肺、胸膜和纵隔感染的外科治疗

由于这个主题的广泛性，本文组织成三大类。在第一部分中，讨论了肺的感染，重点关注支气管扩张，肺脓肿和肺炎。接下来，提出了胸腔空间（Empyema）的感染。在最后一节中，覆盖了纵隔型炎症。本综述重点介绍这些感染的手术管理。

支气管扩张

通过Roennec 1819首先描述了与慢性化合物相关的不可逆转扩散和受损的支气管的支气管扩张，由Roennec 1819中描述。1892年，威廉·奥斯勒爵士认识到支气管梗阻和炎症在支气管扩张病理学中的作用。多年来一直变化，直到有效的抗生素和广泛免疫的出现。在过去的几十年中，支气管扩张的发病率较低。

这种情况是由炎症或感染的远端支气管反复损伤引起的。虽然初始事件很少导致不可逆的损伤，但重复的后续损伤破坏了支气管上皮和血激质上皮组织。请参阅下面的图像。

支气管扩张的主要治疗是医学，包括延长的抗生素，剧烈胸部物理治疗和姿势引流的延长过程。 ^[1]患有囊性纤维化和支气管扩张症的儿童需要积极的医疗治疗，包括仔细的营养监测、家庭理疗，并经常使用吸入氨基糖苷类抗生素，N- 乙酰琥珀酰基或泪囊α（偶尔组合）。

支气管扩张的术前评估

术前评估通常包括肺功能测试，营养评估和通风 - 灌注扫描，以确定受影响的区域是否有助于气体交换。该信息允许外科医生通过进行细分切除术或肺切除术来除去受影响的区域。侵略性的术前营养和呼吸治疗结合术后拔出和仔细的疼痛控制都有助于成功的结果。

支气管扩张手术管理的适应症

支气管扩张的外科手术干预为患有局部疾病和惰性，经常感染，咯血，持续性胸痛和其他指标的儿童进行保留，表明医疗失败。

在一项对260例中国支气管扩张术后10年(2000-2010年)患者的回顾性分析中，Jin等人指出，手术成功的预测因素包括痰量小于30 mL、革兰氏阴性菌阴性证明、支气管残端覆盖使用肋间肌或胸膜蒂包埋。 ^[2]调查人员注意到老年患者应监测并发症。

对于有CF的儿童，Schuster和Schwartz建议以下手术干预准则 ^[3.]:(1)病变进展超过肺其余部分的局部肺段;(2)明显不可逆的支气管扩张段;(3)能承受开胸及部分肺切除的患者。支气管扩张手术的指导原则是尽可能保留肺实质。

支气管扩张的术后并发症，管理和结果

对肺脓肿手术切除后的并发症是不常见的，包括Atelectasis，支气管术瘘和伤口感染。如果工艺正在解析，则在医院放电后的后续护理由4-6周的抗生素治疗组成，如胸部射线照相所示。结果通常是好的，并且复发是罕见的。

肺脓肿

肺脓肿是由严重的肺实质化脓性感染引起的。它最初是由17世纪的Bomnet所描述的。与支气管扩张病一样，现代抗生素的发展已显著降低了肺脓肿的发病率。

在儿童中，吸入性是导致肺脓肿的主要原因，特别是在有神经功能损害的儿童中，吸入性是肺实质感染的结果，虽然坏死性肺炎(尤其是有神经功能损害的儿童)没有或不能用全身性抗生素有效治疗葡萄球菌细菌可能导致肺脓肿形成。请参阅以下图像。

有效治疗肺脓肿的儿童开始获得适当的培养，以便可以启动有效的抗生素治疗。当孩子不能产生足够的痰液样品并确保存在外，支气管镜检查是有用的。

在没有培养的生物体的情况下，由克林霉素或氨苄青霉素 - 磺酰胺组成的经验静脉内（IV）治疗是合适的。如果孩子有毒，可能需要经验性万古霉素和/或扩大的革兰氏阴性覆盖。当存在诸如CF或免疫功能的危险因素时，保证添加氨基糖苷。与任何脓肿一样，充足的排水对于治愈至关重要。支气管镜经常用于打开用粘液或痰液闭塞的支气管，使胸部物理疗法提供必要的排水。

