小儿三尖瓣闭锁

三尖瓣闭锁可定义为先天性三尖瓣缺失或发育不全它是第三种最常见的青色性先天性心脏缺陷;另外两种常见的青色性先天性心脏异常是大动脉转位和法洛四联症。三尖瓣闭锁是紫绀合并左心室肥厚最常见的原因

尽管一些作者声称Holmes(1824)或Kuhne(1906)首次描述了三尖腭闭锁，Rashkind的系统和彻底的历史回顾表明Kreysig(1817)在1817年报告了第一例病例《伦敦医学评论》(1812)编辑在1812年发表的一篇报告似乎符合三尖瓣闭锁的描述，但他们没有使用这个特定的术语。[4]

术语

30多年前，这种缺陷的术语(如三尖瓣闭锁、单心室心脏、单心室房室连接)争论激烈。[5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]这一争论在1990年的《美国心脏病学杂志》上得到了总结，Rao在其中提供了强有力的证据，并根据Bharati和Lev，[10, 11] Wenink和Ottenkamp，[13] Gessner，[14]和Rao收集的数据，认为三尖瓣闭锁是描述这一特征明显的病理和临床状况的正确和逻辑术语。

胚胎学

房室管分裂后不久房室瓣膜发育。三尖瓣瓣叶有几种起源。三尖瓣的间隔叶主要由下心内膜垫发育而来，少量由上心内膜垫发育而来。前三尖瓣和后三尖瓣小叶是通过破坏心室肌肉组织的裙部而发育的。破坏的过程一直延伸到房室瓣膜连接处。肌肉组织的吸收产生正常的瓣叶和腱索。[15, 16, 17]发育中的瓣膜瓣叶部分融合导致瓣膜狭窄(部分融合)或闭锁(完全融合)。(17、18)

是发育肌肉型三尖瓣闭锁，还是发育形态良好但融合的三尖瓣小叶，取决于胚胎畸变发生时的发育阶段。(17、18)The classic muscular form of tricuspid atresia develops if the embryologic insult occurs early in gestation, and fused valve leaflets occur if the embryologic abnormality occurs slightly later than this in gestation. If the valve fusion is incomplete, stenosis of the tricuspid valve develops.

三尖瓣狭窄和闭锁的病理、临床和心电图特征是相似的因此，孤立性先天性三尖瓣狭窄属于三尖瓣闭锁缺陷组，且两者胚胎发育相似，并不令人惊讶。因此，三尖瓣狭窄、三尖瓣闭锁伴形态良好但融合的瓣叶以及肌肉型三尖瓣闭锁代表了一系列形态学异常。(12、18)

解剖学

三尖瓣闭锁的病理解剖最好通过回顾瓣膜形态的变化来理解。

最常见的三尖瓣闭锁类型是肌肉型(见下图)。[9,20]其特征是在三尖瓣预期位置的右心房底部出现酒窝或局域纤维增厚。肌肉型占89%

在膜性类型(6.6%)中，膜性间隔的房室部分在三尖瓣的预期位置形成右心房的底部。这种特殊类型似乎与肺瓣小叶缺失有关。

小阀尖熔合在阀型(1%)。

Ebstein型(2.6%)三尖瓣叶融合;附着向下移位，小叶贴于右心室壁这种变异是罕见的，但有充分的记录。

房室管型极为罕见(0.2%)。在这种类型中，房室瓣膜的一个小叶封闭了进入右心室的唯一入口

在最后一种类型中，没有肌架保护(0.6%)，房室连接处没有保护，但形态学上右心室的入口部分被肌架与它的出口分开。[22]

右心房增大、肥厚。房内通信是生存所必需的。这种沟通最常见的是伸展的卵圆孔未闭。有时，出现房间隔缺损(ASD)。在极少数情况下，卵圆孔未闭阻塞，可能形成卵圆窝动脉瘤，有时大到足以产生二尖瓣流入阻塞。左心房可能增大，特别是当肺血流量增加时。二尖瓣形态正常;它很少是无能的，有一个大的孔。左心室增大和肥厚，但通常形态学正常。

室间隔缺损(VSD)通常很小;但是，它可以很大，或者可能存在多个vsd室间隔很少完整。当室间隔缺损出现时，它可能是室侧或膜周型(低于室间隔带)，也可能是圆锥形室间隔排列不良型(在室间隔带的两肢之间)，也可能是肌肉型或房室管型。[24,25]肌肉性VSDs是最常见的缺陷，通常是限制性的;它们在大动脉正常的患者中产生肺动脉下狭窄，在大动脉转位的患者中模拟主动脉下梗阻。(26、27)

右心室小且发育不良，其大小在很大程度上取决于解剖类型在室间隔缺损较大或大动脉转位的患者中，右心室的尺寸可能较大，但即使在这些患者中，右心室也比正常情况下小。在肺闭锁和相关大动脉正常的患者中，右心室很小，可能无法被发现。然而，在大多数患者中这是一个真正的右心室;它由一个有间隔和顶叶带的划分分明的漏斗和一个有小梁的窦组成，窦可通过室间隔管与左心室相连。根据定义，流入区是不存在的，尽管偶尔会出现乳头肌。

大动脉的关系是可变的，形成了主要分类的基础，将在下一节中描述。肺流出道梗阻出现在大多数三尖瓣闭锁的病例中，并被用于分类方案。主动脉正常或略大于正常。30%的患者存在各种相关的心脏缺损;主动脉缩窄和持续左上腔静脉尤其明显。

三尖瓣闭锁的相关心脏缺陷如下所示

构成分类基础的缺陷如下:

• 大动脉转位

• 大动脉转位

• 右心室双出口

• 左心室双出口

• 大动脉的其他位置不正

• 动脉干[30]

在姑息性或全面手术矫正之前或期间可能需要注意的缺陷如下:

• 肺瓣膜缺失

• 房间隔动脉瘤

• 冠状动脉异常起源于肺动脉

• 左锁骨下动脉起源地异常

• 右锁骨下动脉起源异常

• Aortopulmonary瘘

• 主动脉缩窄

• 常见的心房

• 三心右心

• 冠状窦房间隔缺损

• 双主动脉弓

• 双出口左心房

• Hemitruncus

• 升主动脉发育不良和/或主动脉闭锁

• 原发ASD口

• 羊皮纸右心室

• 动脉导管未闭

• 持续左上腔静脉

• 右主动脉弓

• Subaortic狭窄

• 全肺静脉异位连接

• 主动脉弓管状发育不全

• 主动脉瓣狭窄

其他相关缺陷如下:

• 心房附属物并列

• 冠状窦异常进入左心房

分类

三尖瓣闭锁的分类依据是瓣膜的形态[20,31]、肺血管标记的影像学表现[32,33]和相关的心脏缺损。[3, 34, 35, 36, 37]

Van Praagh及其同事(1971)最初根据闭锁三尖瓣的形态提出了一种分类。[20]他和其他人后来修改和扩展了这个分类，如《三尖瓣闭锁》一书中所述。[1,6]所有其他形态学类型都在上面的解剖学部分进行了描述。对于病理、超声心动图和血管造影的例子，特别是罕见的解剖类型，感兴趣的读者可参考三尖瓣闭锁[6]和心脏病图谱:先天性心脏病。[1]

Astley和同事(1953)根据胸片上的肺血管标记提出了一种分类:a组是肺血管标记减少的病例，B组是肺血管标记增加的病例Dick等人(1975)增加了第三组，C组，用来描述肺血管标记从增加到减少的过渡这种类型的分类有一定的临床价值，尽管使用无创二维(2D)和多普勒超声心动图通常可以做出比这些更精确的定义。

1906年，Kuhne首次提出了基于大动脉关系的分类，爱德华兹和波切尔在1949年扩展了这一分类Keith, Rowe和Vlad在1967年推广了这个分类其他调查人员提供了各种其他分类。这些在《美国心脏杂志》[37]和三尖瓣闭锁上有详细的综述虽然这些分类通常是好的，但他们排除了大动脉关系的一些变化和亚组缺乏一致性是有问题的。因此，我们提出了以下全面而统一的分类[37]:

主要的分组仍然是基于大动脉的以下相互关系:

• I型-正常相关的大动脉

• II - d型大动脉转位

• III型-大动脉位置异常除大动脉d -转位外:(1)亚型1为大动脉l -转位，(2)亚型2为右心室双出口，(3)亚型3为左心室双出口，(4)亚型4为大动脉d -位置异常(经解剖矫正)，(5)亚型5为大动脉l -位置异常(经解剖矫正)。

• IV型-持续性动脉干

所有类型和子类型被细分为以下子组:

• 亚组a -肺闭锁

• b亚组-肺狭窄或发育不全

• c亚组-无肺狭窄(肺动脉正常)

在上述分类之后，描述室间隔的状态(完整或VSD)和其他相关畸形的存在。

这个统一的分类包括了之前描述的大动脉位置的所有异常，如果发现新的变化，可以进一步扩展。这种分类保持了亚群的一致性，并保留了Kuhne, Edwards和Burchell, Keith, Rowe和Vlad设计的分类的基本原则。

