小儿便秘
更新日期:2018年12月14日
作者:Stephen M Borowitz, MD;主编:Carmen Cuffari医学博士
纵观历史，对肠道功能的担忧在许多文化中都很普遍。正常的肠道模式被认为是健康的标志。不幸的是，儿童便秘没有统一的定义。此外，医疗保健提供者对便秘的定义与大多数父母的定义非常不同。
据报道，儿童便秘的患病率在1%到30%之间这是3-5%的儿科门诊患者的主要主诉，在儿科胃肠科医生的所有就诊中，这一比例高达35%
从实际的临床目的来看，便秘通常被定义为不频繁排便，排便疼痛，或两者兼有。在大多数情况下，父母担心他们的孩子的大便太大，太硬，不够频繁，和/或痛苦的排便。
北美胃肠病学、肝病学和营养学协会(NASPGHAN)将便秘定义为“排便延迟或困难，存在2周或以上，并足以对患者造成重大痛苦。”［3］
《儿童便秘术语巴黎共识》(PACCT)将便秘定义为“在8周内出现以下至少两种症状:排便频率少于每周3次，大便失禁频率大于每周1次，大便堵塞厕所，可触及腹部或直肠粪块，大便抑制行为，或排便疼痛。”［4］
下图为便秘患儿的腹部x线片。
腹部平片显示整个结肠有粪便。
参见便秘和小儿便秘和肠管理的手术。
肠道运动是人体最复杂、最复杂的功能之一。结肠吸收水分，起蓄水池的作用。小肠输送到盲肠的液体废物在降结肠和乙状结肠中变成固体粪便。结肠运动缓慢；结肠远端的蠕动似乎不太活跃。每24-48小时，直肠乙状结肠就会产生活跃的蠕动波，表明它必须排空。这一点由个人感知，然后根据社会环境，个人有能力自愿保留或清空粪便。
大多数患有便秘的儿童没有潜在的医疗条件。他们通常被标记为功能性便秘或获得性巨结肠。在大多数情况下，当孩子开始与排便疼痛联系在一起时，就会出现便秘。一旦疼痛与排便有关，孩子开始保留大便，试图避免不适。随着大便潴留的持续，直肠逐渐容纳，正常的排便冲动逐渐消失。非常大且坚硬的大便不常排出，加强了患儿排便疼痛的相关性，导致大便潴留恶化，并逐渐出现更多的排便异常，伴有肛门括约肌痉挛。慢性直肠膨胀最终会导致直肠敏感性的丧失和排便冲动的丧失，从而导致大便失禁(即包尿)。
在美国，便秘在婴幼儿中非常普遍。在1987年的一份报告中，Issenman等人发现16%的父母报告他们2岁的孩子有便秘[5];20年后，Loening-Baucke报告了482名4-17岁儿童的便秘患病率为22.6%在一项针对9-11岁儿童的纵向研究中，Saps等人报道了18%的便秘总患病率
勇和贝蒂在欧洲的一项研究发现,34%的父母在英国报道4 - 7岁的孩子至少有断断续续的困难与便秘,[8]和南美的研究de Araujo圣安娜和Calcado发现,28%的巴西8 - 10岁儿童便秘。[9]
便秘发生在所有儿科年龄组从婴儿期到青年成年。一般来说，儿童期便秘发生在3个阶段:婴儿断奶期间、幼儿厕所训练期间和学龄儿童。在一些已发表的报告中，大约一半的儿童便秘发生在生命的第一年。
在青春期之前，便秘在女孩和男孩中似乎同样普遍。青春期过后，进入成年初期，女性比男性更容易出现便秘。
重要的是要教育家人连续使用泻药几个月是有必要的。这对蹒跚学步的孩子来说尤其如此，因为在他们对疼痛的恐惧和排便之间的联系消失之前，可能要过好几个月。
护理人员应确保长期使用泻药的安全性，并应强烈强调持续治疗的重要性。解决关于通便药依赖和长期使用通便药增加结肠癌风险的常见误解。
通知家人，复发是常见的，通常与孩子日常生活的变化(如假期)或压力时期有关。另外，告知家人，成年后需要间歇性泻药治疗的情况并不少见。
有关患者教育信息，请参见食道、胃和肠道中心以及儿童便秘。
