儿科肾上腺功能不全(Advison疾病)

更新日期:2020年12月3日
  • 作者:Kimberly Tafuri, DO;主编:Sasigarn A Bowden医学博士更多…
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概述

实践要点

肾上腺机能不全(Addison病)可分为原发和继发,前者发生于肾上腺本身功能不全,后者也称为中枢肾上腺机能不全,当下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)或垂体分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)不足导致肾上腺皮质功能减退时发生。 [1.]请看下面的图片。

肾上腺皮质的调节。促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质的调节。促肾上腺皮质激素ticotropic hormone; CRF = corticotropin-releasing factor; neg. = negative.

肾上腺功能不全可以将其归类为先天性或获得的(见病因)。

诊断

临床怀疑是重要的,因为肾上腺功能不全的患者可能是阴险和微妙的。

如果血清皮质醇水平小于18mcg / dl,则确诊肾上腺功能不全在显着升高的血清ACTH浓度和血浆肾素活性的情况下小于18mcg / dl。基于各种年龄的儿童的规范数据,如果血清皮质醇浓度小于18mcg / dl 30-60分钟,则可能存在肾上腺功能亢进的30-60分钟在给药250mcg的烯氯丙蛋白(合成ACTH 1-24)。 [2.,3.]这些标准可能不适用于具有低皮质醇分泌的过早或低出生体重婴儿,并且最有可能降低皮质醇与载体蛋白质结合。 [4.]因此,早产儿肾上腺功能不全的诊断仍然存在问题。

当病人的血清皮质醇对cosyntropin的反应低于正常水平,但他或她的血清ACTH水平不升高时,应考虑中枢肾上腺功能不全的可能性。

由于在缺乏促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激的情况下,肾上腺可能没有足够的时间萎缩,如果患者最近发作(例如,< 10 d)中枢性肾上腺功能不全(例如,最近接受下丘脑或垂体区手术的患者)。胰岛素耐受性试验仍被认为是标准。

计算机断层扫描(CT)扫描是对肾上腺功能不全的评估中的选择的成像研究,有助于鉴定肾上腺出血,钙化和渗透疾病。

肾上腺功能不全的组织学发现取决于潜在的原因。CT扫描引导的细针展示有时有时有助于诊断渗透肾上腺疾病的病因。

管理

肾上腺功能不全患者通常是低血容量,可能是低血糖、低钠或高钾血症。初始治疗包括静脉注射生理盐水和葡萄糖。急性情况下通常不需要钾,尤其是原发性肾上腺功能不全的患者,他们通常高钾。

任何形式的肾上腺机能不全都需要糖皮质激素替代。只有在原发性肾上腺功能不全时才需要钙皮质激素替代,因为在原发性肾上腺功能不全时醛固酮分泌减少,而在中枢性肾上腺功能不全时则没有。

大多数肾上腺功能不全的病例不需要手术治疗。

见Addison病(肾上腺功能不全)。

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解剖学

肾上腺皮质分为3个主要解剖区。Zona Glomerulosa产生醛固酮,Zonae FasciCulata和Reticularis一起生产皮质醇和肾上腺雌激素。一个胎儿,灵长类动物独特,生产脱氢哌啶(DHEA),雌激素和雌激素的前兆。该区域在出生后生命的前几个月内崩溃。

醛固酮的分泌主要由肾素-血管紧张素系统调节。血清钾浓度升高也可刺激醛固酮分泌。皮质醇的分泌受促肾上腺皮质激素(ACTH)的调节,而促肾上腺皮质激素又受下丘脑的促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)的调节。血清皮质醇抑制CRH和ACTH的分泌,防止肾上腺皮质醇的过度分泌。

ACTH部分调节肾上腺雄激素分泌;其他未知因素也对这一规定有影响。ACTH不仅能刺激皮质醇分泌,还能与胰岛素样生长因子(IGF)-1、IGF-2等生长因子共同促进肾上腺皮质的生长。 [5.]