产前循环

尽管三尖瓣闭锁在临床上有明显的胎儿循环改变，但这种改变对胎儿的正常发育并不有害。

在心脏发育正常的胎儿中，下腔静脉的大量高饱和血液(携带从胎盘返回的脐静脉)通过未闭卵圆孔转移到左心房。从那里，它穿过左心室和主动脉。因此，大脑和心脏接收的血液中含有较高的氧气分压(PO2)。(38、39)In the normal fetus, the desaturated blood in the superior vena cava passes through the tricuspid valve, right ventricle, and pulmonary artery. Because of high pulmonary vascular resistance (PVR), the desaturated blood is then diverted through the ductus arteriosus into the descending aorta and umbilical arteries. The blood then returns to the placenta for oxygenation.[38, 39]

在三尖瓣闭锁中，两腔静脉的血液被迫穿过卵圆孔未闭进入左心。结果，正常发育胎儿的PO2差异在三尖瓣闭锁的胎儿中不存在。脑和心脏的PO2降低和肺的PO2升高似乎不会产生临床可识别的产后异常。[18, 38, 39]

在三尖瓣闭锁和相关肺闭锁的患者(Ia型和IIa型)，肺血流完全通过动脉导管供应。因此，导管只携带8-10%的联合心室输出量，而正常发育的胎儿携带66%的联合心室输出量。同时，由于导管流动方向相反，动脉导管在其起源处发生急性成角。这两个因素可能会使动脉导管对产后刺激的反应比平常要弱。

对于I型三尖瓣闭锁和VSD小或无的胎儿(Ia型和Ib型)，几乎所有的左心室输出都被喷射到主动脉并向下输送到胎盘。因此，主动脉峡部携带的心排血量比正常比例大;这被认为是三尖瓣闭锁患者中很少发生主动脉缩窄的原因。

相反，在II型三尖瓣闭锁(大动脉转位)患者中，更多的血液通过动脉导管进入降主动脉。因此，穿过主动脉峡部的血流是最小的，这也是这类患者主动脉缩窄发生率较高的原因。[18, 38, 39]

产后循环

由于有闭锁的三尖瓣，所有全身静脉血都必须通过房间隔输送到左心房。这种强制分流导致所有全身静脉和肺静脉回流的混合。然后这些血液穿过二尖瓣进入左心室。[18, 38, 39]This flow pattern occurs in all types but type III subtypes 1 and 5. In these exceptions, the atretic morphologic tricuspid valve is left sided because of ventricular inversion; therefore, the pathophysiology is that of mitral atresia with consequent left-to-right shunting of pulmonary venous return.[18, 39]

在大动脉连接正常(I型)和室间隔缺损的患者中，通过室间隔缺损的分流允许肺部灌注。在没有室间隔缺损的情况下，肺血流量通过未闭的动脉导管或主动脉肺侧支血管获得。[18, 38, 39]某些肺灌注方式对患者的生存至关重要。全身血流直接来自左心室。

在大动脉d转位(II型)患者中，肺接受来自左心室的血流。主动脉通过VSD和右心室接收来自左心室的血液。[18, 38, 39]In other types of tricuspid atresia, the routes of aortic and pulmonary artery flow depend on the size of the VSD and associated cardiac defects.

其他生理学原理

动脉稀释

所有三尖瓣闭锁患者都存在全身性动脉去饱和，这是由于左心房系统性、冠状动脉和肺静脉回流的强制性混合。动脉血饱和度降低的程度取决于肺血流量的多少。39(18日)The arterial oxygen saturation has a curvilinear relationship (see the image below), with a pulmonary-to-systemic blood flow ratio (Qp:Qs) that reflects the pulmonary blood flow. A Qp:Qs ratio of 1.5-2.5 seems to result in adequate oxygen saturation. Higher pulmonary flow does not significantly increase oxygen saturation but instead produces left ventricular volume overloading.

肺血流量

三尖瓣闭锁的临床特征在很大程度上取决于肺血流量。[2,18,40,41,42]肺流量明显减少的新生儿很可能在新生儿期早期出现严重的紫绀、低氧血症和酸中毒症状。相反，如果肺血流量增加，新生儿可能不会出现青紫，但可能在婴儿后期出现心力衰竭的迹象。肺少血症患者一般为I型(通常与大动脉相关);肺过多的患者通常为II型(大动脉转位)，极少为Ic型。

未手术前肺血流的大小在很大程度上取决于肺流出道阻塞程度和动脉导管通畅程度。在I型缺陷患者中，阻塞发生在瓣膜、瓣膜下，最常见的是VSD水平。在II型缺损的患者中，阻塞是瓣膜或瓣膜下阻塞。在I型缺损患者中，如果VSD大且无限制性且无肺狭窄，则肺流量与肺-全身血管阻力比成反比。如果导管未闭，或者进行了手术系统-肺动脉分流，则肺血流量与自然或手术主动脉-肺连接的大小成正比。

左心室容量过载

左心室向全身、冠状动脉和肺输出血流喷射。因此，所有三尖瓣闭锁患者都存在左心室容量过载。[18, 40]如果发现轻度或无肺流出道梗阻或行全身至肺动脉分流，则容积过载程度进一步增加。因为正常的左心室功能是Fontan手术成功的关键，维持正常的左心室功能是必不可少的。左心室功能随年龄的增加、Qp:Qs的增加和动脉饱和度的降低而降低。[43,44,45]

心房间通信阻塞

房间通讯通畅，通常是卵圆孔未闭，对于存活至关重要。由于整个全身静脉血必须通过房间通信流出，房间梗阻的发生并不意外，但很少有临床意义，特别是在新生儿中。右至左分流发生在心房舒张晚期，心房收缩时血流增加。

如果心房之间的平均压差大于5毫米汞柱，且右心房压迹出现高a波，则可推定为卵圆孔未闭梗阻临床评估可显示颈静脉脉搏、收缩期前肝脏搏动和肝肿大的显著a波。一项研究表明，房间隔动脉瘤和直径小于5mm的房间隔缺损与发生房间隔梗阻的风险增加相关

血液动力学改变

随着三尖瓣闭锁婴儿的生长，血流动力学发生了一些变化。这些包括动脉导管，ASD和VSD。

对于有严重肺流出道梗阻或闭锁的新生儿，动脉导管的闭合会导致严重的低氧血症，需要给予前列腺素E1 (PGE1)或手术建立全身至肺动脉分流。

对于ASD，可能会出现限制性心房间通信，导致全身静脉充血。可能需要经导管或外科房间隔造口术。

室间隔通畅对于维持患者生存所必需的心内分流至关重要;这些VSDs被命名为生理上有利的VSDs。[27,47]功能性[48]和部分或完全解剖性[23,26,47,49]闭包已有文献记载。VSD的间歇性功能性闭合导致三尖瓣闭锁的青色期这种闭合的病因尚未确定，但很可能类似于法洛四联症的假设。

I型室间隔关闭可导致进行性青紫，红细胞增多，室间隔杂音减少或消失。据报道，部分闭合和完全闭合都需要比预期更早进行手术干预。

II型室间隔缺损(转位)的闭合会产生主动脉下(即全身)流出道阻塞。已报告部分关闭;然而，据作者所知，还没有完整的闭包记录。部分闭合导致左心室质量增加，使Fontan手术复杂化。

根据作者的研究[26,50]以及Sauer和Hall的研究，[51]估计自发性VSD闭合的患病率为38-48%这种发病率与孤立性性传播疾病的发病率相似。[52,53] VSD关闭的患者年龄在1岁至20岁之间，中位年龄为1.3岁。这些统计数据也与在孤立缺陷中观察到的相似。

最常见的闭合机制是缺损边缘的渐进性肌肉侵蚀，随后发生纤维化，并被心内膜增生所覆盖，尽管在孤立性VSDs中看到的其他闭合机制已在三尖瓣闭锁患者中观察到。这些闭包是如何启动的尚不清楚。

三尖瓣闭锁的病因尚不清楚。

多因子遗传假说可解释所有先天性心脏缺陷，包括三尖瓣闭锁。这一假说指出，在心脏形态发生的关键时期，如果易感胎儿暴露于特定的环境触发器(胎儿对该触发器敏感)，则会导致疾病。这种遗传和环境的相互作用最有可能是先天性心脏缺陷，特别是三尖瓣闭锁的致病机制。

各种危险因素在统计上与某些心脏缺陷相关。然而，没有明确的具体因素确定的三尖瓣闭锁。

美国数据

虽然三尖瓣闭锁的真实发生率还没有很好地定义，但经过广泛的综述，估计在先天性心脏缺陷中三尖瓣闭锁的患病率在尸检系列中为2.9%，在临床系列中为1.4%鉴于在0.8%的活产儿中存在先天性心脏缺陷，三尖瓣闭锁的发生率估计约为万分之一

国际数据

对文献的广泛回顾表明，在美国和其他大洲的国家中，三尖瓣闭锁的患病率没有差异(见下图)，尽管有文献记载了主动脉狭窄和缩窄的患病率在地理上的差异。

与种族有关的人口

尽管20世纪50年代和60年代初的数据表明，白人的先天性心脏病患病率高于黑人，但Mitchell等人进行的一项彻底和适当的统计分析表明，白人和黑人的先天性心脏病患病率相似(8.3 vs 8.1 / 1000)据Schriere说，在南非先天性心脏缺陷中，三尖瓣闭锁的发生率在白人中为1.2%，在非洲黑人中为1.4%，表明没有种族偏好

