背景
风湿性心脏病是风湿性心脏病最严重的并发症风湿热．急性风湿热和风湿性心脏病被认为是自身免疫反应的结果，但确切的发病机制仍不清楚。风湿性心脏病是急性风湿热继发的永久性心脏瓣膜损伤和由此引起的包括心包炎、心肌炎或瓣膜炎的风湿性心脏炎的结果。慢性风湿性心脏病患者出现二尖瓣狭窄，伴有不同程度的反流、心房扩张、心律失常和心室功能障碍。虽然风湿性心脏病的大多数病例中二尖瓣受累，主动脉瓣和三尖瓣也可受累。世界卫生组织(卫生组织)提供的综合资源涉及风湿热和风湿性心脏病的诊断和治疗。 [1那2]
此时，风湿热在美国儿童中并不常见。相比之下，发展中国家风湿热和风湿性心脏病的发病率并没有大幅下降。
风湿性心脏病的诊断是在确认先前的风湿热之后作出的。急性风湿热是一种全身性疾病，患者可表现出多种多样的症状。修改后的Jones标准提供了诊断风湿热的指导方针，这需要两个主要标准或一个主要标准和两个次要标准。对于复发性风湿热，要求有两个大、一个大、两个小或三个小的标准。诊断风湿热需要既往A组链球菌性咽炎的证据。
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这主要诊断标准:心脏炎、多发性关节炎、舞蹈病、皮下结节、边缘红斑
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这小诊断标准:发热、多关节痛、PR间隔时间延长、血沉高峰(ESR)和/或c反应蛋白(CRP)升高
急性风湿热的心脏表现包括全心炎，由新的或变化杂音或通过超声心动图检查证明。治疗包括对A组的β-溶血性链球菌感染和临床后遗症，包括心脏衰竭的管理二级预防的启动。
潜在的并发症包括瓣膜功能不全(急性风湿性心炎)或狭窄(慢性风湿性心炎)引起的心力衰竭。相关的心脏并发症包括房性心律失常、肺水肿、复发性肺栓塞、感染性心内膜炎、心内血栓形成和全身栓塞。
病理生理学
有些儿童和青少年在患咽炎后会出现风湿热A组-溶血性链球菌(即化脓性链球菌）.这些生物附着在上呼吸道的上皮细胞上，并产生一组酶，使它们能够破坏和入侵人体组织。在2-4天的潜伏期后，侵入的生物体会引起急性炎症反应，包括3-5天的喉咙痛、发烧、不适、头疼，白细胞计数升高。
在一小部分病例中，感染会在喉咙痛消退几周后导致风湿热。只有咽部感染被证明是风湿热的起始或恢复。然而，某些人群的流行病学联系导致了A组链球菌(GAS)脓疱病也可能诱发或引起风湿热。 [3.]然而，这样的概念与受备受尊重的当局主张的早期观点相反。 [4.]这种微生物通过直接接触口腔或呼吸道分泌物传播，拥挤的生活环境加剧了传播。咽炎症状消失后，患者仍可感染数周，并可作为感染他人的宿主。青霉素治疗可缩短链球菌咽炎的临床病程，更可有效降低风湿热等重大后遗症的发生率。
GAS是一种革兰氏阳性球菌，常寄生于皮肤和口咽。这种微生物可能导致化脓性疾病，如咽炎，脓疱病、蜂窝组织炎、肌炎肺炎和呕吐物脓毒症．它也可能与非化脓性疾病有关，如风湿热和急性链球菌后肾小球肾炎。GAS详细说明了细胞溶解毒素链球菌溶血素S和O。在这两种毒素中，链球菌溶血素O诱导持续高抗体滴度，这为GAS感染及其非化脓性并发症提供了有用的标记。最近使用酶联免疫吸附试验的研究表明抗链球菌溶血素O和抗人心肌肌球蛋白抗体之间存在相关性。 [5.]
