小儿甲状腺功能亢进

要讨论甲状腺功能亢进，特别是儿科甲状腺功能亢进，首先定义术语。虽然“甲状腺功能亢进症”和“甲状腺毒症”通常是同义使用的，但这些术语实际上是指应该有所区别的明显条件。

甲状腺机能亢进是指甲状腺功能亢进，导致甲状腺激素过多释放，导致外周组织代谢加速。而甲状腺毒症则是指未结合的甲状腺激素的临床疗效，无论甲状腺是否是主要来源。

甲状腺机能亢进在儿童中是一种相对罕见的疾病。绝大多数病例是由格雷夫斯病引起的。有许多治疗方案可供选择，所以大多数患者的情况都很好。成人甲状腺功能减退复发或随后发生的风险明显高于儿童和青少年。在非典型病例中，少数患者可能有其他原因引起的甲状腺功能亢进(见病因学)。

下图描绘了下丘脑-垂体-甲状腺负/正反馈系统。

另请参阅儿科格雷夫斯病;甲状腺机能亢进;急性功能亢进，甲状腺风暴和急救医学中的坟墓病;小儿甲状腺功能亢进;坟墓疾病;眼眶减压治疗Graves病;和眼球运动之影响．

了解甲状腺正常生理学是必要了解甲状腺功能亢进症的病理生理学。通过刺激和抑制因素的相互作用来控制甲状腺激素的分泌。与其他内分泌腺一样，甲状腺由复杂的反馈机制控制（参见下面的图像）。

从垂体前叶释放促甲状腺激素或促甲状腺激素(TSH)是由低循环水平的甲状腺激素(负反馈)刺激的，并受到促甲状腺激素释放激素(TRH)、生长抑素或多巴胺的影响。然后促甲状腺激素与甲状腺上的TSH受体结合，在甲状腺内引发一系列事件，导致甲状腺激素的释放，主要是甲状腺素(T4)，并在较小程度上释放三碘甲状腺原氨酸(T3)。这些激素水平升高，反过来作用于下丘脑和垂体前叶，减少TSH的合成。在生理条件下，循环中的游离甲状腺激素水平受到严格控制。

TSH受体属于被称为G蛋白偶联受体的蛋白质家族之一。TSH受体是一种嵌入细胞膜的大蛋白。它包含一个细胞外结构域（结合TSH）和一个细胞内结构域，通过G蛋白第二信使系统激活甲状腺腺苷酸环化酶，产生环磷酸腺苷（cAMP）。TSH的作用主要是通过第二信使系统介导的。

甲状腺激素的合成依赖于碘的充足供应。膳食无机碘通过碘离子转运体(位于甲状腺滤泡细胞表面的碘离子泵)进入腺体。碘化物随后被甲状腺过氧化物酶转化为碘，并通过一个称为组织的过程与甲状腺球蛋白上的酪氨酸残基结合。其结果是一碘酪氨酸(MIT)和二碘酪氨酸(DIT)的形成。MIT和DIT的耦合导致T的形成_3.和T_4.然后用甲状腺卵泡腔的细胞外胶体储存甲状腺蛋白。甲状腺含有大量供应其预制素。

为了释放甲状腺激素，甲状腺球蛋白首先被内吞入滤泡细胞，然后被溶酶体酶降解。存储T_4., T_3.到较小的程度，然后弥漫在外围循环中。大多数T._4.和T_3.在外周循环中均向血浆蛋白并无活性。只有0.02％的t_4.和t的0.3％_3.分子是免费的（对其他蛋白质的未结合）。T_4.可以单去碘化形成T_3.或逆转T_3.（RT._3.)，但只有免费的T_3.是新陈代谢活跃。T_3.通过与核受体(细胞核中的dna结合蛋白)结合作用，调节各种细胞蛋白的转录。

