小儿心脏起搏器植入术

儿童起搏器治疗涉及患者体型、生长、发育和可能存在先天性心脏病等独特问题;因此，本课题回顾了儿童起搏器植入和随访的各个方面，特别关注了幼童和同时存在先天性心脏缺陷的患者所遇到的困难。 ^{[1那2那3.那4.那5.]}

与血管尺寸和电容相比，幼体患者的吞咽起搏器植入以前受到发电机尺寸和铅直径的限制。从历史上看，心外形起搏在儿童中更常见。随着技术的改善，发电机和引线变得更小，更先进，允许儿童的拐子起搏系统;现在可以在新生儿中进行起搏器疗法。

儿科起搏器注入主要是为了处理导致心率不足的窦（SA）节点（即，窦节点）或房室节点（AV）节点函数的异常。此外，起搏器用于其他疾病（虽然不太常见），例如先天性QT综合征和心肌病。一种特殊类型的起搏器治疗，称为心脏重新同步治疗（CRT）在儿科患者中使用辅助心脏衰竭． ^[6.那7.]此外，虽然发病率相对罕见和降低，但急性期初的起搏器植入患儿心脏发生发生后可能发生，并且与致力吻合术，抗心律失常使用和老年捐助年龄相关;产后感染和透析的风险也增加，但生存率似乎不会受到永久起搏器植入的不利影响。 ^[8.]

时间顺序无能是用于描述SA节点无法根据活动程度适当地增加心率的术语。窦房结功能障碍是一个相关术语，描述由于正常窦房结异常活动导致的不适当的低心率（窦性或非窦性）。

AV块在三次严重程度中发生，如下所示：

• 第一级:脉冲通过房室结传导，尽管延迟。
• 第二度:并非所有的脉冲都通过房室结传导。
• 第三度:房室传导阻滞已完成，所有脉冲均未传导至房室结。

SA或AV节点功能障碍的原因可分为两个不同的类别：先天性和获取。先天性原因包括先天性AV嵌段和先天性SA节点功能障碍，其显着不太常见。先天性心脏块往往是由于母亲的自身抗体生产系统性红斑狼疮(SLE)． ^[9.]此外，先天性心脏传导阻滞可能与先天性心脏病有关，如大动脉l型转位。

获得的心脏块或SA节点功能障碍是由感染或损伤引起的，而其他形式是特发性引起的。感染包括病毒心肌炎和莱姆病．先天性心脏病的手术修复是淋巴结或传导组织损伤的主要原因。

儿童的永久性起搏是一种成功的程序，导致生理心率。起搏还允许儿科患者恢复正常活动和生活方式。预后是优秀的，因为现代代的起步系统允许在绝大多数患者中，甚至小婴儿和先天性心脏病的小婴儿和儿童进行生理心房同步，速率响应性起搏。

迹象

虽然儿童起搏的适应症与成人不同，但两者都包括窦房结（SA）和房室结功能异常。美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）出版了儿童植入起搏系统的指南和更新。 ^{[10.那11.那12.那13.]}AHA在儿童和青少年的起搏上的科学陈述将女士植入的建议划分为儿童的起搏器植入到几级，反映了征兆的实力（或缺席）。 ^[13.]这些适应症继续发展成为疾病自然历史的定义，提高了起搏器技术和诊断方法进展。

类I表示指示起搏并包括以下内容 ^[13.]：

• 伴有症状性心动过缓、心室功能不全或低心排血量的晚期二度或三度房室传导阻滞
• 年龄不适宜性心动过缓时出现症状的窦房结功能障碍(定义随患者的年龄和预期心率而异)。
• 术后进展的二度或三度房室传导阻滞，预计不会消失或至少持续7天
• 先天性三程度的AV块，QRS横向节奏，复杂的心室植物或心室功能障碍
• 心率低于55次/分或有先天性心脏病且心率低于70次/分的婴儿先天性三度房室传导阻滞

IIA类表示，有普遍同意暂停上涨并包括以下内容 ^[13.]：

• 预防先天性心脏病和窦性心动过缓患者心房内折返性心动过速复发(窦房结功能障碍可能是内在的或抗心律失常治疗所致)
• 出生一年后先天性三度房室传导阻滞，平均心率低于50次/分，心室率突然停顿为基本周期长度的2-3倍，或因变时性功能不全而出现症状
• 窦性心动过缓在一个复杂的心脏病的孩子中，休息心率低于40次搏动/分钟或暂停心室率超过3秒
• 患有先天性心脏病和血流动力学受损的患者因窦性心动过缓或损失AV同步
• 具有先前先天性心脏手术的患者在患者中未解释的昏厥，瞬态完全心脏块与残留坐着的瘘管块复杂化