此外，对几大洲人群中三尖瓣闭锁患病率的广泛回顾和列表显示，尽管这些大洲的种族组成不同，但患病率没有差异(见下图)。因此，三尖瓣闭锁无特殊的种族倾向

与性有关的人口

一些研究人员发现三尖瓣闭锁有轻微的男性优势。对1857例病例的广泛回顾显示，53%的病例发生在男性个体中，47%发生在女性个体中。然而，这些发现没有统计学意义(P >.1)，表明没有性别偏好的证据

Dick等人认为男性优势只存在于三尖瓣闭锁伴移位的患者中。[33]为了验证这一假设，作者(1992)评估了已知性别和大动脉关系的患者的数据。在无大动脉转位的患者中，男性患病率为54%，女性患病率为46% (P >.1)。在大动脉转位患者中，男性患病率高于女性(66% vs 34%， P< .05)。因此，在大动脉转位(II型)患者中观察到三尖瓣闭锁的男性占优势。

与年龄相关的人口

三尖瓣闭锁的患者出现在生命早期。一半的患者在出生第一天出现，三分之二在第一周结束时出现，80%在出生第一个月出现。[2, 18, 41]不超过15%的患者在出生2个月后首次出现症状。

肺血流的大小决定了发病的时间和方式。肺少血症的新生儿在生命早期出现紫绀，而肺过多的新生儿则稍晚出现充血性心力衰竭、紫绀或两者兼有的症状，这取决于肺流量的大小。

死亡率和发病率

未经治疗的三尖瓣闭锁患者预后差是众所周知的;只有10-20%的婴儿能活过一岁。

下图是Dick和Rosenthal编译的3个医疗中心的精算生存率大量的早期死亡可能与低氧血症、心力衰竭、手术干预或两者结合有关。对于肺低血症的新生儿，通过全身至肺动脉分流的方式进行手术姑息，以恢复肺血流量，对于肺流量明显增加的婴儿，采用肺动脉束带的方式进行手术姑息，可提高生存率。

可获得PGE1以保持导管开放，以及新生儿护理(如早期识别、安全转移到三级护理机构、超声心动图无创诊断)、麻醉和手术技术的进展，应进一步降低初始死亡率

在早期高死亡率之后，生存曲线变得稳定，并达到平台期，如下图所示。在年龄约为15岁的患者中，第二次生存率下降开始并持续到剩余的观察期。生理上的Fontan矫正程序可以扭转这种晚期死亡率。Fontan手术的益处(即改善低氧血症和消除左心室容量过载)是否能提高生存率尚不清楚。初步数据表明，即使在考虑到手术本身的直接和晚期死亡之后，情况也是如此。这种改善预后的潜力意味着每一个三尖瓣闭锁的患者都应该接受积极的药物和手术治疗。方丹手术后的自然历史如下所示。

经典Fontan手术的成年患者初始死亡率高(28%)，发病率高后者与重新手术(58%)修正Fontan连接、心律失常(56%)和血栓栓塞事件(25%)有关。完全腔肺连接的患者似乎有改善生存率和降低发病率，尽管这些患者的随访时间相对较短。

部分缺陷的自然史(如动脉导管未闭、ASD和/或卵圆孔未闭和VSD)如上所述。

并发症

细菌性心内膜炎、脑脓肿和中风的发展可能被认为是该疾病本身的并发症。心律失常、静脉通路阻塞和蛋白质丧失性肠病是Fontan手术后观察到的一些并发症。

三尖瓣闭锁是一种复杂的心脏缺陷，需要多次，有时频繁的内科、经导管和外科干预。在诊断时，应向父母详细说明心脏缺陷(包括图示和心脏模型)和所需的治疗方法，并在需要时重复说明。

有关患者教育资源，请参阅心脏健康中心和法洛四联症。

三尖瓣闭锁的症状在生命早期出现。近一半的患者在出生第一天就出现症状，80%的患者在出生第一个月就出现症状。临床特征在很大程度上取决于肺血流的大小。已知的两种表现是肺血流量减少和肺血流量增加。[18, 33, 41, 59]

肺低血症的婴儿在出生后的头几天会出现紫绀。肺流量越低，婴儿越早出现青紫。如果肺血流量明显减少，也会出现呼吸急促和酸中毒。大多数婴儿有Ib型缺陷。如果存在肺闭锁(亚组a)，当导管开始闭合时出现早期紫绀。高青色发作在新生儿中不常见，但可在婴儿后期出现。

肺过多患者表现为呼吸困难、疲劳、进食困难和出汗，提示充血性心力衰竭。如果出现紫绀是轻微的。其他症状包括生长障碍和反复呼吸道感染。大多数症状在生命的几周内出现，尽管患者偶尔在生命的第一周出现。大多数患者为IIc型(即无肺狭窄的转位，但有室间隔缺损[VSD]);有些人有Ic型(即正常大动脉，无肺狭窄和大VSD)。

II型缺损患者可能出现主动脉缩窄;在这些患者中，心衰的发病较早。

罕见的迟发青紫患者可表现为运动不耐受和心脏杂音。

肺少血和肺过多的物理发现分别讨论。

肺血量减少

肺少血症患者可出现中枢性紫绀、呼吸急促或呼吸急促、脉搏正常、颈静脉脉象明显a波(临床上有明显的房间梗阻)。未见肝肿大。前驱平静，触诊无刺激。

听诊时，第二心音为单音，胸骨下缘有全收缩型杂音，提示室间隔性心音。通常听不到舒张性杂音。在肺闭锁患者中，不存在全收缩期杂音，偶尔可听到动脉导管未闭的连续杂音。

没有观察到心衰的临床症状。

肺过多

肺过多的患者通常有呼吸急促，心动过速，轻微发绀(如果有)，股脉减少(如果有主动脉缩窄)，明显的颈部静脉搏动和肝肿大。

如果房间梗阻严重，可观察到颈静脉明显的a波和/或收缩期前肝搏。可触诊到心前冲动增加和高动力。

第二个心音可以是单个心音，也可以是分裂心音，第三个心音可以在心尖处听到。其他听诊表现包括左胸骨下缘VSD全收缩期杂音和心尖舒张中期隆隆声。

充血性心力衰竭的临床症状通常是明显的。

其他表现方式

与慢性青紫相关的问题，如棒状变、红细胞增多、相对贫血、中风、脑脓肿、凝血异常和高尿酸血症，[60]与在其他青紫性先天性心脏缺陷中观察到的问题相似。细菌性心内膜炎的风险与其他青色性心脏缺陷相似。

房性心律失常(扑动和/或纤颤)可在年龄较大的儿童和青少年中观察到，他们有长期的紫绀、全身性到肺动脉分流、左心室容量过载或之前接受过经典Fontan手术的患者。

三尖瓣闭锁相关综合征

三尖瓣闭锁可能与猫眼综合征、圣诞病和脾萎综合征有关。

Extracardiac异常

根据新英格兰地区婴儿心脏项目的观察，高达20%的患者可能存在常累及胃肠道或肌肉骨骼系统的心外异常。

以下将讨论有关三尖瓣闭锁的研究。

脉搏血氧饱和度测定和动脉血气测定

通过脉搏血氧仪估计全身动脉氧饱和度，这是在大多数门诊和住院设置中很容易获得的，在临床评估中是一个有用的辅助。动脉氧饱和度低于70-80%是值得关注的，需要加快干预以缓解肺低血症。

动脉血气(ABG)测定提供了有关PO2、二氧化碳分压(PCO2)和碱亏缺的准确信息。该测试提供了血氧值(如PO2)、通气状态(如二氧化碳分压)和代谢状态(如碱亏缺)或乳酸的数据。然而，这是一种侵入性检测，如果孩子在采血过程中激动或哭泣是不可靠的。如果动脉线已经到位，血气分析是有价值的。

血红蛋白和红细胞压积测量

氧饱和度测量给出的是某一时间点的值，而血红蛋白水平则表示低氧血症的程度和持续时间。血红蛋白快速升高提示严重或长期低氧血症。

作者例行检查红细胞指数，以确保无相对缺铁性贫血。细胞减少和色素下降提示缺铁，需要补铁治疗。

胸部x线摄影

胸片是一个有用的辅助评估任何先天性心脏缺陷，包括三尖瓣闭锁。影像学特征也有助于评估肺血流，并将其分为肺少血症和肺过多组。

如果肺血流量减少，说明心脏大小正常或只是轻度增大。如果肺血流过多，可观察到中度至重度心脏肿大。心脏轮廓在文献中被描述为蛋形、钟形、方形或靴形。然而，根据作者和其他人的经验，没有一致的模式可以诊断三尖瓣闭锁

肺低血症和小肺动脉或肺闭锁的患者可观察到肺动脉段区域的凹陷。右心房边界可能突出，特别是心房间梗阻时。限制性房间隔缺损(ASD)，右侧心房阴影可能突出。

右主动脉弓在法洛四联症(25%)或动脉干(40%)患者中常见，但在三尖瓣闭锁患者中仅8%出现。在罕见的三尖瓣闭锁类型(III型，亚型1和亚型5)中，继发于升主动脉左前方移位的心脏左缘异常轮廓出现[61]。

