小儿巨结肠病

Hirschsprung病是新生儿和婴儿大肠梗阻的常见原因，1886年，Harold Hirschsprung首次将[1]描述为婴儿早期便秘的原因。本病的特点是从肛门直肠近端延伸的不同程度的连续神经节瘤先天性巨结肠疾病的早期识别和手术矫正可以保护受影响的婴儿免受小肠结肠炎和衰弱性便秘的影响。

巨结肠病是由直肠和/或结肠的肌肠和粘膜下神经丛内缺乏肠内神经元引起的肠内神经元来源于神经嵴，与迷走神经纤维一起沿肠尾向外迁移。这些神经节细胞在妊娠8周时到达结肠近端，在妊娠12周时到达直肠。迁移过程中的停滞导致神经节段。这导致了临床上的巨结肠病。

遗传的原因

这种疾病通常是散发的，尽管家族性疾病的发病率一直在增加(总发病率:7.6%[3])。据报道，先天性巨结肠病也发生在三分之二的双胞胎中，主要是男性

涉及多个位点，包括染色体13q22、21q22和10q。

Ret原癌基因突变与多发性内分泌瘤(MEN) 2A或MEN 2B和家族性巨结肠病有关。(4、5)

与巨结肠疾病相关的其他基因包括胶质细胞衍生的神经营养因子基因、内皮素b受体基因和内皮素3基因。

相关条件

先天性巨结肠病与唐氏综合症密切相关;5-15%的Hirschsprung病患者也有21三体。

其他相关因素包括Waardenburg综合征、先天性耳聋、旋转不良、胃憩室和肠闭锁。

美国和国际数据

巨结肠病的发生率约为1 / 5000活产

世界各地的患病率因地区而异，密克罗尼西亚联邦的患病率高达每3000例活产1例

与性别和年龄相关的人口统计数据

先天性巨结肠病在男性中的发病率大约是女性的四倍

几乎所有患有先天性巨结肠的儿童都是在出生后的头两年被诊断出来的。大约有一半患有这种疾病的儿童在1岁之前被诊断出来。少数患有先天性巨结肠病的儿童直到童年或成年后才被发现。

对于患有先天性巨结肠病的婴儿和儿童来说，这种疗法的效果通常相当好。大多数儿童大便失禁和控制。然而，有其他重大合并症的儿童，如重大遗传异常，可能有较低的自制率

发病率和死亡率

如果不及时治疗，巨结肠病会因菌血症而致命，然后在肠道炎症(小肠结肠炎)或肠穿孔的情况下发生败血症

巨结肠小肠结肠炎的总死亡率为25-30%，几乎占巨结肠病死亡率的全部。

估计2-13%的巨结肠患者会发生全结肠神经节增生，并可从结肠近端延伸至不同长度的小肠

提醒患者及其家属注意先天性巨结肠的术前和术后并发症。在适当的情况下，教导病人及其家属如何护理造口术。

在新生儿时期，患有先天性巨结肠病的婴儿可能在出生后48小时内出现腹胀、胎粪排泄失败和反复呕吐。大约30%的病例有类似的家族史。

近半数患有先天性胎粪病的婴儿有首次排便延迟史(超过36小时)，近半数首次排便延迟的婴儿患有先天性胎粪病。

与功能性便秘患儿不同，先天性巨结肠患儿很少出现尿失禁和溢出性尿失禁。

患有先天性巨结肠病的儿童可能营养不良。营养不良是由于早期的饱腹感、腹部不适和与慢性便秘相关的腹胀造成的。可能导致生长失败

年龄较大的婴儿和儿童通常表现为慢性便秘。这种便秘通常对常规治疗方案是难治的，可能需要每天灌肠治疗。

巨结肠小肠结肠炎是巨结肠病的致命并发症。小肠结肠炎通常表现为腹痛、发热、恶臭和/或血性腹泻以及呕吐。如果不及早发现，小肠结肠炎可能发展为败血症、透壁肠坏死和穿孔。

先天性巨结肠病患儿检查显示鼓室性腹胀和肠梗阻症状。这个年龄组的个体也可能出现急性小肠结肠炎或新生儿胎粪塞综合征。

先天性巨结肠患儿通常在2岁时确诊。年龄较大的婴儿和先天性巨结肠患儿通常表现为慢性便秘。在腹部检查时，这些儿童可能表现出明显的腹胀和可触及的结肠扩张环。直肠检查通常显示一个空的直肠穹窿，并可能导致在检查完成后强行排出排泄物。