IIB类表示，尽管没有共识，但可以合理地考虑植入 ^[13.]：

• 瞬态术后三程度AV块，恢复到残留的双峰块的窦性心律
• 无症状的婴儿、儿童或年轻成人的先天性三度房室传导阻滞，其发生率和功能均可接受，QRS狭窄
• 心脏病患者先天性心脏病的无症状窦性心动过缓，心率低于40次，心室率超过40次延迟3秒

禁忌症

类别III表示未指明节奏，包括以下内容 ^[13.]：

• 无症状患者术后房室传导恢复正常的短暂性房室传导阻滞
• 无症状术后双峰块，有或没有一度的AV块
• 无症状I型二级房室传导阻滞
• 无症状窦性心动过缓，最长相对危险间隔小于3秒，最小心率高于40次/分钟

此外，预期的存活率不到6个月是对终端生病的患者的永久起搏治疗的相对禁忌症。在瞬时术后心脏块后完全重新获得正常传导的患者通常不需要接收永久起搏器。

最佳实践

先天性(或获得性)结构性心脏病对儿童起搏器植入提出了额外的问题。这些患者可能更依赖于适当的血流动力学状态。心房同步起搏可获得最佳的血流动力学性能。

与心脏结构正常的儿童相比，在该人群中保持房室同步可能更为重要。例如，对于先天性完全性心脏传导阻滞但心脏结构正常的新生儿，心外膜心室起搏系统最初足以满足血流动力学需要。相比之下，患有严重结构性心脏病、心脏传导阻滞和充血性心力衰竭的新生儿可能从双腔系统中获益更多，以获得AV同步并满足血流动力学需求。

通常，吞气途径是称重至少10-15千克的儿童的合理方法，尽管在NeoNates中报告了成功的吞咽起搏而没有并发症。可能排除吞气起搏的物理考虑因素包括心房分流，低流量状态和解剖屏障（例如，机械三刺阀）。

先天性心脏患者的吞咽铅放置通常需要非标准定位，因为静脉和心内解剖学的变化。心房附属物有时会随着心脏旁路插管而截肢，心房解剖常常是不同的。使用主动固定引线允许更容易地采样非标准的起搏网站，更容易移除。

在先天性心脏病的特定操作中，如Fontan程序，右侧壁通常是可行的;在术后芥末和参议员程序中，系统静脉庭的优越方面是最佳的。高输出起搏是对膈肌或膈神经刺激的势不必必一的测试，特别是在侧向起搏位点。有源起搏引线尖端可用于映射最佳的组织植入部位。

虽然抗凝治疗并不是普遍推荐的，但它可能有助于将导线植入低流量腔室的患者。同样重要的是考虑未来的节奏并发症的可能性，在儿童谁姑息修复。例如，Fontan手术后出现心脏传导阻滞的儿童需要心室起搏。这些儿童也有窦房结功能障碍的风险；因此，在放置心室导线的同时放置心外膜心房起搏导线在将来可能是有益的。

某些群体对心房心动过速发展的风险更大;因此，起搏器类型很重要。患有AS节点功能障碍的患者，患有心房心动过速的风险应该具有发电机，其也可以允许防囊卡上起搏，无论是手动还是自动。有自动的心房抗斑疹起搏器已显示在儿科先天性心脏病患者中有效。

对于心力衰竭患者，心脏再同步治疗（CRT）可与药物治疗结合使用，以改善心功能和生活质量。尽管儿科CRT的适应症仍有争议，但仍需注意重要的解剖学因素。CRT需要在心室（通常一个在右心室，一个在左心室）中有两个策略性放置的导联，对两个心室区域进行配速，以同步心室收缩。经静脉途径需要冠状静脉窦通畅的冠状静脉系统。通常，左心室导联穿过冠状窦，然后小心地插入左心室的一条心脏分支静脉。先天性心脏病患者常有冠状静脉解剖扭曲；在这些患者中，CRT可能需要心外膜途径。选择性患者可考虑采用混合方法，如芥末或Senning修复术后大动脉右旋转位（d-TGA），其中经静脉导线置于体静脉心房和肺心室，心外膜导线置于体静脉心室。

程序规划

单腔与双腔起搏

双腔同步起搏（见下图）是否优于单腔心室起搏仍存在争议。 ^{[14.那15.那16.那17.]}心房起搏，包括AAI（R）、DDD和VDD（R）起搏模式，在成人研究中已被证明优于心室起搏（VVIR），尽管关于DDD和VVI起搏的争议仍在继续。一些大规模的前瞻性研究正试图阐明这些问题。

在成人研究中，与具有充血性心力衰竭，瓣膜心脏病和高血压心脏病的患者的心室起搏相比，双室起搏可能具有较低的发病率和死亡率。研究表明死亡率较高，(打、击等的)一下与DDD起搏相比，VVI起搏时心房颤动、起搏器综合征和心力衰竭的发生率较高。