病史通常有助于区分功能性便秘和先天性巨结肠（见差异）。询问父母孩子出生后第一次排便是什么时候，这一点尤为重要。大多数患有先天性巨结肠的儿童在出生前或出生后不久都有便秘问题。在大多数已发表的系列文章中，超过一半患有先天性巨结肠的婴儿在出生后的前36小时内没有通过胎粪，并且在出生后的前4-6个月内被诊断为便秘。
询问家人关于孩子便秘的具体症状也很重要。询问症状的发作和持续时间，排便时是否感到疼痛，是否有与排便相关的出血，这些都很重要。
询问大便失禁或粪便污染史也很重要，因为许多父母将粪便污染(即包膜)与不卫生或慢性或复发性腹泻相混淆。
儿童慢性便秘的大多数病例是由于排便疼痛而引起的自发性大便潴留对于年幼的儿童，家长经常将憋尿与疼痛或过度紧张相混淆。在许多功能性便秘的病例中，父母可以确定一个诱发事件。常见的拒绝行为如下图所示。
这幅图描绘了幼儿常见的压抑行为。
对于年幼的婴儿，功能性便秘往往发生在饮食转变的时候(例如，从母乳到配方奶，在饮食中添加固体食物，从配方奶到全脂奶)。
在幼儿中，功能便秘经常在厕所训练时开发。在幼儿和幼儿中，便秘可能在与严重尿布皮炎或脱水相关的疾病之后发展。
在年龄较大的儿童中，功能性便秘通常发生在入学时，因为他们在上学期间拒绝排便。
体格检查中最重要的部分是直肠检查。对任何患有慢性便秘的儿童，不论年龄，进行直肠检查，以排除可能导致便秘的潜在解剖异常，如肛门闭锁伴会阴瘘、肠梗阻(占位效应)或巨结肠疾病。对于年幼的婴儿，肛门应该足够大，可以用小手指插入。
指诊时，注意肛管的大小，直肠的大小，以及是否有直肠内肿物存在。此外，注意直肠是否空或充满粪便，并注意粪便的稠度。
在先天性巨结肠的儿童中，直肠通常非常小，大便空。指检后，由于功能性梗阻暂时解除，婴儿可能会有大量液体大便。
在具有功能性便秘的儿童中，直肠通常被放大，并且粪便仅仅超出肛门边缘。
仔细检查会阴部是否有骶骨凹陷或凹坑可能表明脊髓远端异常。还要注意肛门在会阴的位置。在大多数儿童中，肛门大约位于后四毛(男孩是阴囊的基部;女孩的小阴唇会合处)和尾骨尖端。
肛门前移位的儿童是否会增加便秘的风险尚不完全清楚。到目前为止，还没有进行过大规模的前瞻性研究。在某些情况下，如果肛门足够靠前，则可能形成直肠后壁，导致排便不正常。一些儿科外科医生和小儿胃肠病学家认为这个实体是在肛门闭锁连续体的一端有会阴瘘。
检查肛门是否有裂隙、瘘管或痔疮。还有，确认你有肛交。要使肛门眨眼，可以用针或探针轻拍肛周皮肤。作为回应，肛外括约肌的皮下部分应该收缩和明显的皱褶在肛门边缘。如果不能引起这种反射，则表明周围感觉神经或运动神经或调节反射的中枢连接出现异常。
儿童便秘的鉴别诊断范围很广，可能包括先天性巨结肠（即先天性巨结肠）、脊髓或神经肌肉异常（如脊髓肌萎缩、脊髓栓系、Currarino三联征[直肠狭窄、半骶骨、骶前肿块]、脑瘫[静止性脑病]、甲状腺功能减退、，肛门狭窄、肛门闭锁伴瘘、肛门前移位（这是一个有争议的诊断）、对牛奶过敏或敏感以及乳糜泻。需要考虑的其他疾病包括线粒体疾病、神经肠发育不良和梅毒腹胀综合征。
幸运的是，在大多数情况下，便秘是由潜在的疾病引起的，这种疾病的其他特征指向了诊断。例如，便秘很少是甲状腺功能减退的唯一症状。
出于实际目的，在其他健康的儿童中，慢性便秘的鉴别诊断是巨结肠病和功能性便秘(不是巨结肠病)。虽然区分这两种疾病有时可能是困难的，但病史和体格检查的线索是有帮助的。下图详细说明了功能性便秘和先天性巨结肠的区别。
参见便秘和小儿便秘和肠管理的手术。
本表区分功能性便秘和先天性巨结肠。
大多数医生根据孩子的临床表现(例如，病人排便困难或1-3天没有排便)来识别和诊断便秘。实验室检查通常是不必要的，除非怀疑是潜在疾病引起的，在这种情况下应酌情进行诊断检查。