如使用云台分类所识别的气体在细胞壁中具有碳水化合物抗原，其由支链聚合物组成L -鼠李糖和N -乙酰基d葡糖胺以2：1的比例。气体可以通过表面蛋白在生物体的细胞壁被subserotyped。M蛋白的存在是GAS感染人类最重要的致病因素。超过240个M蛋白血清型或M蛋白基因型已经确定， [6.]其中一些具有长长的末端抗原结构域(即表位)，类似于人类心脏各种成分中的抗原。某些血清型已经证明与风湿热有关，但还没有确定具体的因素。 [6.]
Rheumatogenic菌株经常封装粘液菌株，富含M蛋白和吞噬作用具有抗性。这些菌株具有强免疫原性，并抵靠链球菌感染可抗M抗体与心脏组织（即，肌膜膜，阀糖蛋白）的组分交叉反应。目前，电解加工打字被认为比M型打字更具辨别能力。 [6.]
至少一些风致菌株的气体具有与人类心脏成分中的抗原类似的抗原结构域，并且一些作者提出了针对链球菌的抗-M抗体可以与心脏组织交叉反应，从而导致风湿热观察到的琐事．被认为在链球菌和人蛋白之间的所谓的分子模拟涉及外周血的B和T细胞，通过T细胞渗透心脏。一些作者认为，炎性细胞因子的增加产量是自身免疫反应的最终机制，这导致风湿性心脏病中的心脏组织损伤。瓣膜组织中白细胞介素-4（IL-4）的不足可能导致阀病变也有助于阀病变。在结构上类似于心脏的链球菌抗原包括在细菌胶囊中的透明质酸，细胞壁多糖（类似于心脏瓣膜中的糖蛋白），以及与Sarcolemma和平滑肌共享表位的膜抗原。
风湿热被认为是由炎症自身免疫反应引起的。风湿热只发生在GABHS咽炎后的儿童和青少年，只有咽部的链球菌感染才引发或重新激活风湿热。风湿性心脏病发展的病理生理学建议如下:交叉反应抗体结合心脏组织，促进链球菌介导的CD4+ T细胞浸润，然后触发自身免疫反应，释放炎症细胞因子(包括肿瘤坏死因子[TNF]- α和干扰素[IFN]- γ)。由于在瓣膜组织中很少有il -4产生细胞，炎症持续存在，导致瓣膜病变。一些研究表明，与风湿性心脏病有关的各种心脏缺陷都有与之相关的特异性抗体。在孤立性二尖瓣反流的女性患者中，存在抗心磷脂(ACL)抗体。男女混合瓣膜病患者均存在抗内皮细胞抗体(AECA)。 [7.]
急性风湿性心脏瓣膜病常产生特征如下心内膜炎全心炎，心肌炎和心包炎。心内膜炎表现为瓣闭锁不全。二尖瓣是最常用和严重的影响在风湿性心脏瓣膜病的大多数情况下，随后的主动脉瓣（20％-30％）。 [1]三尖瓣也常受影响;然而，疾病往往是亚临床的。肺动脉瓣很少受影响。急性期严重的瓣膜功能不全可能导致充血性心力衰竭甚至死亡(10%)。更大比例的患者可发展为亚临床心炎，而这一疾病只有在超声心动图上才能发现(53%)。 [8.]急性风湿热期间的心肌功能障碍是否主要与心肌炎有关，还是继发于严重瓣膜功能不全引起的充血性心力衰竭尚不清楚。心包炎很少影响心功能或导致缩窄性心包炎。 [9.]