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病因学

本节简要讨论了认可的中央肾上腺功能不全和获得的和先天性肾上腺功能不全(Advison疾病)。

医源性中枢肾上腺功能不全

大多数肾上腺机能不全(艾迪生病)的病例是医源性的,由长期服用糖皮质激素引起。仅仅2周的糖皮质激素暴露就可以抑制促肾上腺皮质激素释放激素(CRH) -促肾上腺皮质激素(ACTH) -肾上腺轴。这种抑制是如此之大,以至于急性戒断或应激可能会阻止轴产生足够的皮质醇来防止急性肾上腺危机。在慢性高剂量吸入糖皮质激素的个体中也可以看到类似的抑制。 [6.]

醋酸甲地孕酮(一种促食欲剂)的治疗也导致了医源性肾上腺抑制。其机制可能与甲地孕酮醋酸酯的糖皮质激素特性有关。 [7.]

吉布等人的研究发现,在四个48例长期阿片类药物镇痛的慢性疼痛(8.3%),基底早上血浆皮质醇浓度低于100 nmol / L(3.6毫微克/分升),表明这种治疗可以抑制肾上腺轴在临床显著比例的病人。 [8.]

中枢肾上腺功能不全的其他原因包括先天性或后天性垂体功能低下和ACTH无反应。

肾上腺功能不全的低钠症可以是塞尔或胃癌群体,炎症或渗透过程,手术或颅辐射的次要表现。如果缺乏或改变的acth受体可以临床上模仿这种情况,可以发生可能发生的acth的先天性反应。然而,血清acth浓度可以有助于区分两者。 [9,10.]ACTH无反应可能被分离出来(如家族性糖皮质激素缺乏孟德尔遗传在线数据库[OMIM]202200), [9,11.]或者它可能与achalasia和Alacrima相关(如肺活置 - Addisonism-Alacrima综合征,或三重综合征[AAAS])(OMIM231550). [12.,13.]

获得性原发性肾上腺功能不全

在发达国家,肾上腺机能不全(Addison病)最常见的原因是肾上腺皮质的自身免疫性破坏。 [14.]这种疾病可能单独发生,也可能是多腺自身免疫性疾病(pad)的一部分。

1型pad (OMIM)患者240300)通常在生命的前十年出现粘膜皮肤念珠菌病或甲状旁腺机能减退。这是一种常染色体隐性疾病,涉及艾尔染色体21的基因,以及以下所有特征的呈现:

  • 慢性黏膜与皮肤的念珠菌病

  • 甲状旁腺机能减退

  • 肾上腺衰竭

  • 性腺的失败

  • 白癜风

  • 脱发

  • 甲状腺功能亢进

  • 1型糖尿病

  • 恶性贫血

  • steatorrehea.

2型pad(施密特综合征;(OMIM 269200)包括1型糖尿病、自身免疫性甲状腺疾病和肾上腺衰竭。患有这种疾病的人一般出现在生命的第二或第三十年,尽管该综合征的某些组成部分可能出现在儿科年龄组。2型pad是一种常染色体疾病,具有可变的外显率。患有1型糖尿病和不明原因疲劳、低血压、低血糖、低钠血症和高钾血症的患者应考虑Addison病。

其他获得的肾上腺发生原因包括以下内容:

  • 肾上腺出血 [15.]

  • 感染(如肺结核、人类免疫缺陷病毒感染)

  • 肿瘤破坏

  • 代谢紊乱(如各种形式的肾上腺白质营养不良症[OMIM 300100], [16.,17.]沃尔曼病278000],史密斯-LEMLI-opitz综合征[OMIM 270400] [18.,19.])

  • 酮康唑及相关抗真菌药物以及麻醉剂依托咪酯可抑制类固醇合成,导致肾上腺功能不全 [20.,10.,21.]

  • 米托坦是一种用于治疗肾上腺癌的药物,由于对肾上腺皮质的直接毒性作用,导致肾上腺功能不全 [22.]

