小儿细菌性心内膜炎

更新时间:2016年3月31日
  • 作者:Michael ^ h Gewitz,MD;主编:Syamasundar饶Patnana,MD更多…
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概述

背景

细菌性心内膜炎是心脏的内皮表面的微生物感染。标志和细菌性心内膜炎的症状是多种多样的;因此,从业者必须具有高度怀疑作出早期诊断。此外,分类是牵连疾病的时间方面,病因,感染的解剖部位,以及相关的致病危险因素是治疗和预后的考虑是必不可少的。 [1](见病史和体格检查。)

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病理生理学

细菌性心内膜炎的特点是由于菌血症通过生物体,外周栓塞,心肌局部侵入和免疫复合物的形成。

高速流动通过狭窄的或不健全的瓣膜,或体循环和肺循环之间不正常的沟通,会在瓣膜处、沟通处或下游引起湍流。这种湍流破坏或剥离血小板和纤维蛋白可粘附的内皮,形成一个小的、无菌的、非细菌的血栓性心内膜病变。

此外,留置血管内导管可能直接损伤心内膜或瓣膜内皮。循环细菌和炎症细胞在这些血栓中粘附和生长,形成受感染的赘生物。一旦植物形成,持续的血液流动可能导致栓塞几乎在身体的任何器官。产生了活跃的免疫反应。

急性心脏衰竭,可能是由于阀破坏或变形和/或腱索的破裂。慢性心脏衰竭的原因可能是渐进的瓣膜关闭不全与恶化心室功能。(参见流行病学)。

血管炎可由循环免疫复合物沉积在内皮表面引起。局部补体激活似乎产生免疫反应,导致血管损伤。(参见流行病学)。

从免疫复合物介导的肾小球性肾炎所得肾功能不全的患者发生心内膜炎小于15%,并可能导致血尿和,很少,氮质血症,这是独立循环动态的。

并不少见,尤其是在新生儿,感染性心内膜炎产生脓毒性栓塞现象,如骨髓炎,脑膜炎和肺炎.(参见病因和流行病学)。

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病因学

微生物学

生物的选择组引起心内膜炎大多数情况下。革兰氏阳性生物体,特别是α-溶血性链球菌(草绿色链球菌),金黄色葡萄球菌,和凝固酶阴性葡萄球菌,是最常见的罪犯。S金黄色葡萄球菌是急性细菌性心内膜炎最常见的病因。

肠球菌是一种罕见但危险的致病微生物,因为它们通常对抗生素治疗具有高度耐药性。

嗜血杆菌,放线,Cardiobacterium,Eikenella,金氏种(HACEK生物)是新生儿及免疫力低下的儿童尤为常见。

真菌性心内膜炎是一种严重的疾病,预后不良。并发症是常见的。

Culture-negative心内膜炎

当患者有心内膜炎典型的临床和超声心动图检查时培养阴性心内膜炎,具有持续血培养阴性。常见的原因包括最近的抗生素治疗,或者感染引起的,在体外生长不良的一个挑剔的有机体。

风险因素

高风险的条件包括以下内容:

  • 青紫型先天性心脏病

  • 心脏瓣膜病的心脏移植患者

  • 假体阀

  • 静脉吸毒

  • 既往细菌性心内膜炎

  • 手术全身肺分流和管道

  • 中心静脉导管(尤其是新生儿)

  • 手术或导管介入治疗后的残余心脏缺损

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流行病学

在美国,每1000名儿科住院患者中大约有1人患心内膜炎。 [2]这种发病率一直保持在过去40年中基本保持不变;然而,病因分布发生了转变。

风湿性心脏病以前很常见,但现在与心内膜炎有关的情况很少见。相比之下,先进的心脏手术和早期干预的出现提高了存活率,导致了先天性心脏病的增加,先天性心脏病是儿童心内膜炎的潜在疾病。在患有细菌性心内膜炎的儿童中,约有75-90%的人存在心脏异常。 [3.]在早产儿中,普遍使用长期留置导尿管和住院时间延长频繁介入治疗,导致增加的心内膜炎的发病率甚至当心脏结构正常。

赛车中,性别和年龄相关的人口统计

没有种族或性别偏好观察。

细菌性心内膜炎是成人最常见的观察,但在儿童和婴儿先天性心脏疾病或留置中心静脉导管发病率持续上升。

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预后

细菌性心内膜炎的预后与病原体不同而不同。 [4.]感染由青霉素敏感的链球菌如果早期诊断,有近100%的治愈率。

由于许多感染晚期诊断或者是由于耐药菌,平均死亡率大约为16-25%。

死亡率

儿童心内膜炎的总死亡率约为16-25%。一般保健、牙科保健、早期治疗和抗生素预防的改善降低了死亡率。 [3.]死亡率主要是由于继发充血性心脏衰竭(CHF)或全身性栓塞的并发症。罗素等报道的15%的总死亡率谁接受手术的孩子。 [5.]

急性心脏衰竭,严重主动脉瓣关闭不全的高死亡率有关。

发病率

心脏并发症包括心力衰竭、新的瓣膜疾病、瓣膜环脓肿、心肌疾病或脓肿、传导异常(包括心律失常或心脏传导阻滞)和心包疾病。在罕见的情况下,冠状动脉栓塞事件可以发生。

血管炎可由循环免疫复合物沉积在内皮表面引起。局部补体激活似乎产生免疫反应,导致血管损伤。

心内膜炎通常产生脓毒性栓塞现象,如骨髓炎,脑膜炎和肺炎,新生儿最容易出现这些并发症。

栓塞并发症是患者最常见大或高移动性病变。周围血管并发症包括与梗死或脓肿脾栓子,栓塞肺动脉,和栓子到股动脉,导致下肢疼痛和降低脉冲。

10-20%的心内膜炎患者出现霉菌性动脉瘤。它们通常是多个,可累及任何血管。

皮肤表现包括瘀点、奥斯勒淋巴结、詹韦病变和裂片出血。

神经系统症状包括脑栓塞,脑梗塞和脑出血和中风。癫痫,脑膜炎和精神状态的改变也有报道。神经异常的患者中出现约30-40%,且最常见的感染性心内膜炎所致沙丘。症状包括中风、脑出血和蛛网膜下腔出血。

肾栓塞,脑梗塞患者发生细菌性心内膜炎。这种并发症可能导致在侧翼或腹部疼痛,但可在箱子多达50%无症状。肾小球病是一种常见的发现,而且是严重的临床意义,通常不是因为肾功能衰竭很少发生。然而,从免疫复合物介导的肾小球肾炎导致肾功能不全的患者发生心内膜炎低于15%,并可能导致血尿和,很少,氮质血症。

肝脾肿大患者约15-20%指出。

患有心内膜炎的新生儿也可能有进食问题、呼吸窘迫或心动过速。

增加并发症风险的因素包括人工瓣膜心内膜炎,左心内膜炎,感染S金黄色葡萄球菌或真菌,以前心内膜炎,紫绀型先天性心脏疾病,全身体肺分流,并以抗生素治疗反应不佳。

感染性心内膜炎的神经系统后遗症有关此主题的更多信息。

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患者教育

用于预防细菌性心内膜炎的美国心脏协会(AHA)的指导方针应强调家庭确定为高危每个病人。这些建议进行了2007年显著的变化。 [6.]

在风险和他们的家庭所有的儿童也应责成有关尽可能保持最佳口腔健康的重要性。

患者和父母的教育是确保适当的抗菌药物预防前,患儿有从心内膜炎并发症风险最高的心脏状况进行高风险的牙科手术的关键。

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