肺脓肿手术管理的适应症

在患有肺脓肿的儿童中，手术是保留给那些药物治疗无效的人。如前所述，充分引流脓肿腔是成功治疗的重要因素。如果进行支气管镜检查，必须注意保护未受影响的肺和肺段免受外溢吸入和污染。对于相对周围且边界清楚的脓肿，应在CT扫描或超声引导下经皮穿刺置管。

手术切除在不响应广泛的抗生素治疗和引流的儿童中表明，具有严重咯血的儿童以及持续超过3个月的慢性脓肿的儿童。其他适应症包括真菌感染，多种脓肿和中心位于脓肿腔。每次努力都会通过进行楔切除，分段切除术，偶尔肺切除来限制组织损失。 ^[4.]

肺脓肿的术后并发症，管理和结果

对肺脓肿手术切除后的并发症是不常见的，包括Atelectasis，支气管术瘘和伤口感染。如果工艺正在解析，则在医院放电后的后续护理由4-6周的抗生素治疗组成，如胸部射线照相所示。结果通常是好的，并且复发是罕见的。

气瘤

气囊肿是肺实质内充满空气的囊肿，通常发生在肺炎的消退期。薄壁囊肿可为单发，但多为多发。肺炎后肺膨出的发生率约为2%。细支气管梗阻远端气隙过度扩张可导致局部气集，称为气膨出。请参阅下面的图像。

由于婴儿和幼儿是葡萄球菌肺炎的主要病例，因此气囊肿在这个年龄组中最常见。

通常，肺炎的医疗治疗旨在治疗潜在的肺炎。治疗由针对最常见的病原体的抗生素组成：S金黄色葡萄球菌和s肺炎．如果可能，应避免正压通气，因为它会增加气囊肿、张力性气囊肿或张力性气胸的大小。为防止这些并发症，选择性支气管插管通气是必要的。

手术治疗肺炎的适应症

肺炎基本上是一种非疾病。最自发地在几周到几个月解决。在极少数情况下，威胁危及寿命的病变，如紧张肺炎或气胸，促使紧急经皮。 ^[5.]偶尔感染的肺炎偶然需要排水。这些程序与支气管杆菌瘘的并发症有关。很少指出受影响的叶片的侵袭性手术切除。

脓胸是胸腔腔内的受感染率。这个名字来自希腊语艾美脂，意思是“产生脓液”。早在公元前300年，亚里士多德就描述了用金属管从胸部切口引流脓液。1876年，休伊特提出了封闭排水的想法，用橡胶管将水排入水柱中。在接下来的100年里，进行了手术治疗，如胸部成形术和开放去皮术。 ^[6.]

自20世纪70年代以来，胸腔镜检查已经在儿童中进行，目前，胸腔镜引流具有截然型，广泛地认为是脓胸管理的护理标准。 ^[7.]虽然肺炎最常发生胸膜的胸腔湿度，但是肺炎的儿童， ^[8.]脓胸是一种罕见的并发症，发生率约为5%。

empyema的几个计算机断层图像遵循。

胸水穿刺评价脓胸

胸腔穿刺术通常被推荐作为胸腔积液评估的一部分。当进行胸腔穿刺时，乳酸脱氢酶(LDH)水平超过7500 mg/dL时需要手术干预。然而，当复杂积液明显时，胸腔穿刺是不必要的。相反，作者建议有腔内积液的患者应被带到手术室进行电视辅助胸外科(VATS)(如果可以的话)，并在必要时去除积液和去皮。如果术中未找到位置，则放置胸管。在不能立即使用或不能立即使用胸腔镜的机构和/或情况下，立即胸管引流优于胸穿刺和延迟的胸管造口术。

