小儿细菌性心内膜炎的治疗与管理

细菌性心内膜炎是一种需要彻底根除有机体的疾病。参与心内膜炎的细菌相对免受植被的吞噬作用，植被中含有高浓度的细菌，代谢率相对较低。延长肠外治疗是达到杀菌血清水平所需的时间，以杀死所有存在于心内膜炎植被的细菌的唯一途径。治疗时间一般为4-8周。 ^［1，9］

以下感染性心内膜炎的处理原则值得考虑:

• 抗生素制剂的选择是基于致病生物对抗生素的敏感性
• 杀菌抗生素比抑菌抗生素更可取
• 建议间歇性静脉注射抗生素以达到抗生素的高浓度;应达到1:8或更高的杀菌水平
• 通常需要延长(4-8周)治疗，以确保根除病菌
• 建议在停用抗生素前记录菌血症停止情况
• 手术在某些情况下可能是必要的，详情如下。

去感染性心内膜炎有关此主题的更完整信息。

治疗根据病因而定。 ^［10］由于细菌性心内膜炎的发病率和死亡率较高，应在所有咨询师之间讨论个体化治疗，并仔细审查可用的抗生素敏感性试验。

青霉素敏感型链球菌心内膜炎(PSSE)用青霉素G治疗4周或青霉素或头孢曲松联合庆大霉素治疗2周。原生心脏瓣膜上的青霉素耐药性链球菌心内膜炎(PRSE)用青霉素、氨苄西林或头孢曲松治疗4周，前2周联合庆大霉素治疗。

假体瓣膜或其他假体材料上的PSSE应用青霉素、氨苄西林或头孢曲松治疗6周，前2周联合庆大霉素治疗。假体瓣膜或其他假体材料上的PRSE用青霉素、氨苄西林或头孢曲松联合庆大霉素治疗6周。万古霉素可用于不能耐受青霉素或头孢曲松的患者。在人工瓣膜上对链球菌心内膜炎进行青霉素耐药治疗的持续时间为6周。

易感肠球菌感染的天然瓣膜用青霉素或氨苄西林联合庆大霉素治疗4-6周。假体材料感染应治疗至少6周。

Methicillin-susceptible年代球菌(MSSA)天然瓣膜感染用nafcillin或oxacillin治疗至少6周。可选择添加庆大霉素3-5天。耐甲氧西林年代球菌原生瓣膜(MRSA)感染用万古霉素治疗至少6周，同时或不使用3-5天的庆大霉素。

假体组织MSSA感染用nafcillin或oxacillin +利福平治疗至少6周，联合庆大霉素治疗2周。假体组织上的MRSA感染用万古霉素加利福平治疗至少6周，与庆大霉素联合治疗2周。

由HACEK菌引起的革兰氏阴性心内膜炎用头孢曲松或氨苄西林加庆大霉素治疗4周。

2015年美国心脏协会(AHA)关于感染性心内膜炎的更新包括万古霉素、氨基糖苷类和β-内酰胺类的剂量和监测建议。 ^［11］这些结论似乎主要基于专家意见，并没有考虑目前可获得的药代动力学和药效学原理的证据，特别是在儿科患者中。 ^［12］这些作者 ^［12］担心执业者可能会犹豫是否要偏离美国心脏协会的指引;因此，他们建议改进AHA声明中的推荐剂量，审查支持优化抗生素剂量的证据，并建议在治疗团队中增加一名儿科临床药剂师。

手术的绝对指征包括进行性心力衰竭、加重的瓣膜梗阻或反流、明确的瓣周脓肿、非念珠菌感染和假单胞菌感染。相关适应症包括尽管进行了适当的抗生素治疗，但仍持续菌血症、念珠菌性心内膜炎和大于10毫米的赘生物。

对于继发于瓣膜反流的严重CHF患者应立即进行手术治疗。对于近期发生神经损伤的患者，手术应进行评估，并可能推迟进行修改，以避免颅内出血。

Russell等人研究了34例在21年期间接受手术干预的感染性心内膜炎患者。他们发现Ross手术对主动脉瓣心内膜炎患者有效。然而，由于躯体生长而再次手术进行瓣膜和导管置换的发生率显著。一岁以下的儿童死亡风险更大，但存活到出院的患者预后良好，无复发。 ^［5］

对于细菌性心内膜炎患者，文献中没有推荐具体的饮食限制。

患者可能会在他们所能承受的范围内活动。患者可能患病，应继续住院，直至血流动力学稳定、无热、血培养阴性，且并发症风险不高。

细菌性心内膜炎患者的进一步住院治疗大多是支持性的。

危重儿童可能需要血液动力学和通气支持。

对长期住院的病人给予物理和职业治疗。

护理的重要方面包括并发症的治疗，如CHF、神经损伤和脾脓肿。

随着家庭卫生设施的出现，在最初的急性感染得到控制后，更多的患者可以作为门诊患者完成肠外抗菌治疗。

在医院进行初步诊断和治疗后，考虑进行门诊治疗的患者必须血液动力学稳定，无热，血培养阴性，发生并发症的风险低。

随访监测药物治疗的依从性和可能的并发症是必不可少的。

根据患者最初的临床表现，患者可能首先在重症监护病房(ICU)进行监测，然后在临床情况稳定且对治疗有明显反应时转移到住院病房。

心内膜炎并发症高危患者可能需要转到三级护理中心，在那里可以进行小儿心胸外科手术。

在高危儿童中使用抗菌药物预防细菌性心内膜炎是他们长期生存和生活质量的关键。 ^［13］

指南建议以下患者的风险最高，因此在涉及牙龈组织、牙齿根尖周区域或口腔粘膜穿孔的牙科手术前应接受抗生素预防:

• 装有假体心脏瓣膜或使用假体材料进行瓣膜修复的患者

• 既往有心内膜炎的患者

• 接受过心脏移植的严重瓣膜疾病患者

• 先天性心脏病患者

上述第四个要点中的患者包括(1)未修复或缓解的青紫性心脏病患者，(2)术后前6个月使用假体材料修复的心脏病患者，以及(3)在假体材料部位残留明显病变的修复心脏病患者。

在进行牙科手术时，这些高危患者的抗生素预防方案包括:

• 术前30-60分钟口服阿莫西林50 mg/kg

• 对于不能口服氨苄西林的患者，术前30-60分钟静脉或肌肉注射阿莫西林50 mg/kg或头孢唑林或头孢曲松50 mg/kg

• 青霉素过敏患者口服头孢氨苄50 mg/kg;克林霉素20mg /kg口服、静脉注射或肌注;阿奇霉素15 mg/kg口服;或静脉或肌注头孢唑林或头孢曲松50mg /kg

最近的一项研究评估了2008年国家健康和临床优化研究所(NICE)指南的影响，该指南建议在英国停止所有抗生素预防，甚至比2007年美国心脏协会指南在所有情况下对所有患者不使用抗生素预防更进一步。尽管结果发现，自新指南发布以来，英国IE病例的发展趋势没有变化，因此支持新指南，但正在进行的研究和临床试验仍然有助于确认抗生素预防是否在保护一些患者，特别是那些感染性心内膜炎并发症风险最高的患者方面发挥作用。 ^［14］

美国心脏协会不再建议对其他非牙科手术进行心内膜炎预防，如呼吸手术(高危患者的手术涉及粘膜切口，如扁桃体切除术和腺样体切除术)、胃肠手术或泌尿生殖手术。

去心内膜炎的抗生素预防方案有关此主题的更完整信息。

怀疑患有细菌性心内膜炎的患者的初始咨询师应包括传染病专家，心脏病专家，通常是心脏外科医生。