在有风湿性心脏病病史的成年人中，9%-39%的人因瓣膜残存和进行性畸形而出现慢性表现。急性风湿热发作2-10年后，瓣膜装置融合导致狭窄或狭窄和瓣膜功能不全，反复发作可能导致瓣膜进行性损伤。融合发生在瓣膜连合、尖点、弦附着或这些的任意组合处。最常见的并发症是心力衰竭（33%）。 [10]其他并发症包括房颤、肺动脉高压和心源性中风。
遗传学研究表明风湿性心脏病的进展与人类白细胞抗原(HLA)-DR II类等位基因和炎症蛋白编码基因密切相关MBL2和TNFA． [11]遗传检测评估甘露糖结合凝集素2(MBL2)基因已经证明，具有导致甘露糖结合凝集素产量增加的基因型患者患风湿性心脏病的风险增加。 [12]此外，两种心脏组织浸润性T细胞克隆和抗体都被发现与β溶血性链球菌发生交叉反应。IFN-γ、TNF-α和IL-10-（+）细胞在瓣膜组织中始终占优势，而IL-4调节性细胞因子的表达始终较低。
调节性T细胞水平的下降也与风湿性心脏病的严重程度增加有关。子宫内易患风湿性心脏病的前体也被提出 [13那14]；Eriksson等人认为，脐带螺旋增加可能增加二尖瓣形成过程中假定的血流动力学条件改变继发风湿性心脏病的风险。 [15]
关于进一步了解风湿性心脏病的病理生理学的新数据不断发表。有研究表明，风湿热环境下瓣膜病患者的右心室细胞凋亡;即使在右心室收缩压较低的受试者中，这种情况也会在病程早期出现。 [16]另一项研究表明，在急性而非慢性风湿性心脏病期间，多梳状复合体蛋白和转录激活物在调节心脏干细胞增殖中的作用。 [17]特定的microrna已经被确认在风湿性心脏病儿童中有显著的下调。 [18]此外，microRNA测序显示IL-1β和IL-1受体1参与了风湿性心脏病的发生，进一步证明了炎症过程在风湿性心脏病中的重要意义。 [19]
流行病学
美国的数据
如前所述，风湿热目前在美国的儿童中罕见：在过去的80年里，美国和其他工业化国家的风湿热和风湿性心脏病的发病率降低。目前美国风湿性心脏病的患病率小于每1000人口的0.05，在20世纪60年代和犹他州的田纳西州报道罕见的区域爆发， [20.]20世纪80年代的俄亥俄州和宾夕法尼亚州。相反，在20世纪初，据报道风湿性心脏病的发病率为每1000人5-10例。风湿热发病率的降低归因于青霉素的引入或病毒毒力的改变链球菌．
在其他发达国家（如意大利）的急性风湿热发病率与美国相当。 [21]然而，2016年对美国2001 - 2011年诊断为急性风湿热患者的时间趋势的评估显示，自2001年以来，全国急性风湿热住院人数稳步增加，2005年达到峰值，之后下降。 [22]在美国，南部的患病率最高(34.32%)，而东北部(25.05%)、中西部(22.95%)和西部(17.69%)的患病率最高。 [22]
国际数据
与美国的趋势相反，发展中国家风湿热和风湿性心脏病的发病率并没有大幅下降。回顾性研究显示，发展中国家心脏受累和风湿热复发率最高。全世界有1 500多万风湿性心脏病病例，每年有28.2万新病例和23.3万例死亡。 [23]
在世界范围内，急性风湿热的平均发病率为十万分之十九，东欧、中东、亚洲和澳大利亚的发病率较高。 [24]具体到风湿性心脏瓣膜病，2015年数据的2017年报告发现，年龄标化患病率为444每10万人中国家在国家的流行模式和3.4每100,000与非流行模式。 [25]2013年全球疾病负担研究表明，从1990年到2013年，风湿性心脏病的年龄标准化死亡率下降了55%(1990年为9.8/10万，2013年为4.4/10万)。 [26那27]
与种族有关的数据