血细胞瘤可能导致原发性(遗传形式OMIM 235200)或继发性肾上腺功能不全。在患有多种输血的血症或其他形式的贫血患者中,垂体和/或肾上腺中的铁沉积也可能导致肾上腺功能不全。

先天性原发性肾上腺功能不全

先天性Addison病可能是肾上腺发育不全的结果 [23.,24.,25.]或增生。

先天性肾上腺发育不全(OMIM)是一种x连锁遗传病300200)——由基因的缺失或突变引起DAX1/NR0B1(为核受体Dax1编码染色体XP21.2--另外与低因子萎缩性低因素和精子产生的原发缺陷相关。 [26.]通常有一个连续的基因缺失,也涉及到甘油激酶缺乏和肌萎缩蛋白的基因,导致血清甘油(通常使用甘油三酯测定)和杜氏肌萎缩症的升高。基因的缺失或突变NR5A1编码核受体类固醇生成因子1,也会导致先天性肾上腺发育不全,并可能导致XY性腺发育不全。 [10.]另一种形式的先天性肾上腺发育不全,非x连锁,其特征是子宫内生长迟缓和骨骼和生殖器异常(即,IMAGe综合征)(OMIM)614732). 还有另一种类型的先天性肾上腺发育不良,一种病因不明的常染色体隐性形式,也被描述(OMIM)240200).

先天性肾上腺增生是由于缺乏肾上腺合成皮质醇所需的几种酶中的一种。肾上腺功能不全(Addison病)的症状最常并发皮质醇和醛固酮缺乏。最普遍的先天性肾上腺增生是由类固醇21-羟化酶(OMIM)缺乏引起的201910).

脂质肾上腺增生是由类固醇急性调节蛋白(即星蛋白)的突变引起的另一种罕见的肾上腺疾病(ADISON病态)(OMIM201710) [27.]或胆固醇侧链切割基因突变(在细胞色素P450 [CYP] 11A位点)(OMIM118485.). [28.]这种疾病导致所有肾上腺皮质激素合成缺陷。这种疾病的完整形式是致命的。

涉及CYP Oxidodocyase的突变或缺失,一种为各种酶系统提供电子的黄酮蛋白,导致17-羟基化酶,21-羟化酶和17-20个裂解酶活性的组合。结果是肾上腺功能不全(Advison疾病),其常伴伴有骨骼发育不良,生殖器异常和原发性失败性(OMIM 613571)。 [29.,30.,31.]

相对肾上腺机能不全

术语相对肾上腺功能不全(ADIOSOSON疾病)已被创造,以描述患有危重疾病的患者,鉴于其疾病的严重程度,患有预期的危重疾病患者。

一些患者在暴露于乙咪酯后出现肾上腺功能不全(Addison病),乙咪酯是一种已知可干扰皮质醇合成的药物。 [32.]早期的报告显示,当这些患者接受应激剂量的糖皮质激素治疗时,结果有所改善。后续研究明确证实,大量未接触依托咪酯的危重患者血清皮质醇浓度较低。 [33.]有研究发现皮质醇浓度过高的患者预后较差,继发性脓毒症或肠穿孔的并发症发生率较高。成人对照试验未能证实糖皮质激素替代疗法的益处。

在批评性儿童中,对acth的低增量皮质醇反应并未预测死亡率。 [34.]对于如何最好地诊断住院儿童和成人肾上腺机能不全,以及是否治疗和何时治疗,仍有很多争议。因此,使用糖皮质激素治疗危重病人的决定必须在具体病例的基础上做出,直到获得进一步明确的证据。 [35.]

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流行病学

原发性肾上腺功能不全(艾迪生病)在美国很少见。相比之下,医源性中央肾上腺功能不全是更常见的发病率和死亡率原因,尽管其确切发病率尚不清楚。一个美国城市中心的回顾性病例回顾表明,儿童期肾上腺功能不全的患病率高于先前的怀疑,大约相当于先天性肾上腺增生。 [36.]肾上腺机能不全(Addison病)继发于先天性肾上腺增生,约1 / 16000婴儿发生。

威利斯和文斯收集了来自英国考文垂县的数据,在那里,肾上腺机能不全(埃迪森病)的发病率同样被报道为每百万人110例。 [37.]超过90%的病例归因于自身免疫性疾病。意大利的一项研究提供了与英国观察到的数据相当的统计数据: [38.]估计每百万人117例。Olafsson和Sigurjonsdottir的一项研究估计冰岛原发性肾上腺功能不全的患病率为每10万人的22.1。 [39.]

