小儿暴发性肝衰竭

更新:2017年8月09日
  • 作者:Hisham Nazer, MBBCh, FRCP, DTM&H;主编:Carmen Cuffari医学博士更多的...
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概述

背景

暴发性肝衰竭(FHF)通常被定义为在没有肝病的情况下出现严重的肝功能损害或肝细胞严重坏死。然而,与成人不同的是,儿童的脑病可能在终末期不存在、晚期或明显。因此,儿童的重点是在没有败血症或弥散性血管内凝血的情况下出现显著的凝血功能障碍,这是不能通过注射维生素K在8小时内纠正的。

在许多小儿FHF病例中,确切的病因仍未查明。同样,导致FHF儿童肝性脑病的病理生理机制尚未完全明确(见图)病理生理学和病因)。 1

FHF影响以前没有公认的肝病危险因素的健康儿童。儿童通常存在于类似肝炎的临床图;黄疸是大多数患者的症状。具有FHF的儿童危重病,症状和意识水平迅速恶化。在几天到几周后,条件进展到昏迷,随着腹水,脑水肿和牵引和去除纹理的发展(见演讲)。

需要一系列的实验室研究来确定小儿FHF患者的病因、严重程度和预后。肝活检通常是治疗这种疾病的必要步骤余处)。

对患者进行对症治疗和生命支持。当发现可识别的病因时,直接治疗是针对特定的FHF病因。一个重症监护病房(ICU)和儿科肝病设置与设备的肝移植应提供适当的诊断和管理。原位肝移植仍然是治疗FHF的唯一有效方式(见治疗与管理)。 2

药物干预通常针对病原体或并发症的治疗(见药物治疗)。

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病理生理学

FHF通常始于暴露于能够产生严重肝损伤的药剂的易感者,尽管在许多FHF的情况下确切的病因仍未认定。同样,导致FHF儿童肝脑病导致肝脑病的病理物理学机制尚未得到完全定义。

一种理论强调神经毒性或神经活性物质积聚的作用是肝细胞衰竭的结果。这些物质包括假神经递质、氨、增加的-氨基丁酸受体活性,以及增加内源性苯二氮类物质的循环水平。肝脏对这些神经毒素清除率降低和吸收增加可能导致脑病。血清氨水平可能正常或轻微升高,即使在深度昏迷的患者,因此不是大脑功能受损的唯一解释。

病毒剂可能通过直接细胞毒性效应或作为对病毒抗原的超微谐毒性效应造成肝细胞的损伤。显然,药剂和宿主之间的相互作用决定了FHF的发生率。

肝毒性代谢物,其由于代谢误差或服用肝毒性药物而累积,可能导致肝细胞受伤。病因学

在发达国家,儿童暴发性肝衰竭的病因与成人明显不同。病毒性肝炎和药物性肝毒性是FHF最常见的两种病因。大部分患者的病因尚不清楚(即特发性)。 3.

传染性病原体

在大约50%的患者中,FHF是由急性病毒性肝炎引起的,通常由A、B、C、D或E型肝炎病毒引起。急性病毒性肝炎A和E型通常是自限性疾病。急性肝衰竭、长期胆汁淤积、腹水和溶血是急性甲肝和戊肝的常见不典型表现。 4许多其他病毒也公认在儿童时期的FHF的原因,包括Epstein-Barr病毒;巨细胞病毒(CMV);paramyxovirus;Varicella-Zoster病毒;Herpesvirus类型1,2和6;Parvovirus;和腺病毒。 5

乙型肝炎病毒(HBV)是流行地区FHF最常见的病因。已知的感染源包括分娩的抗乙肝e抗原(HBe)阳性妇女、乙肝表面抗原(HBsAg)亚决定因子携带者和献血。

血清中存在针对HBV核心抗原(IgM抗hbcag)或HBsAg的免疫球蛋白M (IgM)抗体,支持诊断急性HBV感染。然而,在HBV感染引起的FHF患者中,血清HBsAg阴性。在三分之一以上的患者血清中检测不到HBV DNA。

甲型肝炎病毒感染是所有年龄段人群中公认的FHF病因,估计患病率为1.5-31%。因此,所有病例都应进行随访,直到完全康复。 6甲型肝炎病毒感染的诊断是通过患者血清中存在抗甲型肝炎病毒IgM进行的。