任何导致游离甲状腺激素外周循环增加的过程都可能导致甲状腺机能亢进的症状和体征。正常的体内平衡机制的紊乱可发生在脑下垂体、甲状腺或周围。不管病因如何(见病因学)，其结果是细胞蛋白转录增加，导致基础代谢率增加。在许多方面，甲状腺机能亢进的症状和体征类似于儿茶酚胺过量的状态，肾上腺素能阻断剂可以改善这些症状。

儿童甲状腺机能亢进症（甲状腺中毒的甲状腺原因）包括：

• 格雷夫斯病

• 中毒性腺瘤，中毒性结节性甲状腺肿

• McCune-albright综合症

• 亚急性（病毒）甲状腺炎

• 慢性淋巴细胞性甲状腺炎(即早期的桥毒中毒)

• 细菌甲状腺炎

儿童甲状腺机能亢进的垂体病因包括垂体腺瘤和垂体对T4的耐受。儿童甲状腺机能亢进的其他原因包括:

• 外源性甲状腺激素

• 碘诱导的甲状腺功能亢进（即Jod-Cribalow现象）

• 人绒毛膜促性腺激素(hCG)分泌肿瘤

甲状腺引起甲状腺中毒

童年格雷夫斯病

典型的格雷夫斯病包括甲状腺机能亢进、眼病和皮肤病三联征。皮肤病以局限性粘液水肿为特征，在儿童中极为罕见。格雷夫斯病占儿童和青少年甲状腺机能亢进的大多数病例。

Graves疾病中的甲状腺功能亢进是由免疫球蛋白G1（IgG1）亚类的甲状腺刺激免疫球蛋白（TSIS）引起的。这些抗体与甲状腺刺激激素（TSH）受体的细胞外结构域结合并激活它，引起卵泡生长和甲状腺激素的活化和释放。患者可能具有许多其他亚邻吲哚虫抗体，其中一些也是甲状腺受体抗体（Trabs），但其可能不会激活受体。这些各种抗体之间的相互作用可能决定疾病的过程和严重程度。

TSI形成的初始刺激因素尚不清楚。一些微生物，如耶尔森氏菌有结合TSH的蛋白质。感染这些微生物可能会诱导抗体与TSH受体发生交叉反应。一些临床证据支持这一假设。其他证据表明，甲状腺病毒感染可能参与。病毒可诱导主要组织相容性(MHC) II类抗原在甲状腺滤泡细胞表面的表达，导致免疫应答和自身抗体的形成。

坟墓疾病的眼科是多因素。一些症状，如盖子滞后和盖子缩回，是由甲状腺毒性的同情效应引起的，并且当患者变得肠道时，分辨。其他症状可能是对轨道的肌肉或成纤维细胞的自身免疫反应的结果。这些症状可能无法纠正甲状腺功能障碍。理论上，可以存在甲状腺和轨道内含量之间的共用抗原或抗原。

新生儿坟墓疾病

新生儿的坟墓病占儿科患者所有甲状腺功能亢进病例的1％少于1％。新生儿坟墓疾病的频率在雄性和女性中等于潜在的病理生理学。该年龄组的发病机制和病程是独一无二的。几乎所有患者都有毛墓病的母亲史，无论是在怀孕期间还是过去一段时间。

新生儿坟墓疾病是由TSI的转脑通道引起的。母亲可能有临床甲状腺功能亢进，可能在抗胆汁药物上，或者可能具有可放射性或甲状腺手术的历史。很少，母亲有慢性淋巴细胞（Hashimoto）甲状腺炎的历史。TSI滴度的孕产妇升高是在这些情况下的一致发现。

新生儿坟墓疾病即使是具有已知甲状腺功能亢进的母亲。在70次甲状腺毒性母亲中只有1次患有临床症状。母体TSI水平必须非常高（> 5倍正常），以产生新生儿的临床疾病。

由于新生儿格雷夫斯病是由母亲IgG抗体引起的，其自限性较强，在孩子3-4个月时即可痊愈。甲状腺机能亢进的症状很少持续较长时间。更持久的新生儿甲状腺机能亢进可能反映了不同的发病机制，如TSH受体的激活突变。

prenatally，甲状腺在28周的妊娠期完全反应。这些婴儿可以用甲咪唑治疗，甲咪唑给予母亲。甲咪唑可能优于丙基硫嘧啶（PTU），因为甲基氧酮与血浆蛋白结合，因此更容易过胎盘。然而，由于在怀孕期间服用甲嘧唑的母亲出生的婴儿可能会增加Cutis Aplasia的风险。PTU与特发性肝功能衰竭的发病率较高。