夏威夷土著儿童和毛利儿童（均为波利尼西亚后裔）风湿热发病率较高（每年每100000名住院儿童中有13.4名），即使使用抗生素预防链球菌性咽炎也是如此。 [27]2015年，印度、中国、巴基斯坦、印度尼西亚和刚果民主共和国占全球风湿性心脏病病例的73%， [25]强调风湿性心脏病仍然是发展中国家的一个重大问题。2019年巴西的一项公共卫生研究表明，为预防和治疗风湿性心脏病，服务不足的患者必须克服六大问题:生活在贫民窟的影响、获得和利用初级保健服务的障碍、初级保健服务的治疗、获得/利用专门保健服务、专门保健服务的治疗，以及某些系统性问题。 [28]
在美国，与白人(3.01%)、西班牙裔(1.66%)和亚裔(0.89%)相比，黑人个体的死亡率(5.00%)最高。随着收入中位数的下降，风湿热的发生频率增加，每年收入低于2.5万美元的患者占入院人数的23.74%。 [22]
与性别和年龄相关的人口统计资料
风湿热发生在男性和女性人数相等，但预后是女性比男性差。
风湿热主要是儿童疾病，平均年龄为10岁。然而，A组乙型溶血性链球菌(GABHS)咽炎在3岁以下儿童中不常见，在工业化国家中，急性风湿热在这个年龄组中极为罕见。尽管相对于儿童而言，风湿热在成人中较少见，但它占成人病例的20%。
预后
急性风湿热解决对在80％的患者12周时间的表现，并且可以在其余患者只要15周延伸。在一般情况下，剩余的风湿性心脏瓣膜病的10年发病的患者34％，无复发，但复发性风湿热60％。杂音消失，当它发生时，恰好5年50％的患者中。因此，患者显著数字体验瓣膜异常的分辨率其风湿热发作史，甚至5 - 10年后，和预防风湿热复发的重要性是显而易见的。青霉素的发展，也影响了急性风湿热发作后发展为慢性心瓣膜病的可能性。青霉素问世之前，相对于9％-39自从青霉素％患者60％-70％的患者发展瓣膜病。
在急性风湿热后瓣膜功能不全而产生杂音的患者中，许多因素，包括最初心脏炎的严重程度、有无复发，以及自风湿热发作后的时间长短，影响瓣膜异常和杂音消失的可能性。治疗的类型和治疗的及时性并不影响杂音消失的可能性。
100年前，风湿热是美国5-20岁人群死亡的主要原因。当时，心脏和心脏瓣膜炎的死亡率为8%-30%，但到20世纪30年代，这一数字下降到4%。随着抗生素的发展，美国的死亡率在20世纪60年代下降到几乎为零;然而，在发展中国家，它仍然保持在1%-10%。
风湿性心脏病是风湿热发病的主要原因，在美国和世界范围内是导致二尖瓣闭锁不全和狭窄的主要原因。风湿热以前发作的次数、发病和开始治疗之间的时间间隔以及患者的性别都是与瓣膜疾病严重程度相关的变量。如果坚持抗生素预防，70%-80%的患者因急性风湿性瓣膜病导致的功能不全得到解决。
并发症
潜在的并发症包括瓣膜功能不全(急性风湿性心炎)或狭窄(慢性风湿性心炎)引起的心力衰竭。相关的心脏并发症包括房性心律失常、肺水肿、复发性肺栓塞、感染性心内膜炎、心内血栓形成和全身栓塞。
患者教育
及时评估和治疗小儿咽炎，有助于预防风湿热。强调每个病人预防复发性链球菌性咽炎和风湿热的重要性。
既往风湿热和瓣膜受损伤患者的二级预防，每3-4周注射青霉素可减少风湿性心脏病的复发。
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小儿风湿性心脏病。胸骨旁长轴超声心动图显示风湿性心脏病患者典型的收缩性二尖瓣闭锁不全射流(蓝色射流从左心室[LV]延伸至左心房[LA])。射流通常指向侧壁和后壁。Ao =主动脉;右心室。
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小儿风湿性心脏病。胸骨旁长轴超声心动图显示风湿性心脏病患者典型的舒张期主动脉喷流不足(红色喷流从主动脉[Ao]延伸至左心室[LV])。LA =左心房;右心室。
