儿科胃食管热回流

更新时间:2019年3月14日
  • 作者:Steven M Schwarz, MD, FAAP, FACN, AGAF;主编:Carmen Cuffari医学博士更多的...
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概述

实践要点

在儿科胃食管反流疾病(GERD)中,通过频繁的短暂性食管松弛表现出较低食管括约肌功能的不成熟,这导致胃内容物的逆行流入食道。

症状和体征

胃食管反流的症状通常与呕吐的后果直接相关(如体重增加不明显)或食管上皮暴露于胃内容物的结果。婴儿和儿童的典型成人症状(如胃灼热、呕吐、反流)不容易评估。

小儿患者胃食管反流疾病通常哭泣,表现出睡眠障碍并减少食欲。婴儿和幼儿的其他常见症状和症状包括以下内容:

  • 典型或不典型的哭泣和/或烦躁

  • 呼吸暂停和/或心动过缓

  • 胃口不好;减肥或增长差(未能蓬勃发展)

  • 表观危及生命事件

  • 呕吐

  • 气喘、喘鸣

  • 腹部和/或胸痛

  • 复发性肺炎

  • 喉咙痛,嘶嘶声和/或喉炎

  • 慢性咳嗽

  • 水刺激

  • Sandifer综合征(即用Opisthotonus或Torticollis染色)

年龄较大的儿童的症状和体征包括上述所有症状,以及胃灼热、呕吐、反流、牙齿不健康和口臭病史。

临床表现有关详细信息。

诊断

大多数小儿胃食管反流病例是根据临床表现诊断的。保守的措施可以从经验出发。然而,如果表现不典型或治疗反应极小,则需要通过影像学进一步评估。

在儿科人群中没有公认的胃食管反流的经典体征。一些调查结果可能包括以下内容:

  • 非语言婴儿:哭泣和易怒,不能茁壮成长,打嗝,睡眠障碍,桑迪福综合症(拱)

  • 幼儿和年龄较大的儿童:过度反流的显着牙科问题,导致牙釉质的酸效应

程序

以下程序用于视觉上评估食道和胃:

  • 食管测压法

  • 食管古怪的透视术

活检也可以在食管胃十二指肠镜检查中进行组织病理学评估。

成像研究

用于评估儿科胃食管反流的放射学研究包括以下内容:

  • 上胃肠成像系列

  • 胃斯科尼斯州学习

  • Esophagography

生理和电生理学研究

以下研究用于检测胃食管反流:

  • 脑医学pH探测监测:量化胃食管反流的标准标准

  • 腔内食管电阻抗:通过测量食道中的逆行流动来检测酸和非酸回流;在儿科年龄组中尚未确定正常值。

余处有关详细信息。

管理

医疗治疗在胃食管反流中的目标是降低酸分泌,并且在许多情况下,减少胃排空时间。

Nonpharmacotherapy

治疗胃食管反流患儿的保守措施包括以下内容 [1]

  • 提供小型频繁的饲料,用谷物加厚

  • 喂食后立柱定位

  • 抬高床头

  • Prone定位(婴儿> 6个月)

具有胃食管反流的年龄较大的儿童可能受益于以下内容:

  • 避免番茄和柑橘类产品、果汁、薄荷、巧克力和含咖啡因的饮料的饮食

  • 更小,更频繁

  • 脂肪饮食相对较低(脂质延迟胃排空)

  • 适当的饮食习惯

  • 减肥

  • 适用时避免饮酒和烟草

对于药物治疗失败的患者,持续单胃给药(通过鼻胃管)可以作为手术的替代方法。 [2]

药物治疗

小儿胃食管反流病患者使用以下药物:

  • 抗酸(例如,氢氧化铝,氢氧化镁)

  • 组胺H2拮抗剂(如尼扎替丁、西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁)

  • 质子泵抑制剂(如兰索拉唑、奥美拉唑、埃索美拉唑、 [3.]Dexlansoprazole,Rabeprazole钠,泮托拉唑)

目前没有可用的促动力药物(如胃复安)被证明对反流发作的次数或频率有显著影响。

手术选项

外科干预,例如胃造术或基石中的胃肠杆菌(见下文)是仅仅是一种胃食管反流的少数患者(例如,当严格的医疗升级治疗失败或胃食管反流的并发症造成短路或长期生存风险)。外科抗反射程序的目标是“收紧”较低食管交界处的区域,如果可能的话,以减少胃部的腹腔疝(偶尔在胃食管反流疾病患者中看到)。

尼森基础的说明。注意何 尼森基础的说明。注意胃是如何包裹食道的(360度包裹)。

治疗药物有关详细信息。

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背景

胃食管反流是最常见的胃肠疾病,导致转诊小儿胃肠病学专家在婴儿期。在小儿胃食管反流中,食管下括约肌(LES)功能不成熟表现为频繁的短暂性食管下松弛(tLESRs),导致胃内容物逆行流进食管。(参见病因学和病理生理学。)

虽然轻微的胃食管反流在儿童和成人中被注意到,但反流发作的程度和严重程度在婴儿期增加。因此,胃食管反流是生命第一年常见的生理现象。多达60-70%的婴儿在3-4个月时,在每24小时至少一次喂食期间出现呕吐。(见流行病学和预后。)