如果母亲正在服用抗甲状腺药物，婴儿出生时通常无症状。当穿过胎盘的抗甲状腺药物从婴儿的血液中被清除时，体征和症状可能会变得明显。症状与患有甲状腺机能亢进的年龄较大的儿童相似，如心动过速、脉压宽、易怒、震颤和多食而体重增加不佳。婴儿可能有眼球突出和甲状腺肿。

新生儿心脏病发病率和死亡率高得多。严重者可观察到充血性心力衰竭(CHF)。此外，甲状腺肿大有时会导致气道受压。

长期影响包括颅缝早闭和发育迟缓。后一种发现甚至在面临早期诊断和治疗时也会出现，这表明产前暴露于高水平的甲状腺激素可能对出生后无法克服的早期影响。

有毒的腺瘤，有毒结节甲状腺肿，癌

孤立的有毒腺瘤（血鼓疾病）和Afulthood的毒性结节甲状腺肿少见。虽然毛囊或乳头状癌可以作为甲状腺质量出现，但它们几乎总是无障碍，因此很少引起甲状腺功能亢进。

McCune-albright综合症

与McCune-albright综合征相关的甲状腺功能亢进是罕见的。该综合症包括多蛋白纤维性发育不良，咖啡馆 - Au-Lait斑点或其他内分泌病。最常见的内分泌病是早熟的青春期，但也可以观察到甲状腺功能亢进。

除了甲状腺功能亢进症的其他迹象和症状外，患者最初存在于漫射甲状腺肿。该GoITER可以随着时间的推移成为多个透迹。

McCune-albright综合征中的甲状腺功能亢进是由于G调节蛋白的α亚基突变，其将TSH受体与腺苷酸环化酶联系起来。该突变导致蛋白质的组成型激活和营地的产生，绕过受体的TSH激活的正常要求。活组织检查显示与突变蛋白质的正常蛋白质和其他组织揭示了一些组织，表明突变可能发生介导并提供其异质表达的解释。

与Graves病的甲亢不同，McCune-Albright综合征不会自发缓解。抗甲状腺药物治疗只能带来暂时的好处。因此，首选的治疗方法是手术切除（甲状腺切除术）或放射性碘消融术。在超声引导下向有毒结节内注射乙醇已在成人中取得了一些成功。

亚急性甲状腺炎

亚急性甲状腺炎通常与病毒上呼吸道感染有关。甲状腺功能亢进症的迹象和症状是温和的，通常被发烧和甲状腺柔软均匀。甲状腺周围的区域可能是红斑和温暖的，腺体总是嫩触摸。

这些患者的甲状腺机能亢进是由甲状腺炎症和随后释放预先形成的甲状腺激素引起的。实验室研究显示甲状腺激素升高，TSH降低。不像碘1123 (¹²³i）或TC 99M（^99m放射性核素扫描在Graves病患者和亚急性甲状腺炎患者中显示甲状腺摄取减少。一旦炎症消失，甲状腺相关症状也会消失。

因为抗甲状腺药物不能阻止预制甲状腺激素的释放，所以这些药物没有用处。

心得安可以缓解心脏症状。抗炎药物，如阿司匹林和皮质类固醇，可以缓解症状。

慢性淋巴细胞甲状腺炎

像坟墓疾病，慢性淋巴细胞（即，散列瘤）甲状腺炎是一种自身免疫性疾病。然而，在慢性淋巴细胞甲状腺炎的患者中，抗替司果蛋白和抗胆汁过氧化物酶抗体占主导地位。如果存在，TSI滴度低。

慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥毒中毒)的甲亢期是自限性的，对抗甲状腺治疗有反应。抗甲状腺T淋巴细胞和抗体导致甲状腺滤泡细胞的破坏，随着时间的推移甲状腺功能减退。

Hashimoto甲状腺炎的甲状腺素阶段的持续时间可能长达6个月。

一项研究发现，11.5％的患者患有甲状腺功能亢进症的哈希莫氏菌炎。

垂体引起的甲状腺中毒

垂体腺瘤

临床甲状腺功能亢进和TSH水平升高或正常面对高T_3.和T_4.水平表明垂体腺体不当。这种发现的星座可能发生在2个疾病中，TSH分泌的垂体腺瘤和对甲状腺激素的垂体抗性。

TSH分泌的垂体腺瘤非常罕见。这些肿瘤还可分泌生长激素和催乳素。磁共振成像（MRI）可以露出微腺瘤或大腺瘤。治疗是经胸腔外科切除术。与其他甲状腺功能亢进条件一样，在手术前表明甲状腺功能亢进症的校正。

垂体对T_4.

垂体对T_4.也是非常罕见的。它可以作为自发突变发生，也可以作为常染色体显性特征遗传。因为脑下垂体没有被T_4.，TSH水平很高，甲状腺激素继续分泌。外周组织通常对甲状腺激素进行反应，因此甲状腺功能亢进的症状和迹象。

垂体对T_4.与甲状腺激素的广泛抗性综合征形成鲜明对比，这包括对甲状腺激素的外周和垂体抗性。患有甲状腺激素的广义抗性的患者是临床上甲状腺或Euthyroid，但具有高浓度的T._3.T_4.，及TSH。

垂体对甲状腺激素的抵抗可以通过TRH刺激试验区分为腺瘤。甲状腺激素抵抗的患者在给予TRH后TSH正常升高。相反，腺瘤患者的TSH基线较高，但对TRH刺激几乎没有反应。

注意缺陷多动障碍(ADHD)与垂体抵抗甲状腺激素综合征有关。

患者可能难以治疗。垂体可以响应多巴胺激动剂或T3的抑制作用。β受体阻滞剂的症状治疗可能会有所帮助。抗胆汁药物减少甲状腺功能亢进症状，但增加了甲状腺肿大小。

外源性甲状腺激素摄入

甲状腺激素的急性或慢性摄入可引起甲状腺功能亢进的症状。如果是_4.如果被摄入，则转化为T_3.在周边并抑制甲状腺素的垂体释放。实验室研究揭示了升高的T浓度_4.和T_3.抑制TSH的浓度。

T的摄入_3.导致类似的发现，除了_4.水平低。在任何一种情况下，都不存在，而放射性碘摄取低。治疗是用β阻滞剂停止药物和对症治疗。

碘诱导的甲状腺功能亢进（即Jod-Cribalow现象）

碘可以在放射性造影剂、局部防腐剂（如聚维酮碘）和药物（如胺碘酮）中找到。高碘饮食也可能增加甲状腺机能亢进的风险。摄入可导致甲亢，尤其是既往患有Graves病或毒性结节性甲状腺肿的甲亢患者。

实验室评估证明了血浆甲状腺素水平增加。停药是犯罪剂是选择的治疗方法。用肾上腺素能β阻滞剂的症状治疗可能有所帮助。

HCG分泌肿瘤

具有HCG分泌肿瘤的青少年，例如瓦尔米鼹鼠和胆管癌，可以存在甲状腺功能亢进的症状。HCG直接与TSH受体结合并刺激甲状腺激素释放。

由于Graves疾病占美国甲状腺功能亢进症儿童病例的95％以上，Graves疾病的频率近似于所有甲状腺功能亢进病例的频率。坟墓疾病的患病率约为10,000人在儿科人群中 ^[1]，占美国坟墓疾病总案例的少于5％。

Graves病与人类白细胞抗原(HLA)-B8和HLA- dr3有关，在某些家族中较其他家族更为常见。多基因遗传。同卵双胞胎显示50%的疾病一致性，表明环境和遗传因素之间的相互作用。