胸部x线摄影在描述心脏位置时也很有用;visceroatrial部位;还有肺部，横膈膜和椎骨的异常。

胸部x线摄影最有用的方面是它允许区分减少和增加的肺血管标记。在进行了病史、体格检查和心电图检查后，这种区分通常是建立诊断所必需的。

超声心动图

二维超声心动图显示右心室小，右心房、左心房和左心室增大。[61]在最常见的肌肉型三尖瓣闭锁中，通常在三尖瓣的位置观察到密集的回声带(见下图)。可检测到的房室瓣膜的前瓣附着在房间隔的左侧。这些超声心动图特征在根尖和肋下四腔镜中表现最好。m型超声心动图可评估左心房的大小、左心室的大小和功能。随访期间的重复测量对评估左心室功能是有用的。

通过二维超声心动图显示asd和室间隔缺损(vds)是必要的，通过缺陷的分流可以用多普勒超声心动图记录。半月形瓣膜与肺动脉瓣或主动脉瓣相似，沿着大血管延伸，直到看到肺动脉分叉或主动脉弓。主动脉缩窄在II型三尖瓣闭锁患者中更为常见，可在胸骨上切迹图中显示。

多普勒超声心动图可用于显示ASD或VSD的阻塞程度，用于检测右心室流出道和肺动脉瓣狭窄，用于显示主动脉缩窄。

关于超声心动图多普勒特征的详细讨论，以及图像，读者可以参考其他地方出版的书籍章节。(62、63)

注射搅拌氯化钠溶液或其他造影剂的超声造影显示右心房、左心房、左心室依次混浊，随后出现右心室，尽管诊断不需要这样的研究。

放射性核素扫描

放射性同位素扫描研究可用于鉴别和定量右至左分流，通过核血管造影来展示心脏解剖，并定量双肺的相对灌注。[61]

然而，脉搏血氧饱和度测定、血气分析和超声心动图是首选的，因为它们比核扫描更简单，更方便地显示右向左分流和心脏解剖。

如果怀疑肺动脉分支狭窄，定量肺灌注扫描是有用的。

在一个有紫绀的婴儿，心电图结果几乎可以诊断三尖瓣闭锁。[64,65]心电图显示右心房肥厚，一种异常的、上向的主要QRS向量，所谓的左轴在额面偏移，左心室肥厚，右心室力下降。

75%的三尖瓣闭锁患者存在右心房肥厚，表现为II导联和右胸导联的高峰值P波(≥2.5 mm)。在所谓的p -三尖藻中，可能存在双峰、尖刺和圆顶结构。[64,65]最初的高峰与右心房去极化有关，第二个小峰推测是继发于左心房去极化。无论P波构型如何，其持续时间均较长，可能是右心房增大所致。

大多数三尖瓣闭锁患者出现异常上矢位(左轴在额面上偏离0°至-90°)(见下图)。80%的I型三尖瓣闭锁(正常相关大动脉)患者存在这种异常载体，但只有50%的II型或III型三尖瓣闭锁患者存在这种异常载体。少数患者存在正常(0°~ +90°)或右轴偏移(+90°~±180°)，主要是II型或III型三尖瓣闭锁患者。

许多机制已经被假设来解释异常的上心室，包括左前心室束上的破坏性病变，左心室束支的纤维化，长且伴左心室束支早期起源的右心室束支，小的右心室和大的左心室。来自心室激活研究的数据表明，优越的载体可能是由于几个因素的相互作用。最重要的发现是心室激活的左-右相位不同步、左-右心室比例失调和左心室质量的不对称分布有利于上壁[65]。

不管额面向量是否异常，大多数患者都观察到左心室肥厚。这通常表现为导联V1和V2的S波振幅增加，导联V5和V6的R波振幅增加。50%的患者出现左心室应变的st - t波变化。左心室肥厚的模式与病变的解剖性质和左心室超负荷有关，也与小右心室对左心室电作用力缺乏拮抗有关。偶见双室肥厚;当出现这种模式时，通常为II型或III型三尖瓣闭锁伴大小良好的右心室。V1和V2导联的R波和V5和V6导联的S波减少是继发于右心室发育不良。

心导管术[66,67]

心脏导管的指征

如果无创评估提供的数据不足以解决管理问题，应进行心导管插管。[67]对于新生儿和幼儿的诊断目的，导管通常是不必要的，但它可能在计划的手术矫正执行前，为外科医生提供重要的解剖和生理细节。在Fontan手术之前，需要关于肺动脉解剖、大小和压力以及左心室舒张末期压(LVEDP)、大小和功能的准确数据。

对Choussat标准进行方法学评估(即，腔静脉引流正常，右心房容积正常，平均肺动脉压< 15 mm Hg，肺血管阻力[PVR] < 4u /m2，肺动脉与主动脉根直径比>0.75，左心室功能正常[射血分数>0.60]，无二尖瓣功能不全，肺动脉未变形)。然而，大多数标准都有例外。在Fontan手术和开窗Fontan手术之前，双向格伦手术的引入改变了严格遵守这些标准的需要。

此外，心导管插管被认为是经导管治疗干预的一个组成部分，这在一些患者中可能是必要的。

导管插入

经皮股静脉路径是首选，因为它便于进入左侧心脏。[68]经皮颈静脉路径可用于已行双向格伦手术或下腔静脉肝下阻断伴奇静脉或半奇静脉继续存在的情况。经皮股动脉通路也被用于确定主动脉缩窄和主动脉下狭窄，显示肺侧支血管，或帮助进行球囊缩窄血管成形术或主动脉肺侧支血管线圈闭塞。

导管课程

位于心脏右侧的导管运行异常。由于闭锁三尖瓣的存在，右心室不能直接从右心房进入。相反，导管可以很容易地通过房间缺损进入左心房，特别是当使用股静脉通路时。从左心房，左心室可以通过二尖瓣进入。在新生儿，进一步的导管操作进入大血管或右心室通常是不必要的;血流动力学和血管造影信息通常是充分的。新生儿心导管检查很少用于诊断目的。

随着球囊头导管和各种导管和导丝的可用性，右心室可以通过VSD导管。在大血管连接正常的患者(I型)，主动脉和肺动脉也可以分别从左心室和右心室插管。在大血管转位的患者(II型)，主动脉和肺动脉也可以分别从右心室和左心室插管。

在I型三尖瓣闭锁患者中，逆行动脉导管的过程是正常的，而在II型三尖瓣闭锁患者中，逆行动脉导管从主动脉进入右心室时是向前穿过的。在移位矫正的患者(III型，亚型1和亚型5)，导管在前方和左侧。三尖瓣闭锁的典型导管位置见三尖瓣闭锁。[66,67])

氧饱和度

腔静脉的氧饱和度降低。这种降低的程度与全身性动脉去饱和和充血性心力衰竭的程度成正比。由于强制的右左分流，通常不观察到右心房氧饱和度的上升。在一些患者中，可以观察到氧饱和度的上升，并根据心房之间的瞬时压差进行解释。[69]

肺静脉的氧饱和度通常正常，左心房的氧饱和度下降，其次是在心房水平上强制的右-左分流。左心室的氧饱和度也降低，这可能反映了肺静脉和全身静脉回流的更好混合。左心房、左心室、右心室、肺动脉和主动脉的饱和度相似，反映了左心房系统静脉和肺静脉回流的完全混合。主动脉氧饱和度总是低于正常水平，与Qp:Qs成正比[67]。

I型缺陷患者的氧饱和度通常低于II型缺陷患者。这种差异似乎与I型缺陷患者中肺低血症的相对高患病率有关。(66、67)

压力

右心房压正常或轻微升高，取决于LVEDP。a波通常很突出。房间梗阻导致右心房压记录出现巨大的a波。平均心房压差大于5毫米汞柱提示房间梗阻。如果LVEDP明显升高，即使存在严重的房间梗阻，房间压差也可能消除。[67]

左室舒张末压和左房压通常正常。它们随着Qp:Qs的增加和左心室功能的减弱而增加。明显的左心房v波可观察到高Qp:Qs和二尖瓣功能不全。[67]

左心室收缩压峰值通常正常，但在主动脉下梗阻和主动脉缩窄时可能升高。主动脉收缩压正常，除非出现主动脉缩窄。主动脉舒张压可能因未闭的动脉导管或外科手术的主动脉肺分流而降低。对于II型(移位)缺损的患者，仔细记录主动脉瓣和VSD之间的压力回拉。心室间(横过心室间隔)的压力梯度表明由心室间隔自发收缩引起的主动脉下梗阻。50(26日)

在大动脉相关正常的患者(I型)，右心室收缩压与VSD的大小成正比;VSD越大，压力越高。当然，肺狭窄会影响右心室压力。在大动脉转位(II型)患者中，右心室压处于全身水平。[67]

I型三尖瓣闭锁患者的肺动脉压通常正常;然而，对于I型三尖瓣闭锁伴大VSD的患者，视VSD的大小而升高。II型三尖瓣闭锁患者，除非出现明显的瓣膜下或瓣膜狭窄，否则肺压高。

由于肺动脉压在三尖瓣闭锁患者的整体治疗中的重要性，应尽一切努力测量肺动脉压。如果所有插管肺动脉的方法都失败，应测量肺静脉楔压以估计肺动脉压。(67、70)

计算变量

通过测量耗氧量(首选)或从正常值表中假设耗氧量，使用菲克原理计算全身和肺部的血流量和分流。详细的计算方法和公式可在三尖瓣闭锁中找到。[67]Qp:Qs和PVR是特别关键的计算。

