女运动员三联症治疗与管理

更新日期:2017年8月24日
  • 作者:劳拉中号Gottschlich,DO;主编:克雷格·C·扬博士更多…
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治疗

方法注意事项

一旦确定,主要的重点应该是通过一个多专业的提供者团队来纠正女性运动员三合会的基石,即能量可用性下降。 89如前所述,该团队可能包括一名队医、一名运动营养学家、一名心理健康专家、一名运动教练、一名运动生理学家和医疗顾问,如果如前所述存在伴随的医疗问题。 8这取决于运动员在他或她的赛季中的位置和问题的严重程度,可能包括增加热量摄入和/或减少能量消耗,以增加能量的可用性为目标。 89建议运动员的目标是“热量摄入量增加20%-30%,目标为每5-7天的目标0.5公斤重量。” 8体重的正常化将有助于月经的正常化,增加骨骼健康,并有助于女性运动员三联征的其他组成部分的非药物治疗。 89

2014年女运动员三合会共识对低能量可用性的治疗建议如下 8:

  1. 如果低EA的原因是无意的饮食不足,那么转介营养教育是充分的。理想的营养教育应该包括运动营养师。运动营养学家或运动生理学家应该完成能量消耗和EA的评估。

  2. 如果EA低的原因是DE,转诊应该是医生和营养咨询与营养师运动。

  3. 如果低ea的原因是没有de的故意减肥,那么营养教育的推荐可能是足够的。

  4. 如果低EA的原因涉及临床ED,治疗应包括医生的评估和管理,运动营养师的营养咨询,并转介精神健康医生进行心理治疗。在这种情况下,如果没有心理治疗,低EA的逆转是不可能的。

然而,成功取决于运动员的参与。如果非药物治疗的低能量可用性,饮食紊乱或饮食紊乱不成功的团队的医生,营养学家和心理健康提供者,抗抑郁药物可能有助于治疗。 8

如果月经中断和骨密度的非药物治疗不成功,口服雌激素还没有被证明是有益的在增加BMD(在一些研究中它可能只停止进一步的骨质流失或进一步妥协的骨骼健康,进一步降低igf - 1)和可能面具治疗的能量可用性与撤退出血给提供者和运动员一种规范化的错觉。 89

经皮雌二醇和环孕酮不抑制IGF-1,在多项研究中显示增加骨密度。 89

由于双膦酸盐具有致畸性和较长的半衰期,使用时应非常谨慎,且仅应根据具体情况使用。 89在2014年的女运动员共识中,除非董事会认证的内分泌学家或代谢骨疾病的专家,否则也建议不要使用。 8以下是他们对运动员开始使用药物的建议:

BMD z得分小于或等于-2.0,有临床显著骨折史,至少1年的非药物治疗无反应

BMD z-评分在-1.0到-2.0之间,有临床显著的骨折史,>=2个额外的三联危险因素,至少1年的非药物治疗无反应。

对于患有FHA的16 - 21岁的年轻运动员,如果他们有以下情况,可以考虑使用循环孕酮经皮雌二醇替代,以防止在最佳骨增重的关键窗口期进一步骨丢失:

  • BMD z得分小于或等于-2.0,无明显的临床骨折史,至少有一个额外的Triad风险因素(除了FHA),至少1年的非药物治疗无反应。

对治疗缺乏反应被定义为

  • 在至少1年的非药物治疗或
  • 在1年的非药物治疗期间发生了新的临床显著骨折。

钙的补充量应该在每天1300到1500毫克之间,维生素D应该在每天1500到2000毫克之间,目标是维生素D水平为32-50 ng/ml。 89

其他治疗可以针对可能出现的继发性肌肉骨骼问题,但重点仍应放在三联征的潜在问题上。

最初的治疗可能包括固定任何应力性骨折或规定一段时间的休息,从运动活动中让身体尽可能地愈合。物理治疗可能适合骨折或应力性骨折,这取决于损伤的类型。除非骨折或应力性骨折需要手术干预,否则通常不需要手术。