脓胸医学管理

广谱抗生素治疗应该从经验开始，然后当痰或胸膜液培养得到进一步完善。此外，应根据需要给予吸入性β激动剂。胸部叩诊和体位引流也有重要作用。

用链激酶、尿激酶或阿替普酶进行胸膜内溶栓治疗已经成功地引流了约70-90%的患者的复杂积液。类似于VATS，这种疗法需要放置胸管。一项盲法2 × 2因子试验显示，与单独使用任何一种药物相比，组织纤溶酶原激活剂(阿替普酶)联合DNAse治疗后的液体引流改善，导致手术转诊频率降低和住院时间缩短。 ^[9.]胸膜内溶栓治疗可以是痛苦的，并且通常需要几种应用。因此，作者更愿意考虑医疗管理，只考虑患有手术或一般麻醉的患者禁忌。

手术治疗脓胸的指征

手术治疗脓胸的主要方法是通过胸膜腔内脓液引流和去皮。 ^[10.那11.]该程序是在临床诊断的患者中表明的，并且CT扫描或超声检查揭示了所在的流体收集。

没有绝对的禁忌症是VATS矫正的特异性。VATS可以在以前的胸廓术或广泛的胸腔粘连中进行;然而，对这些患者的治疗应该保留用于具有先进的胸腔镜技能的外科医生。

Empyema的知情同意和外科技巧

获得知情同意的过程应始终包括关于胸廓切开术可能性的讨论。

胸膜空间的边界是包裹肺部的脏胸膜和胸膜壁层，是胸腔的内层。在进行VATS手术时，必须了解周围的结构，以避免伤害它们。在上面，锁骨下血管正好位于胸膜的深处。位于中间的是纵隔结构，包括(从前到后)胸腺和气管、心脏、膈神经、主动脉(右)、腔静脉(左)和食道。肋骨及其肋间血管和神经位于后方和外侧。交感神经链也位于后方，奇静脉在左侧。下面是隔膜。

病人按标准方式插管。单肺通气是很少必要的，因为气胸通过吸入二氧化碳可以很好地显示。病人卧位为侧卧位，患侧向上。腋窝滚是必要的，可以用沙袋作支撑。要非常小心地填充所有压力点。用10%聚维酮碘(碘伏)准备病人的胸部并覆盖。手术范围应足够广泛，必要时可进行开胸手术。

局部麻醉剂被皮下注射到肩胛顶部差的约2厘米。制造5mm横切切口，放置了验验针，通过使用二氧化碳气体达到8托的气孔。然后放置5毫米套管轨道，并将胸腔镜放入胸膜间隙中。在胸部前面的直接胸腔镜引导下，在胸部的直接方面的直接胸腔镜引导下，将第二5毫米套管针处于相似的时尚。第三台套管针通常是不必要的。轻轻压缩肺部以实现最佳的可视化和工作环境。吸入式灌溉装置用于抽空脓液，并将样品用于培养和灵敏度测试。然后灌溉胸腔空间。

纤维蛋白剥离以零碎的方式从胸膜胸膜中移除。从内脏胸膜葡萄牙病风险中取出果皮对肺部的伤害，是不必要的。在整个过程中，范围可以根据需要在套筒之间移动，以使整个胸腔的充分可视化和截据。移除前套管轨道，并且在直接可视化下将胸管通过该伤口置于该伤口并导向到肺部后部。然后除去横向套管针，肺部以正压通气再膨胀。筋膜和皮肤封闭着可吸收的缝合线。患者通常术后拔管，胸管放置在10-20cm H中抽吸₂O压力取决于孩子的大小。

脓胸儿童的手术管理

在过去的几十年中，脓肿儿童的照顾已经存在争议。然而，大多数人都同意临床显着的胸腔积液的患者需要早期排水。如果在CT扫描或超声检查上出现复杂的Empyema，则作者倡导引流胸管，而不是从胸腔开始。因为需要适当的镇静来放置儿童胸管，所以作者更喜欢在手术室中这样做，从VATS开始。此步骤为程序添加了很少的时间，并且是一个优秀的诊断工具。如果发现脓脓，则粘合粘合，收集被排出，并进行次数。

在回顾性审查97例患有ParaPneuxx脓肿患者的患者中，Stefani等人报告说，从VAT转化为胸廓切开术的术前预测因子包括初步诊断后的延迟手术干预，发热的存在和CT扫描上的胸膜厚度。 ^[12.]