这种“生理学”胃食管反流和“病理学”胃食管反流的区别在婴儿和儿童中不仅仅是通过回流发作的数量和严重程度(当通过鼻内pH监测评估时),而且最重要的是,通过存在与反流相关的并发症,包括未能茁壮成长,侵蚀食管炎,食管狭窄形成和慢性呼吸道疾病。(参见预后,演示和工作。)

成人胃食管反流的其他并发症包括巴雷特食管和食管黏膜发育不良,在儿童时期很少见。

胃食管反流分类如下(参见介绍,掉次处理,治疗和药物):

  • 生理(或功能)胃食管反流 - 这些患者没有潜在的易感因素或条件;生长和发育是正常的,通常不需要药理治疗

  • 病理性胃食管反流或胃食管反流疾病(GERD) -患者经常经历上述并发症,需要仔细评估和治疗 [4.]

  • 次级胃食管反流 - 这是指潜在条件可能易于胃食管反流的情况;实例包括哮喘(其也可以是由回流引起或加剧的条件)和胃出口梗阻

患者教育

有关患者教育信息,请参见胃灼热中心和杰尔德中心儿童医疗中心, 也婴儿吐痰胃食管反流疾病(GERD)常见问题解答酸反流(GERD)胃灼热和胃反流药物,婴儿猝死综合征

此外,可以通过访问北美儿科胃肠学,肝脏学和营养,访问极其有用的患者信息和提供的专注信息(Naspghan.) 网站。

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病因和病理生理学

风险因素

健康人餐后返流;然而,这些发作通常是短暂的,并伴有食管反流酸的快速清除。有些人认为婴儿食道的小贮物容量是催吐的诱因。儿童胃食管反流的原因和危险因素通常是多因素的。

易发生胃食管反流的解剖因素包括:

  • 他(由食道和胃的轴)的角度是新生儿的钝,但随着婴儿的发展而减少;这确保了对胃食管反流的更有效的障碍

  • 疝疝的存在可能将较低的食管括约肌(LES)移入胸腔,其中较低的胸腔压力可以促进胃食管反流;然而,本身的存在性疝气并未预测胃食管反流,这意味着许多患有海氏疝的患者没有胃食管反流

  • 抗胃流出造成胃内压力并导致回流和呕吐;实例包括胃术,胃出口梗阻和幽门狭窄

其他易导致胃食管反流的因素包括:

  • 药物 - 例如,Diazepam,Theophylline;甲基黄嘌呤加剧了反流次级以降低括约肌色调。

  • 吸烟

  • 酒精

  • 饮食习惯不佳 - 例如,暴饮暴食,晚上饮食,在进食后不久的仰卧位

  • 食物过敏

  • 某些食物-如油腻的,高酸性的

  • 运动障碍(假定可能引起反流)——包括胃窦运动障碍和胃排空延迟;这种疾病被认为是功能性问题,通常没有可识别的解剖学或器质性原因

  • 短暂性食管下括约肌松弛(tLESR)——目前被认为是胃食管反流的主要机制,占儿童和成人反流发作的94%;以前认为LES基频差是一个原因

  • 肥胖-肥胖被认为是胃食管反流的主要危险因素;在对成年患者进行的研究中,减肥已被证明是一种生活方式的改变,可以降低反流的严重性和频率

  • 仰卧位

  • 胃排空减少,食道清酸减少——这些可引起异常反流

  • 神经发育障碍-有神经发育障碍的儿童,包括脑瘫唐氏综合症以及与发育延迟相关的其他遗传综合症,具有增加的胃食管反流患病率

慢性Les Laxity.

当发生腹部压力的增加时,促进了回流。在某些情况下,特别是在患有神经发育障碍的儿童中,存在与减少甚至没有括约肌的慢性疏松症的延长型LEA的存在导致严重的胃食管反流。

短暂的食管松弛

多年来,婴儿期和儿童期的胃食管反流被认为是LES张力缺失或减弱的结果。然而,研究表明,在儿科患者中,LES基线压力是正常的,即使是早产儿。

现在已经证明了婴儿和儿童的主要机制涉及TLESRS的增加。在TLESRS期间可能促进胃食管反流的因素包括增加的胃内液体体积和仰卧和“坍塌”的坐姿。

流体的饮食

可能由于降低粘度和胃体积增加,婴儿的流体饮食有助于与年龄较大的儿童和成人摄取的固体膳食相比的流动过程。

食管间隙

婴儿和成人的食管清除率相似,尽管有证据表明早产儿的蠕动活动减少。

成年人和婴儿之间的差异

膳食-胃-食道体积比成人与婴儿不同。婴儿所需的热量很容易超过胃的容量。当反流超过食道容量时,就会发生反流。

据信胃癌依从性降低导致婴儿的较低胃内体积的LES放松。这方面与腹壁肌肉收缩结合(如果在弛豫期间发生),则用随后的反流回流进入食道进入食道。

胃食管反流和胃排空延迟之间的关联已被确认。这在早产儿中更为常见。

呼吸系统症状

胃食管反流与婴儿和儿童的显着呼吸系统症状有关。婴儿的近端气道和食道衬有受体,受水,酸或脱离的受体。这些受体的活化可以增加气道阻力,导致反应性气道疾病的发展。 [5.]