较不常见的是，患有先天性巨结肠疾病的年龄较大的儿童可能长期营养不良和/或患有先天性巨结肠小肠结肠炎。

实验室测试

如怀疑患有小肠结肠炎，需进行全血细胞计数。白细胞(WBC)计数升高或带状疱疹应引起对小肠结肠炎的关注。

其他测试

直肠测压法

对于出现慢性便秘和先天性巨结肠病或功能性便秘非典型病史的年龄较大的儿童，肛门直肠压力测量有助于作出或排除诊断先天性巨结肠病患儿在直肠气囊膨胀时，未表现出肛门内括约肌的反射性松弛。

腹部x线平片

在有任何腹部梗阻的迹象或症状的情况下进行腹部x线片检查。

未准备单造影剂钡灌肠

如果不怀疑穿孔和小肠结肠炎，未经准备的单造影剂灌肠可通过确定狭窄的神经节段和扩张的神经支配正常的节段之间的过渡区来帮助确定诊断。该研究还可能发现直肠不可扩张，这是先天性巨结肠病的典型症状。过渡区在新生儿中可能不明显，因为没有足够的时间来发展结肠扩张，或者在经历了直肠冲洗、检查或灌肠的婴儿中。

巨结肠病的最终诊断依赖于直肠组织的组织学检查。通过直肠抽吸活检或经肛门楔形切除术获得组织。如果进行抽吸活检，应在后壁齿状线上方2-2.5 cm处进行活检，以尽量减少穿孔的风险。仔细检查活检标本，粘膜下神经丛(直肠抽吸活检)或肌内神经丛(经肛门楔形切除术)是否存在神经节细胞。

在经验丰富的病理学家的手中，由此产生的活检和神经节细胞的缺失确认了诊断，并允许开始治疗。据报道，先天性巨结肠病例中有神经节坏死的跳跃性病变

组织的乙酰胆碱酯酶染色可辅助病理评估。乙酰胆碱酯酶染色可鉴别外源性神经干肥大。在短节段巨结肠囊肿病中，可单独进行适当位置的直肠抽吸活检或联合肛管直肠测压进行诊断。

组织学表现包括肌丛神经节细胞缺失和外源性神经纤维增厚。

乙酰胆碱酯酶染色和钙维甲酸免疫染色有助于诊断。钙维甲酸通过染色神经节细胞和内在神经组织，有助于排除巨结肠病。另一方面，乙酰胆碱酯酶(Acetylcholinesterase)通过显示肥大神经干的活性增加，有助于确诊。[13]

Drabent等人评估了PHOX2B免疫染色对直肠穿刺活检样本中神经节细胞的识别研究人员观察到PHOX2B在成熟和未成熟的神经节细胞中都有表达，在巨结肠病例中完全没有表达。提示PHOX2B免疫染色对先天性巨结肠的诊断有一定的参考价值

手术干预绕过神经节肠，可以挽救生命，但不能根治巨结肠病

在先天性巨结肠患者进行手术干预之前，应进行密切的随访，以确保结肠得到充分的减压，并且不会出现小肠结肠炎的体征或症状。教授减压和直肠冲洗的家庭技术，因为这些疗法有助于减少手术前的结肠扩张。

术前，告知家属可供选择的手术方案。如果孩子要接受分期手术或永久性造口手术，应向家属提供有关造口护理的初步指导。

术后，患者需要密切的随访护理，以评估愈合情况，并筛查潜在并发症(如狭窄形成)。门诊扩张对于缓解狭窄可能是必要的，在新生儿期接受单阶段拉出手术的患者应该进行扩张。

如果先天性巨结肠患儿有高度肠梗阻的症状和体征，初始治疗应包括静脉补水、停止肠内摄入、肠胃减压。

减压可通过放置鼻胃管和每日3-4次直肠指诊或生理盐水直肠冲洗来完成。

应用广谱抗生素治疗小肠结肠炎。

立即请求外科会诊以确认活检和治疗计划。

在等待手术干预的情况下，计划的单阶段拉出手术，婴儿应该接受预定的疫苗接种。

饮食和活动

不需要特别的饮食。然而，在术前和术后早期，采用非便秘方案(如母乳)的婴儿更容易管理。

术后，患者可以恢复正常的体力活动。

儿科转诊中心经验丰富的专业多学科团队是协调诊断检查、治疗计划和手术护理的最佳选择根据患者的年龄、精神状况、日常生活活动能力、神经节段长度、结肠扩张程度和有无小肠结肠炎，手术选择有所不同。