在大多数情况下，评估肠问题患者最有用的影像学研究是腹部平片(见下图)。这有助于临床医生确定结肠中有多少粪便。如有腹泻史及x线片上粪便负荷较大，则提示溢泻性腹泻。腹部x线片在评估肥胖或拒绝直肠检查的儿童的结肠粪便负担时也很有用。当孩子的病史不清楚时，它也有助于评估药物治疗的效果。
尽管有循证指南建议不要进行影像学检查，但在急诊科对便秘的儿科患者进行不必要的腹部x线检查的频率很高[11，Ferguson等人的一项研究通过介入改善项目将腹部x线片的发生率从62%降低到24%，该项目包括便秘的大讨论和分享最佳实践。(13、14)
腹部平片显示整个结肠有粪便。
x线摄影可用于排除或诊断先天性巨结肠疾病。虽然巨结肠疾病的诊断最终依赖于受累结肠神经节细胞缺失的组织学证明，但单对比钡剂灌肠通常提示该诊断。放射科医生正在寻找从狭窄的神经节段到更扩张的神经节段的结肠直径变化。这个过渡区域是巨结肠疾病的特征，如下图所示。
单对比钡剂灌肠显示先天性巨结肠病变的过渡区。
下面的图像示出megasigmoid和受影响的大便，并且因此，缓慢运动。
一例大乙状结肠嵌顿患者的对比灌肠。
在寻找巨结肠疾病时不要使用空气对比剂灌肠，因为巨结肠疾病的影像学评价依赖于发现正常和异常神经节段之间的结肠口径变化。在空气对比研究中，结肠在研究前被排空，以确定粘膜异常。通过在研究前排出结肠，任何口径的变化都可能被掩盖。
此外，在手术前48小时内，不要对孩子进行任何形式的直肠操作（如直肠检查、治疗性灌肠、栓剂）。使用栓剂或治疗性灌肠进行直肠操作可能会暂时扩张狭窄的远端节段，导致假阴性结果。
尽管无准备的钡灌肠在大一点的儿童中具有相当好的诊断敏感性和特异性，但在生命的最初几个月，这种方法的可靠性大大降低。近端结肠在出生后可能需要几个月的时间才能充分扩张到明显的过渡区。
肛门直肠压力测量可用于区分功能性便秘和巨结肠疾病。在此试验中，将球囊导管插入直肠。正常情况下，当直肠球囊膨胀时，内部肛门括约肌反射性放松(肛门直肠反射)，如下图所示。
图像显示正常的肛门直肠压力测量与直肠膨胀反应的内肛门括约肌松弛。
在患有Hirschsprung疾病的患者中，内部肛门括约肌不能放松响应直肠偏移。多达20％的健康儿童可能有虚假的反射，特别是如果他们出生过早或出生体重;然而，积极的反应是针对Hirschsprung疾病的有力证据。
直肠活检是确定或排除巨结肠疾病的决定性手段当临床表现和放射学表现为特发性便秘时，通常不需要这样做。
组织学检查粘膜下神经丛中是否有神经节细胞。如果患者直肠没有神经节细胞，则确诊为巨结肠病。
Doniger等人的一项研究试图利用超声诊断便秘的数值截止值来确定即时超声的表现。研究发现，在有腹痛的儿童中，直肠内径增大与便秘有很强的相关性
尽管便秘在儿童中是一个非常普遍的问题，很少有研究系统地评估不同的治疗策略。儿童便秘的治疗方法有很多种，只要足够积极和持久，几乎任何治疗方案都可能是有效的由于医学界对这个问题的病理生理学的理解，治疗的基本原则包括排结肠、消除排便疼痛和建立正常的排便习惯
一组严重便秘患者，保守的药物治疗无效，可能需要更积极的治疗，包括手术。对这些干预措施的讨论超出了本文的范围。参见小儿便秘和肠道管理外科。
也看到便秘。
当有证据表明粪便嵌塞时，最初的治疗应该是排空结肠。粪便嵌塞可通过体检时触诊坚硬的粪便肿块、直肠检查时在扩张的直肠内发现大量粪便或腹部X线片上发现结肠内粪便过多来确定。
积极使用口服泻药，如聚乙二醇、磷酸钠、柠檬酸镁，或用聚乙二醇平衡电解质溶液或一系列灌肠剂，可达到卸压效果在试验中，经口腔途径或直肠途径的解嵌术被报道同样有效。(20、21)