丙型肝炎病毒(HCV)感染不是儿童FHF的重要原因。通过检测血清中的抗HCV抗体或HCV RNA来诊断HCV感染。急性白血病的儿童具有高风险的肝病C感染,无论是从治疗中的免疫抑制还是从血液产品的多重输血。通过对血液输血池进行适当的测试,几乎可以消除白血病中的HCV。 7

丁型肝炎病毒(HDV)也不是儿童FHF的重要原因。HDV的诊断是通过血清中抗HDV抗体的存在来确定的。乙型肝炎病毒的慢性携带者,无论是否患有慢性肝炎,重复感染丁型肝炎可导致FHF。

戊型肝炎病毒主要影响流行地区的青少年和青壮年。

肝毒素的药物

这些因素是FHF的第二大常见原因,约占病例的20%。 8肝毒性药物包括对乙酰氨基酚(扑热息痛)、氯代烃、水杨酸盐、甲醇、异烟肼、静脉注射四环素和丙戊酸钠。 9最常见的药物是对乙酰氨基酚,在某些地区,它是FHF最常见的原因。过量对乙酰氨基酚可引起直接肝毒性和肝细胞坏死。 510

代谢紊乱

这些原因因病人的年龄而异。由于代谢性原因的患者既往有肝病,因此将代谢性原因纳入儿童FHF病因学并没有得到统一的批准。

在新生儿中,新陈代谢的原始误差,包括酪氨酸,遗传性果糖不耐受,半乳糖血症和新生儿血细胞瘤,是FHF的主要代谢原因。在老年儿童和青少年,威尔逊疾病,应该考虑那种年龄段中最常见的代谢原因。 11121314

循环条件

循环病因在FHF中并不常见。它们包括充血性心力衰竭、心肌病、败血症、休克、紫绀性心脏病、主动脉梗阻性病变、血管闭塞、心肌炎和严重窒息。

其他条件

非a - e型肝炎在成人和儿童中均有发现。美国和欧洲FHF患者的患病率约为24%。患者通常表现出与其他类型肝炎相似的症状。非a - e型肝炎是一种排除性诊断,当排除了其他可识别的原因时进行诊断。患者具有相同的生化和组织学表现,但未检测到病毒标志物,未发现药物暴露史或其他原因引起FHF。与其他病因相比,非a - e型肝炎的特点是病死率高,自发复发率低,并有再生障碍性贫血的独特并发症。

其他疾病还包括霍奇金病、白血病浸润和自身免疫性肝炎。

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流行病学

所有年龄段的至少几百个儿童在美国每年开发FHF,如果所有的病因,包括感染,药物,新陈代谢误差和未知原因,都被考虑在内。

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预后

儿童急性肝衰竭是一种潜在的毁灭性疾病。 15在不进行肝移植的情况下,死亡率可达80-90%。在一些儿科系列报道中,存活率为50-75%。

预后标准包括患者年龄、肝病病因、脑病程度和发病、血清胆红素水平、凝血酶原时间(PT)或国际标准化比(INR)、血清肌酐水平、因子V水平、动脉pH水平。

脑病发病前出现黄疸至少1周与预后不良有关。脑病发病前病情持续时间超过8周的患者发生门静脉高压症表现如肾功能衰竭的可能性较高。脑水肿的发病率增加与发病前持续时间少于4周的疾病有关。出血性素质和全身性虚脱提示预后不良。

病程中达到的最大INR是预后的敏感预测指标。INR为4或4以上时,死亡率达到86%;印度卢比低于4卢比,低至27%。

患有FHF的儿童如果有严重的凝血功能障碍,在脑病发作前病程延长,入院时丙氨酸转氨酶较低,则更有可能需要肝移植。 16对于这些患者,尽早转介到专门的中心考虑肝移植是至关重要的。器官捐献者的短缺影响了存活率。

预后评分系统仍可能未成功地在急性肝衰竭中成功建立准确的预后。已经启动了研究以评估急性肝衰竭儿童儿科终末期肝病评分的预后准确性。这样的分数可以有助于建立肝移植评估和上市的最佳时间。 171819

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患者教育

提高公众对潜在的肝素毒素的认识,包括抗逆氨基酚(即扑热氨基酚)和布洛芬等逆计药物,这是必不可少的。尽管有效的解毒剂,乙酰氨基酚过量仍然是儿童急性肝衰竭的常见原因。 5

有关患者教育信息,请参见肝炎中心肝、胆、胰中心,以及甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎,肝硬化

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