许多初步的实验室和放射学研究可以在这个时候被要求,以帮助临床决策。对于一些测试,患者可能需要转到地区设施或更大的实验室,这段时间应该用来开始与运动员建立关系。

特别关注

因为女运动员黑社会影响特定亚群,它提出了一些特殊的关注。

怀孕通常不是问题,因为闭经涉及三联征。即使运动员缺乏这部分的三合一,她仍然不太可能怀孕,因为她正在经历的身体和营养压力。如果运动员确实怀孕了,同时表现出其他三联征的迹象,必须采取更积极的治疗方法来降低她的活动水平和解决她的营养变化。

女运动员黑社会很少影响比40-50岁老年妇女。绝大多数病人在十几岁到受影响的20年代末。从历史上看,这种病是不是一个影响老年人群。这可能是谁在后第九章时代时代成长起来的女性改变。该黑社会会影响谁尚未经历初潮的女孩。在这些患者中,在初始处理期间区分从先天性异常或荷尔蒙不平衡原发性闭经变得显著更加重要。

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生活方式和饮食调整

急性期

在解决饮食和生活方式的改变,一个克制,低调的方式往往对医生的优势。对于许多饮食失调的人来说,这种行为代表了一种控制他们生活至少一方面的方式。就大学或职业运动员而言,他们的许多日常决定都是为他们做的;他们只控制自己的饮食习惯和对自我形象的看法。

我们的目标是帮助运动员做出最好的决定,尤其是在初次就诊。运动员不应该觉得好像医务人员正试图带走她的控制。如果使用了严厉的做法,很多运动员可能会忽略或拒绝给出的建议。医师可以使用“累积风险评估”,以帮助衡量的程度,运动员的参与,可能需要限制。 35.

虽然医生可能能够限制病人的有组织的实践和参与竞争,大多数运动员也制定出自己的,他们可能会继续对医疗建议这样做。在与运动员早期的讨论中,医生应该劝她要坚持适量的运动减少(例如,每周减少10-20%,直到可以接受的目标是达到)。

更严重的情况包括体重下降超过理想体重20%,可能需要更积极的停止活动,甚至住院治疗,但幸运的是,这些情况不像不太严重的情况那么常见。

重点应该是改变生活方式。运动员的体重不应该作为治疗成功的绝对指标,因为在患者的心目中,体重可能已经被过分强调了。应该尽可能少地测量体重,一旦病人停止减肥,就应该停止常规测量。

此时也可以进行膳食更改,或者可以咨询营养师以解决这些问题。同样,应尝试适度的更改,直到建立信任关系。有时候,教练(或培训师)和医生必须同意运动员不会回到团队或竞争,直到她的体重通过生活方式改变达到最低价值。

如果运动员愿意,团队成员或其他运动员也可以帮助治疗。通常情况下,女性运动员三合会的运动员要么是独来独去的,要么在队里只有一个朋友。

在治疗过程中,如果确定运动员继续伤害自己,或者由于体重极度减轻而出现多器官功能障碍的迹象,可能需要住院治疗。住院的决定必须根据个人情况作出,最好是与愿意治疗这类病人的训练有素的精神病医生协商。受感染患者的住院治疗通常是一个长期的过程,数月的住院治疗并不少见。即使采用了最佳的治疗方法,预后也远不能确定。

恢复阶段

在营养营养师的帮助下,在恢复阶段,营养修改可以继续,可以继续。卡路里摄入量应缓慢增加,以避免复合患者害怕变胖。食品日记和24小时召回可用于监控摄入量。如果运动员是大学或大学的一部分,它的营养人员可以准备特殊饮食并监测患者的摄入量。

活动调整可以帮助减少可能导致三联症的能量消耗。同样,适度减少运动水平有助于防止运动员忽视医生的建议。如果限制过于严格,运动员可能会完全忽视这些限制,理由是它们是不合理的。必要时,可以用合同来确定运动的指导方针。

如果患者忽视医生或会诊医师的建议,建议将其暂时撤出团队或运动。这种方法显然更难以在运动员中实施,他们已经获得了作为个人运动的一部分或外部有组织的运动。此外,这种方法可能会使运动员对医务人员的态度变得更加敌对,从而导致不服从或治疗失败。