在世界范围内,肾上腺机能不全(Addison病)最常见的病因是结核病,据计算,由结核病引起的这种疾病的发病率约为每年每百万人5-6例。

虽然没有似乎是一种种族偏好,但已经观察到性和年龄相关的差异。自身免疫肾上腺功能不全(Advison疾病)在女性中比男性个人和成人更常见,而不是儿童,而肾上腺胁迫萎缩的肾上腺功能不足则仅限于雄性个人,因为它是X连接。

由于缺陷导致的先天性肾上腺发育性的一种形式DAX1/NR0B1也与x染色体有关,因此仅限于男性。继发性肾上腺功能不全(Addison病),如促肾上腺皮质激素(ACTH)或促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)缺乏或ACTH受体缺陷,在男性和女性个体中同样常见。

先天性原因,如先天性肾上腺增生、先天性肾上腺发育不全和ACTH受体缺陷,最常见于儿童时期。

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预后

通过适当的治疗和依从性,肾上腺功能不全(Advison疾病)的患者可以在没有限制的情况下过正常的寿命。然而,具有肾上腺功能不全(Advison疾病)的未经治疗的患者的预后差。一些研究发现,具有非常高浓度的皮质醇的人具有较差的预后和次级脓毒症或肠道穿孔的更高并发症率。

死亡是一种常见的结果,通常由低血压或高钾血症继发的心律失常引起,除非开始替代类固醇治疗。

Chantzichristos等人的全国瑞典研究表明,糖尿病患者和肾上腺素不足(ADISON疾病)患者的死亡率风险高于单独的糖尿病。在糖尿病/肾上腺功能不全的患者中,死亡率为28%,与糖尿病患者的患者相比,10%,估计的相对风险总体死亡率增加3.89,与糖尿病患者相比,糖尿病/肾上腺素不足组。虽然两组中的死亡率最常见于心血管问题,但糖尿病并发症的死亡率,传染病和未知原因的死亡率高于糖尿病对照组的糖尿病/肾上腺素不足组。 [40]

并发症

低血压、休克、低血糖和死亡是肾上腺机能不全的主要并发症。 [41.]此外,每日口服糖皮质激素治疗可在2周内对下丘脑-垂体-肾上腺轴产生医源性抑制。影响可持续数周至数月,取决于糖皮质激素的药理学剂量。过量糖皮质激素的并发症包括:

  • 生长失败

  • 肥胖

  • 条纹

  • 骨质疏松症

  • 肌肉无力

  • 高血压

  • 高血糖

  • 白内障

过度营养的矿物质激素的并发症包括高血压和低钾血症。

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患者教育

对肾上腺功能不全(艾迪生病)患者及其护理人员进行教育,使其了解如果没有提供足够的替代治疗,可能导致死亡的后果和可能性。

如果患者生病,建议患者及其护理人员立即寻求医疗帮助。患者应始终佩戴或携带医疗警报标签或卡,以帮助他们在发现无意识的情况下获得适当的紧急护理。

糖皮质激素的补充和注射

病人和他们的照顾者应该知道如何在生病或创伤应激时给予补充糖皮质激素。包括教育患者在呕吐或无法口服应激剂量时如何注射糖皮质激素。定期加强这一信息,因为护理人员通常不愿注射药物。

肌肉内注射液体(例如,婴儿25毫克,儿童50毫克,成人为100毫克)可以在患者接受专业医疗前的间隔内救生。如果不可能,可以使用直肠氢化环,直至可以施用系统性糖皮质激素。

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