说服一个年幼的孩子摄入足够量的口服泻药来排出他们的结肠可能是困难的;因此，可能需要灌肠或栓剂。请看下面的图片。
灌肠局在婴儿的位置。
灌肠的另一个位置。
灌肠给药
不正确的灌肠。这种灌肠是为了防止大便嵌塞，但不能成功。
用管子灌肠。
灌肠用膨胀的Foley气球导管。
灌肠治疗大便嵌顿。
灌肠以防止大便嵌塞。
一旦排空了结肠，一般需要慢性泻药治疗事实上，任何泻药都可以使用，只要用量足够，每天产生1-2次软大便。对于年幼的儿童，消除任何与排便有关的疼痛是极其重要的。使用非常大剂量的泻药使大便非常软是必要的。
连续几个月的泻药治疗通常是必要的。因此，让护理人员确信长期使用泻药是安全的非常重要。阐述常见的关于通便药依赖、通便药滥用和长期使用通便药导致结肠癌风险的误解。
如果孩子有肛裂，使用利洛卡因软膏或氢化可的松栓剂短期提供症状缓解可能是有帮助的。
在许多情况下，长期成功的管理便秘取决于孩子建立定期和例行的厕所时间。一般建议鼓励孩子每天上两次厕所，每次5-10分钟，最好是在早餐后和晚饭后，利用胃结肠反射。对于学龄儿童，最好不要期望孩子在上学时上厕所。
当受影响的孩子有规律地排便数周或数月而没有明显的疼痛、恐惧或过度紧张时，尝试停止泻药治疗是合理的。告知家人，复发是常见的，特别是在孩子日常生活的变化(如假期)和压力时期。还要告知家人，成年后需要间歇性泻药治疗并不罕见。
饮食上的改变，例如增加孩子的液体和碳水化合物的摄入量，通常被推荐作为治疗便秘的一部分
复合碳水化合物和未收成的糖（例如，山梨糖醇）在许多果汁中被发现（例如，修剪，梨，苹果）。这些碳水化合物通过增加粪便含水量来提高大便频率。虽然尚未进行随机对照试验以检查增加流体，非可吸收的碳水化合物或纤维对儿童便秘的影响，但推荐均衡的饮食，包括全谷物，水果，蔬菜和丰富的液体似乎是合适的。由于数据有限，特定的饮食有力的执行似乎没有必要。
对于婴幼儿来说，考虑从饮食中去除牛奶蛋白一段时间是合适的，因为摄入牛奶蛋白可能会导致慢性便秘。Iacono和他的同事发现，在27名患有慢性便秘的5-36个月的意大利儿童中，当用豆奶代替牛奶时，78%的儿童便秘得到了缓解;在大多数情况下，当再次使用牛奶时便秘又复发了
没有必要给病人换低铁配方。几项研究表明，摄入补充铁的配方与便秘发生率的增加无关
虽然有证据表明肠道菌群对肠道运动很重要，但没有证据表明便秘儿童的肠道菌群与健康对照组的肠道菌群不同。虽然已证明乳酸菌和双歧杆菌都能增加健康成人的粪便频率并降低粪便一致性，但几乎没有证据表明益生菌对治疗成人或儿童便秘有效。然而，一项研究调查了在出生后3个月口服补充罗伊氏乳杆菌DSM 17938是否可以减少绞痛、胃食管反流、和足月新生儿便秘报告，在出生的前3个月预防性使用L reuteri DSM 17938可减少功能性胃肠疾病的发病，并减少该疾病的私人和公共管理费用
如果患儿的病史或检查结果提示有潜在的器质性病因(如先天性巨结肠)，则应咨询小儿胃肠病学专家或儿科外科医生。当孩子常规治疗失败或治疗很复杂时，也要寻求咨询。
参见小儿便秘和肠道管理外科。
解压后便秘的评估确保了处方治疗是有效的。那时，可以开维持泻药治疗。当病人连续数周或数月有规律的排便，没有明显的疼痛、恐惧或过度紧张时，尝试停止泻药治疗是合理的。
Sharifi-Rad等人的一项研究包括90名儿童，报告了用干扰电刺激作为功能性便秘辅助治疗的成功
在一些随机试验中，泻药已被证明对治疗儿童慢性便秘有益。[29,30]研究也表明，聚乙二醇、[31]矿物油、氢氧化镁和乳果糖是有效的，可以长时间使用而无风险。