同样,在治疗过程的早期应该强调活动的减少而不是停止。如上所述,在达到可接受的目标之前,每周减少10-20%的活动是合适的。

回到游戏

2014年的“女运动员三合会共识”为患有“女运动员三合会”的运动员提出了放行、重返赛场和结构化后续行动的指导方针,与国际奥委会的共识指导方针非常相似。 89

它为以下风险因素提供了一个非常简单的评分网格:

  1. 低EA带或不带DE / ED

  2. 低体重指数

  3. 推迟月经初潮

  4. 月经稀发和/或闭经

  5. 低BMD

  6. 应激反应

每一类的低风险为0分,中度风险为1分,高风险为2分。 8基于“风险的大小”建议清除和返回比赛。 80-1分全清,临时或2-5点有限的间隙,并从训练和比赛为限制> _ 6分。 8“Athletes with a diagnosis of anorexia nervosa, who have a BMI < 16 kg/m2 or with moderate to severe bulimia (purging > 4 times per week) be categorically restricted from competing until their ED is better controlled – i.e. BMI >18.5, cessation of binging and purging and close follow-up with the multidisciplinary team.” 8中度风险的运动员将签署一份同意参加多学科团队的合同。 8参加他们的运动将在满足由该团队提出的计划而定。 8高风险类别的运动员也将与团队合作,并返回案件以案例为基础。 8

当询问锻炼时间时,医生应该询问正式的练习时间以及远离固定环境的锻炼。通常,额外的活动会燃烧运动员摄入的大部分热量。

当医生讨论运动限制时,运动员经常发现更容易接受对私人锻炼的限制而不是与团队或教练的练习时间。像厌食症和贪食症一样,三合会是一种秘密疾病。就像运动员可能想要隐藏疾病的证据一样,她也可能试图隐藏治疗的证据。允许运动员继续与她的同龄人或教练继续活动可能会鼓励她不要抵制治疗。

除非证明有必要,否则不得将强制退出活动作为对不遵守规定或缺乏客观改进的惩罚。这可能会破坏临床医生和运动员之间建立的信任,从而触发运动员恢复自我指导的锻炼。相反,医生应该与运动员合作,试图让她理解正在设置的限制的必要性。这应该将运动员停止治疗或随访失败的可能性降到最低。

如果运动员因不遵守规定的养生法或身体限制而被限制参加运动,则应尝试缓慢恢复运动。在进展或困难的情况下,在运动员体重在建议体重的10-15%以内之前,不允许恢复活动。

即使运动员达到了体重目标,也只能尝试缓慢恢复。如果需要物理限制(例如,为了使应力性骨折愈合),这个限制可能需要比通常更长时间来保持,以使骨质疏松的骨头完全愈合。

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药物治疗

在女运动员三联征的治疗中,医疗是次要的,在受该疾病影响的运动员改变饮食和锻炼习惯之后(见上文)。有些药物可与行为改变结合使用。这些药物主要包括激素替代和饮食补充。

补充钙、维生素D和钾可能有助于减少骨质疏松症,这可能与三联征有关,特别是在严格或不寻常饮食限制的运动员中。有月经功能障碍的年轻人建议服用1200-1500毫克元素钙、400-800国际单位维生素D和60-90毫克钾。虽然只有少数研究对女性运动员三联征的女性进行了钙补充剂的影响,但这种矿物质的低成本和良性性质使它成为一个安全的建议。

根据美国运动医学学院(ACSM) 2007年的立场,激素替代疗法和口服避孕药并不常用于女运动员三联症的运动员。 7相反,月经功能的恢复通常侧重于通过满足运动员的热量需求来纠正低能量可用性。这将恢复促性腺激素释放激素(GnRH)和促黄体生成素(LH)的搏动性,以及月经。如果非药物治疗不起作用,经皮雌二醇和环孕酮不能抑制IGF-1,而且在多项研究中显示增加骨密度。 89

Bisphosphonate只能在前肢女性中极其小心使用,因为它们的半衰期和它们对未出生的胎儿的潜在致畸作用。

一些医生建议在个别情况下选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs)。使用这种药物的好处是,他们对待强迫症(OCD),抑郁和焦虑;主要的缺点是,有些人减肥。因此,是否使用SSRIs类药物是一个主观判断。

叶酸补充的新兴数据显示出诊断三合会的运动员内皮功能障碍的逆转。 1314最初的研究是10毫克/天,持续4周。 14正在进行进一步评估剂量和持续时间的研究。 1314