Qp:Qs的可靠性不会因不测量耗氧量而受到不利影响。

PVR大于4u /m2是Fontan手术的禁忌。

Mair等人认为术前置管指数(PCI)有助于预测Fontan术后不良结果。[71]指数计算为PVR + [LVEDP/(PI + SI)]，其中LVEDP单位为毫米水银，PI =肺流量指数，单位为升每分钟每平方米，PVR单位为单位每平方米，SI为全身流量指数，单位为升每分钟每平方米。

指数低于4 U/m2与整体较低的死亡率有关。虽然有一定的局限性，但该指标反映了PVR和左心室功能在Fontan手术患者术前选择中的重要性。

另一种可能有用的测量方法是经肺梯度(平均肺动脉压减去平均左心房压);5-7毫米汞柱可能被认为适合方檀手术。

总结

三尖瓣闭锁的特征性表现是右心室不直接从右心房进入，左心房的体静脉、肺静脉和冠状静脉回流完全混合，左心房、左心室、右心室、主动脉和肺动脉的氧饱和度相似。全身动脉氧饱和度、Qp:Qs、肺动脉压和阻力、经肺梯度和LVEDP在Fontan手术前评价三尖瓣闭锁患者时非常有用。常规评估所有患者的房间梗阻和II型(转位)患者的VSD水平的主动脉下梗阻是重要的。

Cineangiography

右心房和右心室之间缺乏直接的解剖连续性是三尖瓣闭锁的标志性血管造影发现。在证实三尖瓣闭锁后，应确定心室解剖结构、室间隔发育障碍的类型和大小、心室动脉连接、肺动脉解剖结构、肺血流来源以及相关缺陷[72]。

右心房血管造影

来自上腔静脉或右心房的选择性血管造影显示左心房和左心室连续混浊，而右心室不混浊(见下图)。右心房与左心室之间的负影称为右心室窗，对应的是未充盈的右心室。这些特征在后前方视图上表现得最好。尽管最初被认为是三尖瓣闭锁的病因，但这些体征可能出现在许多其他情况中，包括肺闭锁或室间隔完好的严重肺狭窄、法洛四联症合并ASD(五联症)、冠状窦静脉全异位回流和右三心。[72]

在肝锁骨或侧位镜上，房间通信的大小和位置是最佳的。左心房因卵圆孔未闭而混浊，可形成洋葱皮或瀑布样外观。

在右心房血管造影时，造影剂正常回流到腔静脉和肝静脉，不表明房间梗阻。然而，冠状窦密集混浊(见下图)提示房间梗阻。[72]房间隔动脉瘤形成也可能提示限制性心房缺损。

右心房血管造影在显示右心耳的大小和位置以及闭锁三尖瓣的形态学变异方面也很有用

左心室血管造影

选择性左心室血管造影显示左心室呈细小梁状，形态学上呈典型的三尖瓣闭锁。左心室略有增大，其大小与肺血流量成正比。还应评估VSDs的大小和位置、是否存在二尖瓣功能不全、大血管的起源和相对位置。[72]

左心室造影最初表现为后前位和侧位视图。根据需要更清晰的结构，也可以使用左前斜位、肝锁骨位或长轴斜位。在II型(转位)中需要特别注意确定VSD的大小，因为有可能发展为主动脉下梗阻。50(26日)

对脑室造影术

在II型(移位)的病例中，右心室电影血管造影可以通过导管顺行从左心室或逆行从主动脉进行。与左心室造影相比，右心室造影可改善对右心室大小的评估。这一信息在过去是相当重要的，当右心室并入Fontan回路和它的生长潜力是严肃的考虑。然而，这个问题不再是重要的，因为出现了完全的腔肺连接。

造影术

II型三尖瓣闭锁患者主动脉弓异常，特别是主动脉弓缩窄的发生率高，应进行主动脉造影。可采用经股动脉的顺行或逆行入路。此外，主动脉造影术被用来确定肺血流的来源和冠状动脉的起源和分布。[72]

肺血流来源与肺动脉解剖[72]

这些血管源应通过顺行或逆行主动脉造影来确定。选择性血管造影与导管近端的导管或外科创建的分流清楚地显示肺动脉解剖。同样，在疑似主动脉-肺侧支血管附近注射也有助于描绘肺动脉。心室血管造影显示肺动脉的起源可以显示肺动脉的解剖结构。最后，如果血管造影导管无法进入肺动脉，应进行肺静脉楔形血管造影，以显示肺动脉解剖。

肝锁骨和侧位片可显示肺动脉主动脉和肺动脉分支汇合处。右、左前斜视镜可显示左右肺动脉。

可以直接测量肺动脉的大小，并与主动脉的大小进行比较，根据心脏科医生或外科医生的喜好，可以计算中田指数或麦冈比。如果肺动脉不能插管，可以尝试肺静脉楔形血管造影来显示肺动脉。[73]

由于三尖瓣闭锁的生理矫正手术的出现，三尖瓣闭锁和其他具有一个功能心室的复杂先天性心脏缺陷患者的预后得到了改善。然而，虽然三尖瓣闭锁的患者在新生儿期或婴儿期有症状，但这种手术通常仅限于1岁以上的患者。姑息治疗应使婴儿达到矫正的年龄和体重要求。

因此，任何管理计划的目标都不仅是缓解症状，而且还要保持、保护和恢复解剖(大小和未变形的肺动脉)和生理(正常的肺动脉压力和保留的左心室功能)到正常状态，以便在患者达到最佳年龄和体重时安全实施纠正手术。[29]

介绍时的管理

在确诊、转到儿科心脏病中心、初步检查和心导管插入(如果需要)以及在姑息性手术或程序期间和之后的医疗管理包括维持中性热环境、正常酸碱平衡、正常血糖和正常钙血症，并在必要时进行适当的监测和纠正。[29,57,74]除非存在相关的肺实质病理，输注氧(FIO2)的分数不应超过0.4。

动脉PO2和O2饱和度低，肺内血流依赖导管的新生儿应静脉滴注PGE1 0.03-0.1 mcg/kg/min，以打开或维持动脉导管的通畅。[29,74,75]随后是主动脉肺分流术(见姑息性手术)。

对于出现充血性心力衰竭(Ic或IIc型)体征的婴儿，应立即给予地高辛、利尿剂和减轻后负荷的抗充血性治疗。[29,74]关于肺动脉束带的注意事项在《外科护理》中进行了回顾。

在严重主动脉缩窄的患者中，尤其是在II型疾病患者中，灌注PGE1的导管扩张可改善全身灌注接下来应该进行手术修复。一些心脏病专家使用球囊血管成形术来缓解主动脉阻塞。

如果存在房间梗阻，应通过球囊性房间隔造口术加以缓解。在某些情况下，有必要进行鼻中隔造口手术。(76、77)

对于婴儿期后出现的患者，治疗方法与上述相似，除了PGE1对打开导管无效。

缓解后的医疗管理

三尖瓣闭锁的处理问题与其他青色性先天性心脏缺陷相似，并在三尖瓣闭锁中进行了讨论。[29]

并发疾病导致显著的期间死亡率。[78]第一阶段和第二阶段之间的比率比第二阶段和第三阶段之间的比率高得多(见下文)。应及时评估并发疾病并进行适当治疗。[79]此外，Gore-Tex移植物内的血栓可能会阻塞主动脉-肺分流道。[80]因此，即使是患有单心室生理疾病的患者，如三尖瓣闭锁，也必须积极治疗。

血红蛋白应定期测量，出现贫血和红细胞增多症时应予以治疗。

患者在接受任何产生菌血症的手术或程序之前应接受抗生素预防。

中风和脑脓肿的风险与其他青色性心脏缺陷相似。当出现这种问题时，需要进行适当的神经或神经外科会诊和治疗

建议由初级保健医生进行常规的儿童保健，包括免疫接种。应考虑接种多价肺炎球菌疫苗和流感疫苗，并接种呼吸道合胞病毒免疫

身体和情感发展、遗传咨询、职业培训和康复、[81]怀孕和避孕等问题的处理与其他青色性心脏缺陷相似。[82]

患有长期青紫和红细胞增多症的青少年和成人的高尿酸血症、痛风和尿酸肾病的发展与其他青紫性心脏缺陷相似及时的姑息性和矫正性手术可以预防这种并发症。

导管介入

对于新生儿，房间隔处梗阻可采用常规Rashkind球囊性房间隔造口术治疗。[83]在婴儿和儿童中，房间隔可能太厚，不能用球囊性房间隔造口术撕裂;因此，在Rashkind手术前应先行Park刀片鼻中隔造口术。[76]

在大多数患者中，肺内血流阻塞发生在室间隔缺损(VSD)水平或肺下区。在一些患者中，虽然罕见，但主要的梗阻是在肺瓣膜。在这类患者中，球囊肺瓣膜成形术可能有助于改善肺血流量和氧饱和度。[84]

如果在之前的Blalock-Taussig分流术后出现进行性青紫，如果低氧血症是由狭窄分流引起的，可以使用球囊扩张来提高氧饱和度[85]。极少数情况下，可能需要支架来保持分流口的打开。[80]然而，如果患者的体型和年龄足够接受双向格伦手术，则应采用该手术而不是导管介入打开狭窄的Blalock-Taussig分流。

