面神经监测

术中使用面神经监测仪，对后颅窝肿瘤切除术患者的面神经预后有客观可证的改善。

这种监测员的重要性可以从其可能造成的毁灭性的并发症中得到证实面神经手术中的损伤，包括面部外形的奇异改变，眼睛暴露于威胁视力的干燥和感染，以及口腔括约肌功能的损伤，导致流口水和音质的改变。

患有严重的面神经损伤经历的个体退化了自我形象和自信心和自我尊重的丧失。最重要的是至少瞬态抑郁症的经验，以及社会互动和职业状况可能会受到影响。

由于面部特征扭曲，许多职业无法成功从事。新闻播音员、演员和其他公众人物都是很明显的例子，尽管从事销售和公共服务工作的人也会发现获得职业成功更困难，因为面部扭曲会让潜在的客户和顾客反感。面部瘫痪，因此，不仅对社交，而且对职业和收入都有灾难性的影响。

因此，在解剖区域进行手术的外科医生面神经（参见下面的图像）欢迎并接受任何可能降低发病率的任何辅助技术面瘫．很少有外科医生会在没有面部神经监测器的情况下切除听神经瘤。 ^[1]

然而，尽管如上所述，术中面神经监测可明显改善后颅窝肿瘤手术的面神经结果，但乳突和中耳手术改善结果的客观文献尚未出现。 ^[2]尽管如此，许多外科医生都相信，尽管没有客观数据，所以面神经监测有助于耳科手术，并定期使用它进行常规的耳科作业。 ^[3.那4.]

限制

面神经监测不是灵丹妙药，它不能替代解剖学知识。作为1996年的PRASS说，“设置不当，设备故障或误用可能导致比未使用面部监测的更糟糕的结果。” ^[5.]因此，所有使用这项技术的外科医生必须了解其基础原则，必须完全熟悉其使用。

神经损伤的来源

这面神经可以通过旋转毛刺的直接机械破坏，用尖锐的仪器进行横向，意外排泄（例如，从牵引力）或破碎损伤来造成伤害。旋转手术毛刺可以产生热损伤而不直接接触面神经。当使用比使用切割毛刺时，热损伤更可能更有可能。

20世纪80年代初，有些热情是依赖于传感实际面部运动的机械监测技术。由于实际运动需要大的Suprathreshold反应，因此这些技术已经陷入困境。因此，机械技术对面神经刺激的敏感性小于电生理技术。只有一些外科医生继续使用它们。

1979年，德尔加多成为第一个使用面神经电生理监测的人。他使用诱发肌电图并监测肌电图的反应，这是目前普遍采用的方法。

肌电描记术依赖于注意与去极化电流相关的肌肉内的电势差异。当电势经过两个配对电极中的第一个电极时，该电极相对于第二个电极变为负的。当波到达第二电极时，就会发生相反方向的偏转。肌电图的电反应是双向的，也就是说，它既有积极的成分，也有消极的成分。 ^[6.那7.]

作为一种实践，面神经的神经生理学监测持续评估监测的面肌的肌电活动。一个图形信号可以在示波器屏幕上观察到，一个声学信号可以在整个手术室听到。Prass区分了两种潜在反应。 ^[5.那8.]

重复的反应

由于重复的去偏振而发生重复响应，遵循外科手术操作。这种反应可能表明因受伤而增加的烦躁。他们有时被称为“培训”。他们不能用来定位神经，但可以警告伤害发生或迫在眉睫的操作外科医生。可以由于热刺激，创伤或牵引而发生重复响应。偶尔，单独的冷灌溉就足以产生了重复反应的短暂列车。

非重复反应

非重复性反应由直接的机械或电刺激面神经产生，并在与刺激密切的时间关联中发生。这些非重复性反应在确定神经边界方面更为重要。因为它们是与刺激直接相关的单一反应，非重复性反应允许外科医生定位神经的边缘并绘制其解剖轮廓。

使用面神经监测仪多年的经验丰富的外科医生同意，诱发肌电图的重要性只能在反应期间发生的手术事件的背景下进行评估。 ^[9.]

偶尔，已经提出了关于面部神经监测安全的问题，包括以下内容：

• 重复的术中刺激是否损伤了神经

• 频繁重复的刺激会导致代谢衰竭(永久性损伤)吗?

• 低刺激强度比高刺激强度更安全

为了解决这些问题，Hughes等利用小鼠坐骨神经模型来检查脉冲和直流刺激。 ^[10]脉冲电流没有产生伤害的证据。直流产生一些轻度损伤，偶尔，轴突变性。实际上所有可用的监视器都使用脉冲电流技术。

Babin等人开发出一种猫面神经模型，以评估连续面神经刺激的安全性。 ^[11]他们以1毫安(mA)的频率每秒对猫的面神经进行3次刺激，持续1小时。神经的敏感性没有永久性的变化，尽管在刺激停止后的几分钟敏感性有短暂的下降。