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预防

由于诊断和治疗女运动员三联征的困难,预防是降低发病率和死亡率的根本。早期发现可减少症状并降低产生严重长期后果的可能性。

关于体重秤的作用,医生和教练团体之间存在着实质性的争论。一些教练根据身高或体型制定了严格的指导方针,并为参加比赛的资格规定了最大重量。这种严格控制的方法通常会增加运动员的压力,并传递有关体重重要性的错误信息。它也没有考虑到运动员的表现。例如,队里最好的运动员可能是体重超过限制5磅的人。

当超重的运动员被要求跑步或做俯卧撑或被强迫在团队面前称体重时,情况会变得更糟。作为第一步,队医应该劝阻这种公开称重和惩罚,强调具体的运动成就而不是体重。

在运动前体检提供了一个理想的机会,屏幕上的所有女选手的迹象或女运动员黑社会的症状。由于诊断这种情况的难度,怀疑高指数应保持为所有运动员,女性和男性。许多运动前调查,现在包括对运动员的月经史和知足与她目前的体重问题。这些问题往往会带来否则无症状个体医疗和培训工作人员的注意。

如果这类问题不是参与前问卷的一部分,医生应考虑将其作为常规检查的一部分。除非被询问,大多数女性不会主动提供这些信息;因此,在常规病史采集中应采取积极主动的方法。

更好的教育应减少女运动员三合会的年度发病率。许多年轻女性在季节考虑Oligomenorrhea或闭经,或在峰值活动的时候努力工作和奉献精神的迹象。不久前,医学界被认为是运动闭经的良性状况并因此处理。如果运动员和医生都意识到由于月经功能障碍而可能发生的潜在损害,他们可能能够防止这种阴险的疾病。

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咨询

多学科的方法应用于治疗女运动员三联症。由队医或初级保健医生协调护理是至关重要的,这不仅可以确保所有细节都涵盖在内,还可以为运动员提供一个可以随时向其提问的人。 7应继续与顾问保持密切联系。

应联系熟悉饮食失调的心理学家或精神科医生,寻求心理社会问题方面的帮助。顾问应该意识到大多数运动员不符合严格要求精神障碍诊断和统计手册,第四版dsm - iv)暴食症或厌食症的标准,这些人最有可能饮食失调。

行为矫正的心理治疗通常有助于调整可能对运动员健康有害的习惯。抗抑郁药或抗精神病药物很少用于这些患者。有些医生在个别情况下推荐ssri类药物。

营养师,特别是一个拥有体育营养经验的营养师,具有很大的帮助。许多大学和专业团队使用营养师来照顾运动员。即使运动员不属于这样的组织,这些机构的培训或医务人员也许能够为医生提供有用的联系。营养师可以帮助医务人员评估患者的热量摄入和输出,并告知他们,将会对这种疾病的最大影响,同时产生最小的冷门运动员修改。

如果出现心律失常,可能需要咨询心脏病专家。心律失常是厌食症患者死亡的主要原因,通常以单纯窦性心动过缓开始。在出现心脏异常的最早迹象时,应立即转诊。很少有厌食症患者抱怨典型的胸痛或呼吸急促,直到疾病过程的后期。

如果运动员发生骨折或应力性骨折,需要手术治疗,就需要转介骨科医生。许多此类损伤可以非手术治疗;然而,股骨颈应力性骨折或椎体压缩性骨折可能需要咨询专家。如果需要石膏或牙套,由于病人营养状况的改变,它们可能需要比平时使用更长的时间。

如果团队医生对进行盆腔检查感到不舒服,他或她应该将运动员转介给她的初级保健提供者或妇科医生。子宫内膜活检有时是必要的,作为三联征检查的一部分,这应该由有经验的医生执行。

应保持与教练和医务人员密切联系,以监测运动员的态度,影响,练习方案,饮食模式。特别是与旅行竞争或是有组织的运动队的一部分的运动员,运动培训师可能能够报告任何异常行为。跳过的饭菜,饭菜单独服用,当队的其余部分一起吃饭时,并且除了预定的做法外,锻炼是应该向医务人员报告的所有行为。

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