手术选择包括平结肠造口术，这是在正常肠道水平的结肠造口术;一个阶段的程序，放置一个平整的结肠造口，然后拉通程序;或者是单阶段拉出手术。单阶段拉通手术可以通过腹腔镜、开放或经肛技术进行。该手术可以在诊断时进行，也可以在新生儿在家进行直肠冲洗并度过生理低谷后进行。结肠造口后拉通手术一般适用于因小肠结肠炎导致脓毒症、神经节肠肿大而不能拉通手术的患者，或其他医学上不适合拉通手术的患者。

单段拉通手术的能力很大程度上取决于病理医生的可用性、经验和能力，因为神经节肠不能在拉通段。

术后复发的小肠结肠炎可能需要治疗。目前的治疗方案包括直肠扩张、局部应用一氧化氮、后路肌切开术/肌瘤切除术、[15]注射肉毒杆菌毒素，或在出现难治性梗阻症状或复发性小肠结肠炎时进行重复手术。(16、17)

术后并发症包括间歇性便污、尿失禁、吻合口漏、狭窄形成、肠梗阻、小肠结肠炎

欧洲罕见遗传和先天性[消化]异常参考网络(ERNICA)于2020年6月发布了以下直肠乙状结肠巨结肠疾病管理的临床实践指南

巨结肠病的诊断

以直肠代表性组织学为诊断基础;在进行拉拔手术前应确认这一点。开放活检和直肠抽吸活检提供同样准确的结果，提供充足的粘膜下组织。选择侵入性最小、最可行的方法。取直肠后壁和/或外壁活检标本，距齿状线近端至少2cm或距肛孔3cm。标本必须包括有代表性的粘膜下层。至少必须有一个具有组织学代表性的组织样本。开放式活检通常提供足够的组织;然而，直肠抽吸活检时，建议取2-3个活检标本。

直肠活检的指征是有巨结肠病提示的临床病史和体格检查迹象。典型的三联症状为胎粪排泄延迟(足月婴儿>24小时)、腹胀和胆汁性呕吐。大多数巨结肠病患者出现在新生儿期或婴儿早期。当存在与巨结肠囊肿病相关的综合征或巨结肠囊肿病家族史时，考虑较低的活检阈值。

也可以考虑在以下情况下进行直肠活检以排除巨结肠结肠疾病:

• 与早发性便秘有关的发育不良

• 有较普遍的肠蠕动障碍症状或持续性便秘的大龄儿童

• 肛门直肠测压无直肠抑制反射者

谁应该为巨结肠患者做手术

先天性巨结肠患者的拉通手术应在至少有两名儿科结直肠外科医生，以及麻醉、放射学和病理学专业知识的中心进行;这应该包括儿科/新生儿ICU护理和全天候的专业护理。在复杂或罕见的儿科手术条件下，当有跨学科经验的集中时，可以获得更好的结果。为了实现适当的手术管理，必须对疾病表型进行准确的初步评估。定期治疗巨结肠囊肿的中心有较低的重做手术的发生率，以及更好的并发症管理。

为巨结肠囊肿病实施牵引式手术的中心应具备管理整个护理途径的能力，包括所有类型巨结肠囊肿病的初级手术管理、直到成年的多学科护理、专科护理以及手术并发症的管理。成年期应提供全面的后续护理，包括护理过渡。

为巨结肠患者做手术的中心应提供以下资料:

• 积极参与质量控制和改进

• 保持预期的登记，以便评估和监测病例量和结果

• 对外科医生、病理学家和护理从业人员进行先天性巨结肠诊断和管理方面的培训，以确保当地专业知识的连续性

• 网络和参与继续医学和外科教育，以确保护理实践和他们对疾病过程的理解是最新的。

• 早期病人支持组织的信息

巨结肠病的术前护理

每天进行1至3次盐水直肠冲洗，以减压肠道，直到可以进行最终的拉出手术。为了术前肠内准备，可以进行额外的结肠冲洗。

如果直肠冲洗不能充分实现肠道减压或出现并发症，如对非手术治疗无反应的小肠结肠炎或肠穿孔，则需要造瘘。推荐的最安全的经验级别是回肠造口术。回肠造口术也被推荐用于气腹，只要它靠近穿孔部位。为了确定该水平的肠神经节状态，可以从造口形成的部位进行有代表性的周向(甜甜圈)活检。

为了帮助确定神经节瘤的可能程度，在可能的情况下，术前进行对比灌肠。结肠口径的改变提示在这一水平存在组织学上的过渡区。在直肠乙状结肠连接处近端区域，结肠口径的变化在预测疾病程度方面不太准确;在这种情况下，考虑长节段巨结肠病的可能性。在术前检查中，造影检查应被认为是一种补充方式，而不应取代确诊的组织学评估。