如果存在严重的主动脉缩窄，特别是II型三尖瓣闭锁患者，球囊血管成形术可能有助于缓解主动脉阻塞，并有助于更好地控制充血性心力衰竭。[86,87]然而，应该提到的是，一些护理人员更喜欢通过手术来缓解主动脉阻塞。

如果在双向Glenn或Fontan转换前或Fontan手术后出现临床显著的肺动脉支狭窄，建议球囊血管成形术或放置血管内支架。(88、89)

肺动脉侧支血管的发育在近年来的研究中得到越来越多的关注。在Fontan转换前，建议在置管实验室对这些血管进行闭塞，通常采用线圈栓塞的方法[90,91]，以减少左心室容量过载，并可能缩短胸管引流的时间。

Fontan手术后，一些患者可能会出现复发性胸腔积液、肝功能障碍、可塑性支气管炎或蛋白质丢失性肠病。在这些患者中，排除Fontan环路的梗阻性病变，然后使用brokenbrough技术穿刺房间隔，然后进行静态球囊性房间隔扩张或支架植入可能是有益的。

接受开窗Fontan手术或尽管进行了矫正但仍有残余心房缺损的患者可能有明显的临床右向左分流，导致严重的低氧血症。这些残余的心房缺损可通过经导管技术来闭合。[92, 93, 94, 95]

部分患者在Fontan手术后可能出现全身静脉到肺静脉副支血管，导致动脉饱和度下降。这些容器应根据大小、位置和可及性，通过线圈、插头或设备来确定和关闭。[91, 96, 97]

外科治疗可大致分为姑息性和矫正性治疗。

姑息性手术

姑息性治疗取决于相关心脏异常产生的血流动力学障碍，可以从肺流量减少、肺流量增加或心内梗阻等方面进行讨论。[98]

肺血流量减少

通过手术建立主动脉-肺分流可以增加肺血流量。在1945年block和Taussig(1945)首次描述锁骨下动脉至同侧肺动脉吻合术后，[99]其他手术也被描述，包括Potts分流术(降主动脉至左肺动脉吻合术)、Waterston-Cooley分流术(升主动脉至右肺动脉吻合术)、中央主动脉肺开窗术或膨体聚四氟乙烯(goole - tex;W. L. Gore & Associates, Inc, Newark, Delaware)分流器，改良Blalock-Taussig分流器(锁骨下动脉和同侧肺动脉之间的Gore- tex间置移植物)，Glenn分流器(上腔静脉到右肺动脉的端到端吻合)，动脉导管管壁福尔林浸润，VSDs增大，导管内植入支架。

de Leval等人描述的改良Blalock-Taussig分流术，在锁骨下动脉和同侧肺动脉之间置入Gore-Tex管移植，经受住了时间的考验，是目前肺低血症缓解的首选方法[100]。有些外科医生更喜欢中央主动脉而不是肺戈尔-特克斯管移植。

由于大多数三尖瓣闭锁患者的肺血流阻塞部位在室间隔处，Annechino等人主张切除室间隔肌以扩大室间隔，这似乎是一个合理的选择，因为它解决而不是绕过阻塞部位。[101]然而，这种切除是一种开胸手术，在增加肺血流方面比改良的Blalock-Taussig分流器更麻烦;它还没有被常规使用。在罕见的主要梗阻在肺瓣膜的患者中，球囊肺瓣膜成形术可用于增加肺血流量。[84]动脉导管支架是一种有吸引力的非手术选择;然而，由于经验有限，目前还不是一线治疗方案。(102、103)

总之，有许多姑息性手术可用于增加肺血流量，但改良的Blalock-Taussig分流术是大多数(如果不是所有)三尖瓣闭锁合并肺低血症患者的推荐选择

肺血流量增加

肺血流量增加的患者可能有Ic型或IIc型缺损，但无相关肺狭窄。充血性心力衰竭很可能发生在这些患者中。

对于II型三尖瓣闭锁(大动脉转位)的患者，应在抗充血措施稳定后进行肺动脉束扎。束带不仅可以改善充血性心力衰竭，还有助于达到正常的肺动脉压，以便以后可以安全地进行双向Glenn和Fontan手术如果存在相关的主动脉缩窄，则必须予以缓解。肺动脉束带刺激心室肥厚，可能进一步缩小VSD的大小，从而增加主动脉下梗阻。[104]

对于I型三尖瓣闭锁的患者(通常与大动脉相关)，应立即采取积极的抗充血措施。因为自然史研究表明室间隔缺损会随时间自发闭合或变小，肺过多的患者会发展成肺少血，因此一般不建议在这类患者中对肺动脉进行绑带。然而，如果经过最佳的抗充血治疗和一段时间的延迟后，症状没有缓解，应该进行肺动脉束带。没有肺动脉束带的患者应接受仔细的随访和肺动脉压监测

可吸收的肺动脉带已用于此类婴儿的缓解。[105]通过限制肺血流量，可吸收的聚二恶酮带降低肺动脉压，初步帮助减轻心力衰竭症状。由于VSD自发闭合，肺动脉带被吸收，不会产生可能与传统的不可吸收带相关的严重肺少血。这是一种巧妙的方法，尽管它可能对有限数量的患者有帮助。[106]

心脏内的阻塞

心内梗阻可发生在卵圆孔未闭和室间隔处。它又可细分为房间梗阻和室间梗阻。

房阻塞

因为整个全身静脉回流必须通过卵圆孔未闭，它应该足够大，以允许全身静脉血畅通无阻地流出。由于顺应性右心房和近端全身静脉，评估房间梗阻是困难的。全身静脉充血和收缩期前肝静脉和颈静脉搏动的临床体征提示房间隔梗阻。平均心房压差大于5毫米汞柱，且右心房压波中A波明显，通常被认为是临床明显梗阻的诊断。[29, 33, 41]

球囊性房间隔造口术通常能迅速改善收缩期前的肝脏和颈静脉搏动，降低房间压差。房间隔叶片造口术有时是必要的，特别是在较大的婴儿和儿童。[82,107]外科房间隔造口术的需要更少。然而，手术中隔切除术允许血流不受限制地通过心房系统应与双向格伦手术同时进行。

室间阻塞

室间隔缺损可发生自发闭合，引起室间隔阻塞。[26, 27, 47, 49, 50, 51]

I型三尖瓣闭锁的功能性VSD闭合导致青色符咒，与法洛四联症相似初始处理与法洛四联症相似，包括膝胸位、湿式氧合和0.1 mg/kg的硫酸吗啡。如果患者病情无反应，可使用-受体阻滞剂(心得安、艾司洛尔)或静脉加压药(甲氧沙明、苯肾上腺素)使收缩压升高10-20%。同时纠正贫血或代谢性酸中毒也应进行。

如果没有改善，紧急手术缓和与Blalock-Taussig型分流可能是必要的。如果婴儿的病情在临床上有所改善，可根据患者的年龄、体重以及肺动脉和左心室的状况，择期进行手术、Blalock-Taussig分流或双向Glenn或Fontan手术。[48]

I型患者也可能发生部分或完全解剖性VSD闭合，导致肺少血。处理方法如上面的肺血流减少切片所述。

在II型三尖瓣闭锁的患者中，VSD的自发闭合导致主动脉下梗阻。一旦发现这种梗阻，应立即解除或旁路，因为它会导致左心室肥厚，进而增加Fontan手术时的风险。[108]可直接或在双向Glenn或Fontan转换时通过假体的方式，将分裂肺动脉近端残端与升主动脉吻合(Damus-Kaye-Stansel程序)绕过VSD、右心室和主动脉瓣。50(23日)

或者，可以切除圆锥形隔肌以扩大VSD[109];这是一种直接缓解主动脉下梗阻的方法。然而，心脏传导阻滞的发展，梗阻的缓解不充分，以及手术扩大或造成的室间隔的自发闭合仍然是主要的问题。

矫正手术

在Fontan和Kreutzer最初描述了三尖瓣闭锁的生理矫正手术后，[110,111]矫正手术被该领域的大多数工作者广泛采用。这个概念甚至被扩展到用一个功能单一的心室来治疗其他心脏缺陷。

最初描述的Fontan操作包括以下内容[110]:

• 上腔静脉至右肺动脉端到端吻合术(Glenn手术)[112]

• 将分裂的右肺动脉近端直接或通过同种主动脉移植物与右心房吻合

• 房间隔缺损(ASD)的闭合

• 在下腔静脉口植入同种移植肺动脉瓣

• 结扎肺动脉，使其完全绕过右心室

Kreutzer对右心耳和肺动脉进行了直接或使用同种肺移植物的吻合，并闭合了ASD[111]。未行Glenn手术，下腔静脉未植入假体瓣膜。

Fontan的概念是使用右心房作为泵室;因此，他在下腔静脉和右房肺动脉交界处植入了一个假瓣膜。Kreutzer的观点是，右心房可能没有泵的功能，而左心室在系统中起着吸泵的作用。

正如Chopra和Rao在《美国心脏杂志》(1992)上评论的那样，这些人和该领域的其他工作者对上述程序进行了大量修改。[113]当他们的综述发表时，使用的4种主要Fontan-Kreutzer手术是右心房到肺动脉的吻合，有或没有带瓣导管，右心房到右心室连接有或不带瓣导管。