特别是在过去的十年中，数以万计的患者使用电生理技术进行了监测，包括术中刺激。这种广泛的临床经验并没有产生任何证据表明神经监测是有害的。

在设置面神经监测时，可以选择多个变量。有些可以在手术过程中改变，有些则不能。Selesnick指出，报告表明以下变量没有标准化 ^[12]：

• 脉冲持续时间

• 单极刺激和双极刺激

• 恒流对恒压

• 刺激强度

• 阈值

脉冲持续时间

传递到神经的实际电荷是电流的总量乘以电流传递的持续时间的乘积。因此，假设电流恒定，100微秒的脉冲持续时间比50微秒的脉冲偏移量提供两倍的电荷量。

大多数生理监测仪的默认设置是100微秒。塞勒斯尼克指出，50微秒提供了更敏感的刺激。一些外科医生使用200微秒的脉冲持续时间。

单极刺激和双极刺激

当使用单极探头时，电流从刺激探头向各个方向流动。是否获得反应取决于神经到探针顶端的距离，探针顶端和神经之间组织的阻抗，以及刺激的强度。

双极刺激允许电流仅从一个尖端直接流到另一个尖端;因此，只有在2个提示之间直接刺激面部神经。

双极刺激更加精确，因为在刺激现场分流当前的较少机会存在。然而，除非神经直接位于当前的路径，否则不容易产生假阴性结果，因为除非神经直接位于当前的路径。单极刺激比双极更常见，但两种技术都被使用。

恒流对恒压

欧姆定律表明，如果采用恒定电压激励，电压增加以补偿分流电流。

在一项研究中，Prass没有发现恒压和恒流系统在有效性和安全性上有任何区别。 ^[8.]然而，恒流系统的使用更为普遍。

刺激强度

刺激强度在大多数商业可用的面神经监测仪上是可变的，必须由外科医生调整。适当的刺激强度可能相差很大。除损伤外，蛛网膜下腔未鞘膜面神经对低至0.05mA的刺激强度有可靠反应，而乳突段未鞘膜面神经对小于0.15mA的刺激强度通常无反应。外科医生必须熟悉这种可变性。

使用不恰当的设置可能会产生很大的误导。如果在内耳道内使用0.2mA的刺激设置，探针接触到的几乎所有东西都可能导致面神经反应。因此，这种设置将无助于识别、分离和描绘面神经的走向。

另一方面，在乳突中使用0.05mA的刺激强度的面部神经护套的直接刺激通常不会产生响应。如果操作外科医生不知道这些差异，他或她可以在乳突中透明正常的面神经。

阈值

监视器产生可听响应的阈值可以为大多数面部神经监测器设置，并且通常设置为100微伏。在改变阈值设置的同时，它通常在此级别保持恒定。

如果在手术结束时寻求面神经恢复的预后信息，阈值设置可能会改变。

成对的电极被放置在两组面部肌肉中。(通常监测两块独立的肌肉，主要是为了确保冗余。)通常选择口轮匝肌和眼轮匝肌。它们是相对较大的面部肌肉，很容易识别。不在肌肉内部的电极部分应该绝缘。

没有已知的面神经的地形组织存在，无论是在颞内或在其颞外部分;因此，理论上只要一条线索就足够了。

商业电极可从各种制造商。电极的引线不能相互接触，但也不能相距太远。有些系统可以自我检查，并提醒外科医生电极放置不当。

必须放置用于肌内电极的接地电极和用于刺激探头的专用远端接地电极。因此，总共放置了6个电极。每个电极必须正确连接面神经监测器。

一旦所有电极都被正确地放置好，轻轻敲击面部以确定面部神经监测器是否能听到微弱的反应是有用的。响应表明系统运行正常。

在给定的手术过程中，肌电图反馈的数量取决于以下变量:

• 肌内电极放置是否适当

• 独立肌电通道的数量

• 神经刺激的有效性

• 神经过敏的程度

• 刺激点远端神经的传导状态

Silverstein指出，神经远端部分中的导通块导致近端的面神经监测器的监测值中的损失。 ^[13]因此，Prass建议，在可能的情况下，分离应从近端到远端进行，以便分离区域远端的新鲜神经传递受刺激的脉冲。

面神经监测仪可以在解剖过程中用于以下目的:

• 识别面部神经

• 绘制等高线

• 在手术期间识别潜在的伤害行为

• 目的:获取术后面神经功能的预后信息

面神经的识别

由于机械刺激（例如，牵引，压缩，磨损），可以基于面神经显示器的自发激活来鉴定面部神经。一般而言，当外科医生故意操纵神经周围的神经或组织时发生这种机械刺激或用解剖工具触及某些神经的某些部分。

外科医生必须认识到，在严重损伤之前，不能依靠面部监视器来确定神经。面神经监测所提供的信息必须用来帮助解释外科医生在解剖过程中所获得的信息。在没有任何警告的情况下严重损伤或横断面神经是可能的。这种无声的横断面曾有过报道。

可以识别面部神经的第二种方法是通过使用刺激尖端或探针。大多数刺激性探测器现在有一个遵循Kartush的设计建议的提示;即，尖端被绝缘齐平到探针的平坦刺激表面。这最大限度地减少了当前的分流。