胸廓切开术很少表示。 ^[13.]该管理计划在文献中得到支持，并降低抗生素治疗的持续时间，胸管放置的持续时间，每位患者的侵入性干预次数以及住院总长度。

脓胸术后处理、并发症及预后

IV抗生素，胸部打击乐疗法和姿势引流是手术后治疗的主体。如果没有存在空气泄漏，胸管通常可以在第一或第二术后一天放置水封。如果在水密封放置后肺部润滑4小时，则将管除去。

术后行胸片检查。一般来说，胸部x光片的表现滞后于临床表现;因此，除了排除气胸外，x线摄影在短期内没有意义。

当进行VATS去皮时，主要的并发症是避免肺损伤。肺损伤可导致持续性漏气，这可大大延长患者的术后疗程。其他可能的并发症包括胸导管、肋间血管、锁骨下动脉和纵隔结构的损伤。预防这些并发症的最好方法是使用细致的手术技术。

脓胸迷人的儿童的预后优异。大多数患者在3-7天内准备出发电。

纵隔型被定义为来自胸廓入口到位于肺胸膜囊之间的隔膜的空间。优质纵隔介于从下甘露植物到第四胸椎的一条线，含有胸腺，气管，上食道和主动脉弓。下亚宫内节子可以细分为前，中间和后部。前亚介质含有脂肪和淋巴组织。中间亚宫内节油包括心脏，心包，主动脉，克里娜，主干支气管和淋巴结。后纵粒素包括食道，下降主动脉，迷走神经和胸道。

胸部射线照相和纵隔型患者的层压摄影图像遵循。

纵隔炎的内科和外科治疗

纵观炎治疗的基石是手术引流，广谱抗生素治疗和支持性护理。 ^[14.]具有稳定胸骨的肤浅中位术术术治疗局部排水和适当的抗微生物和支持性护理。当涉及深度纵隔结构时，在完成清除和排水后，可以进行各种治疗方案，并且开始抗生素。这些选项包括简单的闭合，封闭耗尽，真空辅助闭合，双边胸壁肌皮瓣闭合，其他肌肉片封闭，以及带有延迟关闭的开放管理。胸骨骨髓炎通常用抗生素治疗4-6周。

需要一个灵活的方法来处理与食管穿孔或穿透性创伤相关的纵隔炎。一般应引流穿孔，并进行胃造瘘和喂养空肠造瘘。外科治疗的主要方法还是清创、引流和冲洗。气管前间隙和上纵隔的引流可以通过颈部低切口来完成。

需要经胸入路来处理累及下纵膈(第四胸椎尾端)。食管远端穿孔或撕裂可通过经胸清创、引流、冲洗和一期封堵来处理，如果在最初的12-24小时内尝试。超过这个时间的延迟通常会导致不能进行初次封堵，导致需要进行清创和引流管封堵。

胸腔镜在纵隔炎的治疗中也有一定的作用，但只有先进的胸腔镜外科医生才能使用。它的使用可以加速恢复，减少术后疼痛和发病率。

降低坏死和慢性纵隔炎的管理

除了使用广谱抗生素外，患有次要化纵隔炎的患者的方法应包括宽局部纵隔清除，引流和灌溉。通常还需要气管造口术来保护气道。

在2000-2010年对15例中国前纵膈下行坏死性纵膈炎患者的回顾性研究中，Guan等人建议，手术选择应取决于感染部位。 ^[15.]调查人员指出的转基质纵隔引流是有效的，用于降低涉及亚麻籽纵隔素炎的坏死，并且开放的胸廓切开术是对气管侧面侧的纵隔型纵隔炎的有效选择。为了完全参与前纵隔，他们推荐使用胸腔插入的胸腔插入引流该区域的清除。 ^[15.]

慢性纵隔炎的治疗比较麻烦。单靠抗菌疗法很少能成功。为了减轻压迫症状，经常需要切除相关组织。然而，外科手术的干预很少超过姑息，特别是在疾病过程的后期。