根据近期和中期的结果，直接房肺吻合术(即不带导管)似乎是I型缺损患者的最佳手术，但右心室较小(小于正常的30%)和所有II型(移位)缺损患者的最佳手术。右房-右心室带瓣导管(最好是同种移植物)吻合似乎最适合I型缺损患者，其右心室大小良好(约为正常右心室的30%)，且有小梁成分。(113、114)

在Chopra和Rao的研究之后，出现了其他几个概念。包括双向腔肺吻合、开窗方檀、全腔肺连接和分期腔肺连接。

双向腔肺吻合术

双向腔肺吻合术是一种改良的Glenn手术，在不断开右肺动脉与主肺动脉的情况下，将分裂的上腔静脉上端与右肺动脉端侧吻合。因此，上腔静脉的血液被转移到左右肺动脉，这就是所谓的“双向”。

Haller等(1996)在动物模型中研究了实验性双向腔肺连接[115]，Azzolina等(1972)首次描述了其临床应用[116]。另一些人后来将这项技术应用于缓解肺部血流量减少的复杂心脏缺陷。双向Glenn手术的血流动力学优点是提高了肺有效血流，减少了肺总血流，减少了左心室容积过载。保持肺动脉的连续性是另一个优势，可能有助于低风险Fontan手术。

当左右上腔静脉存在时，应行双侧双向格伦分流术，特别是当桥接无名静脉不存在或小时。

开窗方檀操作

开窗方檀手术是治疗三尖瓣闭锁的另一种方法。

许多心脏病学家和外科医生修改了Choussat等人提出的标准。[117]不符合这些标准的患者在Fontan术后发生不良预后的风险高于符合这些标准的患者。对于高危人群，一些工作人员提出了保留一个小的ASD以促进右心房减压的概念。[118, 119, 120] Laks等人主张在术后期间通过收缩预先放置的缝线来闭合心房缺损，[120]而Bridges等人后来采用了经导管闭合技术。[119]

经开窗Fontan手术后，临床发现术后胸腔积液和全身静脉充血明显减少，心排血量较高。住院时间似乎缩短了。然而，这些有益的影响是以轻微的动脉低氧血症为代价的。

尽管开窗方檀手术最初是为高风险患者设计的，但它已被用于风险中等甚至较低的患者。开窗方丹术后发生脑血管或其他全身性动脉栓塞事件的报道虽然罕见，但对于风险较低或通常的患者，往往禁忌使用开窗术。一些数据表明，常规开窗是不必要的。[121]

完全腔肺连接

在血流动力学研究的基础上，de Leval等人(1988)得出结论，右心房不是一个有效的泵。[122]无阀循环中的流动产生湍流，随之净流量减少，在无脉动腔室、拐角和障碍物中能量损失显著。利用这些原理，他们设计并实施了全腔肺转流术，即切开的上腔静脉上端与未切开的右肺动脉顶部端侧吻合(双向格伦)，下腔静脉血液通过心房内通道流入上腔静脉心端，上腔静脉心端又与右肺动脉下表面端侧相连。

技术简单，保持低右心房和冠状窦压力，减少右心房血栓是该手术的优点。Sharma等人随后的实验工作表明，在进入右肺动脉的上下腔静脉口之间完全或最小偏移可以减少能量损失。[123]

虽然全腔肺连接最初是为复杂的心房解剖和/或全身静脉异常的患者设计的，但它已广泛应用于所有类型的心脏解剖，只有一个功能心室，而不考虑静脉异常。

上演Fontan

分阶段进行Fontan手术似乎降低了总死亡率，很可能与通过纠正与一期Fontan手术相关的后负荷不匹配来改善心室功能有关。目前，大多数中心倾向于分期方坦与双向格伦开始，随后心外导管导流下腔静脉血液进入肺动脉。

相对近期的发展

自20多年前作者的综述以来，[11,114]已经进行了一些观察，这些观察倾向于支持完全腔肺连接是Fontan程序的选择，分期Fontan(即双向Glenn，随后最终转换为Fontan)是首选，心外导管优于外侧隧道将下腔静脉血液转移到肺动脉。

然而，一些研究表明，这两种方丹转化方法的疗效相同。[124]作者最初倾向于侧方檀转换，因为如果有必要，开窗更容易进行，且心外导管缺乏生长潜力。然而，据观察，心脏外导管的开窗同样容易。

目前的外科手术方法

患者的年龄、体重、解剖和生理状况决定了推荐的手术类型。总体目标是实现分阶段的全腔肺连接。

阶段我

在新生儿和婴幼儿肺低血症，采用改良Blalock-Taussig分流改善肺低血症。

第二阶段

对于6个月至1岁的患者，可选择Blalock-Taussig分流术和双向Glenn手术。笔者在这个年龄比较喜欢双向格伦手术。一些临床医生对3个月大的患者进行双向格伦手术;然而，在这个年轻的年龄，可能是由于肺血管反应性增加了失败的可能性。

对于1-2岁的儿童，首选初始双向格伦手术，稍后尝试方檀转换。

第三阶段

对于2岁以上的患者，可以进行全腔肺连接，但大多数权威人士建议使用初始双向格伦手术，然后在6-12个月后进行方坦转换分期。

在双向格伦手术时，任何狭窄的肺动脉都应该修复。与主动脉下梗阻和二尖瓣返流相关的问题也应该被解决。

Fontan转换前，应进行心导管置管，以确保正常的肺动脉解剖和压力以及正常的左室舒张末压(LVEDP)。同时，应通过选择性锁骨下动脉和胸降主动脉血管造影术对主动脉肺支进行评估。如果存在侧支血管，应用线圈堵塞。一些作者质疑fontan前置管的常规使用，并建议对该问题进行前瞻性评估。[125]

在Fontan转换时，大多数外科医生目前更倾向于心外导管引导下腔静脉血液进入右肺动脉。为了解决心外Fontan手术相关的生长问题，一些外科医生使用自体[126,127]或牛心包卷移植。[128]

对于伴有大动脉转位的患者，早期肺动脉绑扎、主动脉缩窄缓解(如果存在)、搭桥(通过Damus-Kaye-Stansel手术)或切除主动脉下梗阻应纳入治疗计划

一些三尖瓣闭锁的患者有罕见的相关异常，如动脉干、[129,130]主动脉肺窗、[131]无肺瓣综合征、[132]血管环、[133]或异常肺静脉引流[130]。最初成功的姑息和最终Fontan转换已在这类患者中进行。[129, 130, 131, 132, 132, 133]此外，左心室压实不全的患者[134,135]已成功地进行Fontan姑息治疗。因此，作者建议所有患有三尖瓣闭锁的患者，无论相关的异常情况如何，在处理相关的心脏缺陷和随后的分期Fontan转换时，都应进行最初的姑息治疗。

新兴的治疗方法

目前建议采用分阶段腔肺连接来实现方坦循环。Konertz等人提出了一种分阶段的外科导管入路。[136]他们首先进行改良的半方檀，随后用经导管方法完成。[136,137]这种方法减少了所需的操作总数。

改进的半方檀手术采用常用的双向格伦技术。切开的上腔静脉下端与右肺动脉下表面吻合。然后用6-0 Prolene缝线将上腔静脉束在略高于腔房连接处的16号导管上。一个带有Gore-Tex挡板的侧腔，用于将下腔静脉的血液转移到上腔静脉。然后在挡板上开3-5个5毫米宽的孔。因此，第一阶段达到了生理双向格伦条件。

在第二阶段，即经导管阶段，用球囊扩张上腔静脉收缩，用器械或有盖支架封闭开窗。

最初的医生[133,137]和其他工作人员[133,139]已经在有限的患者中实施了这些手术，初步数据表明，这种方法没有发生常见的fontan后并发症，如胸腔积水和腹水。对于这种创新方法的常规应用，有盖支架的可获得性和长期随访的结果的审查是必要的。

当神经系统并发症如中风或脑脓肿出现时，建议咨询神经科医生或神经外科医生，以获得适当的治疗指导。

有时，患者可能需要导管引导治疗。例子包括球囊和/或叶片式房间隔造口术、房间隔静态扩张术、球囊式肺瓣膜成形术、球囊式主动脉缩窄血管成形术、支架植入、线圈、侧枝血管栓或装置闭塞术、经导管封闭asd和/或开窗术和开窗术。需要咨询介入儿科心脏病专家，以确定该程序的可行性和时间，并执行它们。

在大多数三尖瓣闭锁患者中，没有必要进行饮食限制。对于心力衰竭患者，限制液体和盐的摄入量可能是适当的。

当通过静脉和/或鼻胃途径给液时，只应给予100毫升/公斤/天的维持量。当婴儿独立喂养时，建议采用即兴喂养;口渴和饥饿机制控制着摄入，婴儿不太可能超负荷。

对于心力衰竭的患者，建议限制盐的摄入量。因为不含盐的食物令人难以下咽，所以可能会允许患者食用含常规盐的饮食，但稍微增加利尿治疗的剂量。这种方法是为了鼓励摄入足够的热量;然而，不建议在含盐量高的食物中添加盐。

对于患有心力衰竭和无法茁壮成长的婴儿，可能需要高热量的配方食品(24、27甚至30卡路里/盎司)来确保足够的体重增加。可使用少量稀释剂(水)与葡萄糖聚合物(聚脂)和中链甘油三酯结合使用。