药物治疗的关键是使用足够量的泻药，以产生预期的效果。有些儿童可能需要间歇性使用刺激性泻药;然而，一般不建议在幼儿中常规使用这些药物。持续的泻药治疗可能需要几个月，直到疼痛和排便之间的联系消失。
渗透性泻药在结肠产生渗透作用，导致膨胀和促进肠蠕动。
聚乙二醇(PEG)是一种长链的乙二醇分子，其结果是一个非常大的分子。这种药不易吸收，具有渗透性泻药的作用。该粉末无味无味，完全溶解在几乎所有的液体，包括水。
这些制剂通常也可用作结肠镜检查前的泻药。在非常大的剂量下，PEG有时难以服用，它的使用可能与恶心、腹胀、腹部绞痛和呕吐有关。
镁是一种二价阳离子，在小肠远端能被最大限度地吸收。在低浓度时，镁似乎是通过受维生素d影响的饱和载体介导的过程吸收的。在高浓度时，镁的吸收似乎主要通过扩散进行，而且相当低效。升高的血清镁水平可能释放胆囊收缩素，刺激胃肠运动和分泌;这也许可以解释为什么一些孩子会经历腹部抽筋。
镁大多是无味的，但质地厚实，呈白垩状。当与液体(如牛奶、巧克力牛奶)混合时，味道会更好。
乳果糖是一种合成的、不可吸收的双糖，可作为70%的溶液提供。这种药剂通常耐受性很好，尝起来很甜。乳果糖配方含有10 g乳果糖/15 mL口服溶液。由于结肠菌群发酵乳果糖，腹胀、腹胀和肠胃气胀是常见的副作用。
山梨醇是葡萄糖的一种酒精，基本上是不可吸收的。这种药剂可用70%溶液。和乳果糖一样，山梨糖醇一般耐受性很好，味道很甜。腹胀、borborgmi和肠胃胀气是结肠菌群发酵山梨糖醇的常见副作用。
镁是一种二价阳离子，在小肠远端能被最大限度地吸收。在低浓度时，镁似乎是通过受维生素d影响的饱和载体介导的过程吸收的。在高浓度时，镁的吸收似乎主要通过扩散进行，而且相当低效。升高的血清镁水平可能释放胆囊收缩素，刺激胃肠运动和分泌;这也许可以解释为什么一些孩子会经历腹部抽筋。
磷酸盐是一种二价阴离子，主要被近端小肠吸收。当这种药剂作为灌肠剂施用时，只有少量的磷酸盐被吸收，因此磷酸盐起渗透剂的作用。每15 mL含有7.2 g一水磷酸二钠和2.7 g七水磷酸二钠。
润滑剂软化粪便，减少水从胃肠道吸收。它们也可以促进结肠分泌盐和水。
矿物油是一种不可吸收的脂肪，它能软化粪便，减少水分的吸收，部分原因是它在结肠中代谢成羟基脂肪酸。这种药剂大部分是无味的，有一种油稠度，如果它是冷的或混合成液体(如橙汁)，会更美味。当矿物油大量摄入时，很多孩子会出现橘油渗入内裤的情况，导致肛周瘙痒。
刺激性泻药增加胃肠道的蠕动活动。这些制剂中的大多数也会刺激结肠中的盐和水分泌。
夏状苷是植物生物碱，刺激结肠盐和水分分泌，促进结肠运动。在较高剂量时，这些药剂通常会产生腹部痉挛。在动物中长期使用尚未与癌症结肠，卵黄囊或继发性甲太类药物的任何证据有关。
Bisacodyl是一种无色无味的化合物，很难被吸收。这种药可口服或直肠给药。Bisacodyl增加结肠蠕动，刺激盐和水的分泌。
大便软化剂允许水分和脂肪进入大便，导致大便软化。
Docusate钠用于避免排便时出现紧张。这种药剂能使水和脂肪进入粪便，使粪便变软。
润肤膏软化剂导致粪便软化。兴奋剂增加了胃肠道中的蠕动活性。两种类型的药剂的大多数也通过结肠促进盐和水分。
Docusate钠允许水分和脂肪进入粪便，使其软化。Casanthranol是一种蒽醌类兴奋剂，被结肠细菌水解成活性化合物。通常在服用该组合后8-12小时产生作用。
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演讲
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