显然令人信服的论点倡导基于心房的起搏（单室AAI [R]）或双室模式）在基于心室的起搏模式，尽管DDD是否比AAI（R）更好，适用于完整的AV传导的患者较少清除。

关于儿童起搏的实验数据比较有限，一些结论是从成人病人系列中推断出来的。儿童起搏的常见指征与成人相似(如窦房结或房室结功能障碍)，但伴随的心脏、医学、心理和大小相关问题往往有显著差异。频率响应性心室起搏常用于完全性房室传导阻滞的儿童。速率反应性心室起搏对健康活泼儿童的生理需求也有充分的反应。

然而，许多儿科患者具有潜在的结构性心脏病，心绞痛和血流动力学紊乱，损害心室性能。此外，儿科患者经常具有结构性解剖屏障来植入和有限地获得心脏腔室。

许多患者以前经历过心房外科手术（例如，Fontan，Mustard或Sennerning程序）具有Bradyarrhalythmia和Tachyarrhalythmia。一些研究表明，这些患者中的节俭失败率较高，这可能是由于高度的心房压力，瘢痕和缺血的结果。

大型回顾性系列揭示了许多经历了Fontan或心房开关程序的许多患者之间没有显着差异。 ^[18.]研究人员将这些患者与其他接受Fontan手术的患者进行了比较，这些患者没有接受永久性起搏器、心房单腔起搏器、心室起搏系统或双腔起搏系统。对于儿童单心室患者，起搏方式没有明确的选择。 ^[18.]在单脑室患者中使用多穴开始治疗心脏重新同步治疗，与传统的单现场起搏相比，多个中心的多个中心用于多个中心。 ^[19.那20.]

心外膜与外部内膜节奏网站

铅植入的主要区别是放置路线。虽然绝大多数成人起搏器患者患有致乐铅的放置，但儿童几乎甚至分布了吞下和心外膜铅植入。

一段时间以来，表壁心肌起搏是最常见的儿科起搏应用。 ^[21.]目前，片体起搏主要用于当持续的持续或伴随着伴随心脏手术的患者时使用。持续的吞气起搏的禁忌症包括假体三刺瓣，左右心内分流，先天性心脏病，手术排除了心脏腔的吞咽接入，复发吞下铅脱臼，以及可能最小患者尺寸。

心外膜植入的优点包括不需要提供与心室的血管连续性和避免静脉血栓形成的担忧。缺点包括更频繁的传感和捕获失败的报告，较高的绝缘和导体骨折的发生率，以及需要开胸入路(如，通过开胸，胸骨切开术，或剑突下或肋下切口)。然而，在儿童人群中，微创手术是可行的，包括使用小开胸或剑突下入路和心包开窗放置心包导联。

拐杖起搏在婴儿和小孩子中是可行的。较小的起搏器发生器和较薄的铅直径简化了永久性致叉式起搏系统的位置。然而，在小患者中更容易放置吞下的吞咽铅，并不意味着这种方法必须优于其他方法。

目前的实践表明，经静脉起搏器可以常规放置在体重超过10kg的儿童身上，尽管有报道称中心在体重低于10kg的儿童身上进行经静脉植入，效果良好。 ^[22.]甚至有一个案例报告，一个成功植入心脏起搏器的低出生体重婴儿(803克)完全心脏传导阻滞。 ^[23.]随着起搏技术继续降低铅体直径，可以考虑甚至更小的体重的儿童用于致通展示。然而，由于持续增长和剧烈活动，儿科患者具有明显更高的铅骨折和失效率而不是成人。

已经对儿童的拐子起搏引线进行了实际存活比较。这些比较从断裂，绝缘不连续性，适配器或头部故障或起搏出口块中显示出随着时间的推移逐步的铅失效。

吞气路线的优点包括避免胸廓切开术，下起阈值（以及更长的电池寿命），以及较低的出口块和铅骨折的发生率。缺点包括略微较高的插管速率（例如，具有被动固定装置），潜在的静脉闭塞， ^[24.]可能的栓塞事件（如心内分流）、轻微心内膜炎风险和锁骨下挤压综合征。

具有起搏器和除颤器功能的微创心包导联放置已经在动物模型中进行了尝试，在急性和慢性实验中都取得了成功，未来有可能在人类儿科人群中使用。 ^[25.那26.]

Twiddler综合征，其中起搏器从操纵脉冲发生器的起搏器的永久故障，也可以在具有潜在的铅脱模，发电机迁移或起搏失效的儿童中出现由于袋中的引线或发电机的扭曲而发生。显着的血管接入挑战也可以涉及先天性心脏病和手术矫正。