏分别导致10.4、6.8和3.1 mm的偏移。 ^［14］

结论

当患者出现全面性面瘫，特别是神经完全中断时，完全恢复自然自发的表情、充分的运动动力和完全一致的运动可能是不可能的。在可能的情况下，动态修复优于静态修复，因为结果更好。 ^［15］

上述技术可提供显著的美容改善，并可恢复功能，尤其是在眼睛保护、咀嚼和发音方面。

随着这些程序的发展，患者将有可能过上正常的生活，而不会有面部毁容的耻辱。