Graves疾病与其他自身免疫疾病之间的关联良好描述，包括与糖尿病（DM），ADISON病，全身狼疮红斑狼疮（SLE），类风湿性关节炎（RA），MyAsthenia Gravis，Vitiligo，免疫血小板发作紫癜（ITP）的关联和恶性贫血。Graves疾病在Trisomy 21的患者中比没有三粒子21的患者更常见。

一项研究估计2008年美国甲状腺功能亢进的发病率，基于年龄组和2008年美国人口普查的日期的新闻新闻。 ^[2]该研究得出结论，0-11岁的个体的发病率为每1000人的0.44例，12-17岁的个体的发病率为每1000人的0.59例。因此，患儿的发病率增加，10-15岁儿童的峰发病率。

发病率的性别差异

尽管女性比男性更容易感染Graves病，据报道女性与男性的比例为3-6:1，但新生儿Graves病的发病率在男性和女性中是相同的。

甲状腺机能亢进的其他病因没有男性或女性的优势。其中包括麦昆-奥尔布赖特综合征的甲状腺机能亢进，尽管该综合征的变种包括青春期早熟，女孩比男孩更常见。

绝大多数儿童甲亢患者预后良好。充血性心力衰竭（CHF）的症状在儿童中很少见。Graves病的眼病通常较轻，但尽管甲状腺机能亢进症已消退，但仍可能持续存在。格雷夫斯眼病欧洲小组发布了一份关于格雷夫斯眼病治疗的共识声明。 ^[3.那4.]

虽然新生儿Graves病的病程是自限的，但其预后比较大的儿童差得多。由于他们的疾病，患者容易早产、气道阻塞和心力衰竭。这些疾病的死亡率高达16%。即使是成功治疗的患者也可能发生颅缝骨裂，最终发育迟缓。

甲状腺机能亢进的并发症包括：

• 充血性心力衰竭(CHF)

• 颅缝早闭(新生儿)

• 发展延迟（新生儿）

• 甲状腺功能亢进

• 甲状腺功能亢进患者偶尔会出现高钙血症。

服用抗甲状腺药物的患者Graves病的缓解率在34-64%之间。停止治疗数月或数年后可能复发。用放射性碘或外科甲状腺下切除术治疗是非常有效的，但大多数患者发展为甲状腺功能减退，需要终身甲状腺替代。

遵守

选择含有抗肾上腺药物治疗的患者应该了解合规性的重要性。合规性不足可能是这些患者的问题。由于短暂的关注跨度，患有甲状腺功能亢进症的患者易于忘记他们的药。有些患者将药物跳过作为控制体重的方式。

治疗的副作用

律师患者关于常见和罕见的治疗不利影响。在严重不良反应的第一个迹象，如发烧，皮疹，黄疸，关节炎或粘膜皮肤病，它们的抗胆汁药物应停止;实验室评估可能是合适的。

随着甲状腺机能亢进的纠正，患者和他们的父母也应该被警告过度的体重增加。甲状腺机能亢进的治疗与过度的体重增加有关，除非减少食物摄入量。

甲状腺风暴，甲状腺毒性，甲状腺功能亢进和肾上腺素能药剂

Graves病患者及其父母也应采取必要的预防措施，避免颈部受伤，因为这可能会引发甲状腺风暴。

所有监测甲状腺功能亢进症的患者都应该了解甲状腺毒症的迹象和症状（它们应该复发）和甲状腺功能亢进的迹象和症状。甲状腺功能减退症的症状包括疲劳，冷不耐受，嘶哑，便秘，肌肉痉挛，月经不规则性和体重增加。甲状腺功能减退症的迹象包括干燥皮肤，心动过缓，水肿，并延迟放松深肌腱反射。

此外，由于甲亢症状在很大程度上类似于肾上腺素能过量，甲状腺机能亢进患者应避免服用任何肾上腺素能药物。建议患者不要服用非处方（OTC）感冒药，因为许多药物含有拟交感神经药物（如伪麻黄碱），因此会加重甲状腺毒性症状。