低阻抗材料，如脊柱液，血液和灌溉液，可以从探针的刺激尖端转移电流。操作外科医生必须始终牢记这项警告。当可能的时候，液体应该从刺激部位吸出来，使得尖端可以在相对干燥的场中遇到神经。这最大限度地减少了假阴性响应。

面部神经映射

一旦识别神经，就可以使用面部神经显示器来映射其过程。 ^[14]一些外科医生喜欢在重要结构小并且密切接近的区域中使用双极尖端。双极尖端提供有关神经边缘的确切解剖位置的更精确的信息;但是，它易于假阴性结果。作为一般规则，使用刺激探针确认面部神经的视觉鉴定是最好的。在没有神经的视觉识别的情况下使用面部神经监测器在没有神经的视觉识别下造成不可靠的危险。

Ashram等人指出，只有在orbicularis oris通道中记录的神经中间体的刺激可能导致长期延迟，低空响应记录。 ^[15]神经中介中尤uI乌斯在面部神经的主干中呈现完全不同的位置。操作外科医生必须了解术中面部神经监测中的这种潜在的缺陷，并且应该了解orbicularis oris和orbicularis oculi通道是否随着术中刺激激活。

识别伤害风险

该监测器可用于确定某些类型的手术操作对神经可能有害。从神经中拖动，神经的扭转或刮伤肿瘤可能导致面神经刺激，这反过来又可以向外科医生表明他或她面临面部神经损伤的风险。然后，外科医生可以相应地调整他或她的技术。它能够提醒外科医生以潜在伤害可能是面部神经监测器在后窝手术中产生改善的结果的主要原因。

预后评估

在外科手术结束时，面部神经显示器可用于评估术后面神经虚弱的可能性。已经使用两个原理变量来进行该测定：（1）测定刺激的化合物作用电位的尺寸和（2）神经在脑干附近的刺激阈值。

复合作用潜力

复合动作电位的大小是常用变量较小。它的幅度尺寸尺寸依赖于电极放置。因此，如果要在个体之间比较复合作用电位的尺寸，则需要一致的电极放置。这种电极放置的恒定难以保持。

许多作者指出，手术结束时的复合动作电位超过500-800微伏，表明极有可能出现House-Brackmann (HB) I或II面神经结果。当复合动作电位的幅值低于500微伏时，永久性面部虚弱的发生率就会增加。

手术结束时复合面神经的最大振幅多少取决于刺激的强度。对于较低的刺激强度，复合动作电位的振幅随刺激强度的增加而变化。Sobottka证明这种效应在0.4mA的刺激强度下趋于平稳。 ^[16]因此，如果使用后突出幅度作为预后指示剂，则刺激强度应设定为至少0.4mA。使用这种技术，Sobottka显示，响应于神经近侧刺激的复合电焦幅度大于800微伏的16个个体具有I或II的Hb神经结果。 ^[16]

刺激门槛

预测术后面神经结果更常用的方法是确定产生可检测反应所需的阈值刺激强度。文献中的文章已经确定了几个不同的断点。正如普拉斯所指出的，一些可变性可能是由于使用不同的刺激持续时间。

Sobottka证明16个需要超过0.3mA来刺激近端面神经(脑干周围)的个体中有16个术后面神经的HB结果为III-V。 ^[16]相反，当产生响应所需的刺激强度小于0.3mA时，22个个体中的19例为HB I或II结果。

preade发现，脑干平均刺激阈值0.1mA与HB I和II相关，0.725mA是HBs III-VI的典型刺激强度。

Selesnick在大量桥小脑角手术患者术后1年随访中显示了以下相关性:

• 刺激强度为0.1mA - 90％

• 刺激强度为0.2mA - 58％

• 刺激强度为0.3mA - 41%

Selesnick用几种不同的方法评估了数据，并确定了统计上重要的断点为0.2mAP.值为0.01。在这项研究中，0.2mA的阈值有P.值为0.01。

尽管如此，识别出几乎一半具有较差的术中电生理结果的受试者具有良好的长期结果。因此，虽然良好的电生理数据在术后放心患者方面非常有帮助，但差的电生理数据似乎不足以用于规划术后面神经再搅拌程序。换句话说，在该过程结束时的刺激阈值0.3mA不充分可靠，以便在术后第一个月内直接移动到面部神经再现过程。

Bozord和Grayeli表明，面部神经结果可以更可靠地预测，模拟强度小于0.05mA。 ^[17]第8天，刺激阈值为0.01-0.04mA的患者中，93%的患者观察到HB I/VI或II/VI功能，而刺激强度大于0.3mA的患者中，只有79%的患者观察到HB I/VI或II/VI功能。

Neff等人证明，结合刺激强度和诱发反应的幅度比单独使用任何一种功能更能预测1年后的HB等级。 ^[18]

麻醉苏醒时的肌电活动

Prass讨论了他在病人从麻醉中恢复时，将面神经监测仪留在原位的偏好。 ^[5.那8.]这背后的想法是，如果可以识别自愿面神经肌电活动在苏醒时，预后良好的长期面神经结果是极好的。