1892年,奥斯勒首先假设了哮喘和胃食管反流之间的关系,表现为双向的因果关系。因此,尽管胃食管反流可能与反应性气道疾病的病因和进展有关,但哮喘情况(除平喘药外)可能在胃食管反流的加重中发挥作用。

胃食管反流介导的气道疾病的一个假设机制涉及胃内容物的微自痉挛,导致炎症和支气管痉挛。然而,实验证据还支持食管酸诱导的反射支气管痉挛的参与,在没有弗兰克吸入的情况下。在这种情况下,使用组胺2的胃食管反流疗法(H.2)已显示阻滞剂或质子泵抑制剂使患有类固醇依赖性哮喘,夜间咳嗽和回流症状的患者受益。来自随机对照试验的系统审查的数据不支持使用质子泵抑制剂来降低婴儿哭泣和烦躁。 [6.7.]

Lang等人的研究表明,胃食管反流对哮喘的误诊可能是肥胖儿童过度哮喘症状的贡献机制。该研究报告说,肥胖儿童报告多个GERD症状的几率幅度较高,哮喘症状与肥胖患者的胃食管反流症状分数密切相关,但不在精益患者中。 [8.]

其他相关条件

两个主要争议领域围绕胃食管反流与呼吸暂停和耳鼻喉科疾病的关系。早期研究似乎证明了胃食管反流和阻塞性呼吸暂停之间的联系(包括明显危及生命的事件[ALTEs]);然而,最近的研究表明,这两种疾病之间只有微弱的联系。 [9.]虽然胃食管反流和ALTES之间的关系是有争议的,但已经发现了与呼吸暂停的关联,但与酸回流相比,它可能与酸回流一起发生。因此,对这种现象的综合评估可能需要生物电阻抗研究(鉴定非酸反流;见下文)与呼吸监测相结合。

喉组织对酸的有害作用进行了精致敏感,研究支持喉炎疾病(由嘶哑,光线或两者)和胃食管反流之间的显着关系。

相反,没有确凿的临床证据支持胃食管反流和其他食管上问题之间的联系,包括耳痛、复发性中耳炎和慢性鼻窦炎。

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流行病学

胃食管反流最常见于婴儿期,达到1-4个月的峰值。然而,它可以在所有年龄段的儿童中看到,甚至是健康的青少年。

在美国发生的

约85%的婴儿在出生后第一周出现呕吐,60-70%的婴儿在3-4个月时出现临床胃食管反流。

6个月大时,当这些婴儿开始采取直立姿势并吃固体食物时,60%的婴儿的症状无需治疗即可减轻。大约90%的婴儿在8-10个月时症状消失。

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预后

在婴儿期,胃食管反流治疗的预后很好(尽管发育障碍是一个重要的诊断例外);大多数患者对保守的非药物治疗有反应。

事实上,大多数婴幼儿胃食管反流病例是良性的,80%在18个月时缓解(55%在10个月时缓解),尽管有些患者需要“逐步”使用降酸药物。18个月后持续出现的症状表明慢性胃食管反流的可能性较高;在这种情况下,这种疾病的长期风险会增加。 [10]

对于胃食管反流的难治性病例或与反流疾病相关的并发症(如狭窄、误吸、气道疾病、巴雷特食管),通常需要手术治疗(胃底切除)。手术的预后被认为是很好的。除胃食管反流外,还有复杂医疗问题的患者手术发病率和死亡率较高。

如前所述,具有神经发育障碍的儿童,包括脑瘫,唐氏综合征和与发育延迟相关的其他遗传综合征,具有增加的胃食管反流的患病率。当这些疾病与电机异常相关(特别是痉挛四极痛)时,医疗胃食管反流管理通常特别困难,并且通常存在吮吸和/或吞咽功能障碍。患有神经功能障碍的婴儿在4-6个月中表现出吞咽问题可能具有培养长期喂养疾病的可能性非常高。

尽管存在巨大的数据,但诊断,与儿科胃肠反流有关的诊断,管理和预后,最近对46篇文章(确定了超过2400个出版物)的综述表现出广泛的定义,管理方法和成果措施中的差异和不一致。 [11]

狭窄

胃食管反流狭窄通常发生在食管中部至远端。病人出现吞咽困难固体食物和呕吐未消化的食物。一般来说,任何食管狭窄的存在都表明病人需要外科会诊和治疗(通常是手术根底手术)。当患者出现吞咽困难时,钡食管造影可以评估可能的狭窄形成。在这些病例中,特别是当伴有食物嵌塞时,在尝试对狭窄的食管区域进行机械扩张之前,必须排除嗜酸性食管炎。

巴雷特食管

Barrett食管是GERD的一个并发症,极大地增加了患者的风险腺癌.与食道狭窄一样,巴雷特食道的存在表明需要外科咨询和治疗(通常是手术基础)。

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