在通过手术前，术前给予一剂广谱静脉抗生素。当地方案和区域耐药概况决定抗生素的选择;然而，覆盖范围应包括好氧和厌氧细菌。术前使用一次以上的抗生素并没有显示出额外的益处;但术后可继续使用抗生素24-48小时。

直肠乙状结肠巨结肠的手术治疗

进行拉出式手术的中心应该专注于他们最有经验的手术类型;这包括术后并发症的处理和后续护理。最常见的手术类型是经肛门直肠内拉通术(包括腹腔镜辅助下的直肠内拉通术)和Duhamel拉通术。目前的证据并没有表明在手术并发症或长期肠功能方面，一种方法相对于另一种方法具有整体优势。

拉拔手术的时机是当病人病情稳定且生长良好时;肠道应充分减压。通常的时间是诊断后2-3个月择期脱离。在新生儿期进行手术没有特别的优势。拉出术的时机受以下因素影响:

• 麻醉注意事项

• 患者临床及营养状况

• 父母的担忧

• 手术风险和技术可行性

在拉拔手术中保护肛管。在齿状线近端0.5-2 cm处开始经肛解剖。无肌套(Swenson)或短肌套(< 2-3 cm)均可获得相当的直肠内拉通结果;避免长袖。

在第一个正常活检标本点近端至少5-10厘米处横切结肠，以减少过渡区拉通的风险。如果不确定疾病的程度，获取来自不同结肠水平的测绘活检标本。在手术中，新鲜冷冻切片仍然是确定是否存在正常的神经节性肠的有效方法;然而，如果单次取样，可能会错过过渡区的不对称组织学扩展。为实现圆周(4象限)最佳组织学评估，从横切水平进行圆形甜甜圈活检。如果可能，为了避免过渡区拉通，近端切除任何异常扩张的结肠。当手术完成后，切除的标本应标记为“口腔至肛门”，并将全部标本送至病理学家。

直肠乙状结肠巨结肠病(ERNICA, 2020)

通过性手术后的早期术后处理

在术后早期，应提供专科儿科和护理，并应要求提供麻醉会诊。术后增强恢复的原则可能有助于减少麻醉镇痛的需要，住院时间和完全肠内喂养的时间。重要的是，父母接受咨询，以确保理解和参与照顾计划。排便的开始通常伴有肛周皮疹和皮肤擦伤，需要先发制人的护理。

在患者从麻醉中恢复并临床稳定后(大多数病例在24-48小时内恢复)开始逐渐进行肠内喂养。在可容忍的情况下，可以向正常饮食过渡。没有证据表明延长口无物治疗可预防吻合并发症。

盆底手术后，一旦预期能正常排尿，立即拔除导尿。保持导尿的指征是术后硬膜外麻醉。监测术后尿量是否充足，因为拔管后尿潴留可能发生在麻醉后或术后盆底组织肿胀。

通过手术后约2-3周校准结肠吻合。从足月到6个月的婴儿的合适尺寸是Hegar尺寸12。常规串行扩张尚未被证明能降低小肠结肠炎或晚期吻合口狭窄的患病率。如果观察到吻合口狭窄，可以尝试温和的连续扩张，但在麻醉下进行检查和扩张的门槛较低。

长期随访

先天性巨结肠患儿需要由儿科外科医生领导的跨学科护理团队定期随访至成年。在出生后的第一年，随访应更频繁;然而，此后每年定期联系一到两次就足够了。应提供额外的资源，如营养治疗师、胃肠病学家、物理治疗师、心理学家、社会工作者和专科护士。确保更广泛的社会功能领域，如自我效能、应对技能和性功能得到解决。监测生长、营养和发育情况。

应提供下列设施，以便获得护理和专家咨询:

• 负责治疗的外科医生

• 关于后续治疗的明确信息(地点和方式)

• 明确定义的紧急护理信息

• 患者支持组织网络提供信息和同伴支持

向患者介绍成人医学学科，并在从儿科护理过渡之前为他们做好准备。开始讨论青春期前后的长期随访护理，并保持成年期保健的连续性和一致性。随着患者年龄的增长，提供适当的信息并增加决策的参与。明确未来的护理提供者，并在过渡阶段提供分阶段过渡和与儿科服务联系的机会。

额外的资源

有关更多信息，请参见巨结肠囊肿病和巨结肠囊肿病影像学。

欲了解更多临床实践指南，请参阅指南。

药物治疗目前还不是这种疾病本身护理标准的组成部分;然而，一些药物可用于治疗先天性巨结肠的并发症。看到治疗。药物可能包括治疗小肠结肠炎的抗生素，或在肛门括约肌注射肉毒杆菌毒素，以治疗由于肛门高渗引起的复发性小肠结肠炎。