乳糜胸术后患者饮食中富含中链甘油三酯可能有用。

锻炼

不建议特别的运动限制。允许患者自己设定活动节奏。不鼓励参加学校体育教育，但患者可以设定自己的容忍限度。

患有三尖瓣闭锁的患者，无论是否接受了矫正手术，都不能参加竞技运动。

生活方式的影响

即使在有效的姑息治疗或成功的Fontan手术后，患者仍保留单心室生理学(即，一个有功能的心室)。这些患者可以忍受正常的活动，但他们可能不能参加高强度的活动。改变生活方式是必要的，以避免高度费力的活动，如职业运动或需要大量体力活动的工作。[140]

在海拔5000英尺以上的地方旅行或生活，应谨慎进行，并征求心脏病专家的意见和同意。

怀孕

在正常怀孕期间会发生明显的血液动力学和血液学变化。心排血量增加，最初是由于中风量增加，后来是由于心率增加。大部分的增加发生在妊娠的前30周，而且这种变化是渐进的。

血液学变化包括血量增加高达妊娠值的150%。血浆体积的增加高于红细胞体积，红细胞压积随之降低。局部血流的变化有很好的记录。子宫(和胎盘)的血流增加了10倍，肾脏的血流增加了30%。虽然发生外周血管扩张，但由于心脏指数增加，血压保持不变。

产妇过度换气也是为了满足胎儿增加的氧气需求。在妊娠晚期，妊娠子宫压迫下腔静脉，尤其是在仰卧位时，心排血量减少。

患有明显青色性心脏病的患者对与怀孕相关的明显心血管变化的耐受性较差。并发症包括咯血、肺栓塞、中风和死亡。

未接受手术或姑息治疗的三尖瓣闭锁患者的资料很少。孕产妇死亡率为14%，54%的患者发生流产。一个相对较高的发生率的早产，小胎龄婴儿，和围产期死亡率已被报道。

Fontan手术后的数据更加有限。有限的数据表明，如果左心室功能良好，且在受孕时纽约心脏协会(NYHA)功能等级为I或II，则可能产生可接受的结果。必须获得进一步的数据，才能对接受Fontan手术的患者提出明确的建议。[82]

大多数三尖瓣闭锁的随访护理都是门诊为主。住院治疗可能成为治疗术后并发症的必要条件。

心律失常的内科、导管或外科治疗可能需要住院和住院护理;以经导管或外科方法缓解阻塞的方檀通路;用于经导管或外科关闭残余分流;和/或治疗与蛋白质丢失性肠病相关的问题。

手术矫正后的定期随访是必要的。有些儿童需要继续使用收缩素和/或利尿剂。降低后负荷的血管紧张素转换酶抑制剂通常用于增加左心室输出，从而改善肺前流。虽然这一概念在理论上有优势，但没有对照研究的数据可以证实这一论文。

推荐使用华法林抗凝，因为在常规方丹手术中，右心房有血栓形成的风险。这种建议是否适用于全腔肺连接尚不清楚。作为一种替代方案，儿童可使用5-10 mg/kg/d的血小板抑制剂量阿司匹林，成人尤其可使用75 mg/d的氯吡格雷。

fontan手术后并发症

尽管Fontan手术后大多数患者情况良好，但有些患者出现了一些问题，包括心律失常、吻合口或肺动脉阻塞、分流残余和/或全身静脉充血(如蛋白质丢失性肠病)。[141, 142, 143, 144, 145, 146]

心律失常

心房扑动和/或纤颤和室上性心动过速应采用适当的药物治疗。如果心律失常没有得到充分的控制，可能需要电生理检查和经导管或外科消融(迷宫手术)。还应考虑对经典Fontan程序进行修订，以实现全腔肺连接并消除扩大的右心房;一些报告表明这种方法是成功的。[147]部分儿童可观察到房室传导阻滞和病窦综合征;在这类患者中，可能需要植入起搏器。室性心律失常很少发生。

Fontan通道受阻

任何提示方坦回路阻塞的迹象和症状都应立即进行调查。较差的回声窗口可能会使此评估变得困难。MRI和磁共振血管造影(MRA)可能有助于确定这些阻塞。可能需要心导管检查和血管造影来确认或排除此类梗阻。如果出现明显的梗阻，应进行球囊血管成形术，置入支架，如有必要，应进行手术以迅速缓解

残余分流术

残余的心房缺损和/或有意的Fontan开窗可能导致严重的动脉低氧血症。脑血管意外和全身性栓塞的报道，可能是由于矛盾栓塞。在这些情况下，建议采用经导管开窗封堵术。应进行缺损闭塞试验，以确保足够的心输出量。大多数这样的缺陷是经导管闭塞。常规房间隔封闭装置可阻断常规房间隔开窗和房间隔缺损。与心外Fontan手术相关的管状开窗可能需要线圈或其他设备(如Amplatzer导管闭塞器或Amplatzer血管堵塞器;AGA医疗，黄金谷，明尼苏达州)。[91, 96, 97]

残余的全身到肺或全身静脉侧支

残余的全身到肺或全身静脉副支可能导致额外的左心室容积负荷或残余的右向左分流。这些也可以通过线圈或血管塞闭塞治疗。开窗关闭后的后期随访结果令人鼓舞。[93]

慢性全身静脉充血

Fontan手术后，一小部分患者出现失蛋白性肠病、复发性胸腔积液和肝功能障碍。[148, 149, 150]蛋白质丧失性肠病导致高死亡率。其病因尚不清楚。

尽管在方滩全肺-腔静脉连接型中有蛋白质丧失性肠病的报道，但在方滩全肺-腔静脉连接型中的患病率(1.2%)可能低于房肺连接型(11.1%)。[150, 151, 152]

肠内蛋白质的损失似乎是继发于淋巴膨胀，这可能是由于升高的全身静脉压。然而，在方坦回路压力正常的患者中也观察到这种现象。症状通常在方丹手术后6个月或更晚出现。腹泻、水肿、腹水和/或胸腔积液是常见的表现。大便中出现低白蛋白血症和α -1抗胰蛋白酶水平升高。用锝99m标记的人血清白蛋白显像证实该综合征可能是有用的。[153]

Fontan回路阻塞必须进行评估，如果存在阻塞，则通过导管或手术治疗来缓解。同样，应该寻找主动脉-肺连接[151,154]和自然发生的或以前的手术分流，并通过导管方法或手术关闭。饮食中链甘油三酯和给予亲代白蛋白是支持的。也可以考虑替代免疫球蛋白。强的松，[155,156]基础饮食，[157]钙替代品，[158]常规高分子肝素和低分子肝素，[159,160,161]生长抑素，高剂量的旋体内酯，[162]西地那非，[163]和切除局部肠淋巴管扩张症(如果证实)[164]已获得不同程度的成功。

通过产生ASD来降低右心房压对一些患者是有帮助的。许多报告显示了这种方法的成功。[165, 166, 167]

蛋白质丢失性肠病是一种潜在的致命并发症，应该积极治疗。对于Fontan房肺类型的患者，将其转换为全腔肺连接可能是有帮助的，[58,168]，尽管这种转换操作可能有很高的死亡率。也应该考虑心脏移植。许多中心都报道了移植后的改善。[169]

对于所谓的“Fontan失败”的患者，除其他常规治疗外，在排除和处理阻塞和残余分流后，应考虑右心房和左心室(房室序贯)起搏，[170,171]房室Fontan转腔肺全吻合，[58,147]和/或心脏移植[172,173]。

先天性结构畸形如三尖瓣闭锁不能用药物治疗纠正。然而，一些病理生理异常是可以治疗的，一些功能可以改善。

动脉低氧血症、肺低氧血症和导管依赖性肺流量的新生儿可以通过静脉给药前列地尔(PGE1)得到改善。PGE1有助于扩张动脉导管，从而增加肺血流量，改善全身动脉氧饱和度。这种效果可以使新生儿的病情稳定下来，以便进行详细的检查，并确定与管理有关的重要问题。PGE1仅在新生儿期有效;因此，一种包括Blalock-Taussig型分流的更永久的解决方案应被用于解决肺低血症。

在有严重主动脉缩窄的新生儿中，PGE1可通过打开导管绕过主动脉阻塞。在患者病情稳定后，可进行手术修复缩窄。另一种方法是球囊血管成形术，特别是当狭窄是离散的。如果急需进行球囊血管成形术，则不应使用PGE1。

在充血性心力衰竭的情况下，降血性药物，如地高辛，速尿，和后负荷减轻剂，可予使用。血管紧张素转换酶抑制剂可减少后负荷，通常认为在增强左心室功能方面是有用的，特别是在双向Glenn手术和Fontan手术后。抗凝剂和血小板抑制药物被认为在Fontan手术后有助于防止血栓形成。

美国心脏协会建议，在进行任何产生菌血症的操作之前，应使用抗生素进行预防。更多信息，参见心内膜炎的抗生素预防方案。

课堂总结

这些药物用于扩张导管。前列地尔(PGE1)用于治疗导管依赖性青色性先天性心脏病，这是由于肺血流量减少。

前列地尔IV (Prostin VR)

用于打开导管依赖型肺流量或严重主动脉缩窄的新生儿导管。一线姑息治疗，在术前暂时维持动脉导管的通畅。产生血管舒张，增加心排血量。抑制血小板聚集，刺激肠和子宫平滑肌。每1毫升安瓿含有500微克/毫升。