atlantoaxial不稳定性（atlantoaxial subluxation）

独特的寰枢轴关节的残疾和不稳定性导致急性创伤管理的争论以及特定危险个体的筛查评估。本文的目的是定义AAI;描述具有显着发病率和死亡率的相对罕见的症状病变;最后，讨论了筛选和限制风险个人活动的理由。

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美国数据

虽然涉及寰枢神区域的创伤性病变是相对罕见的，但由于寰枢窦关节松弛增加，某些疾病状态和病症呈现出较高的无稳定性风险。

调查显示，10-25%的21三体患者患有AAI。【6,7】2 / 3的病例是由于横韧带松弛，1 / 3的病例是由于齿状突发育异常。尽管x线片已经描述了这种关联，但与其他人群相比，该人群中严重颈椎损伤的临床发生率并没有增加。

大约25％的类风湿性关节炎患者具有寰枢窦不稳定性，这被认为是由于慢性炎症。[8]先天性骨骼发育不良可能导致结果牙龈发育不全。Marfan综合征可能涉及韧性松弛，急性炎症过程可以影响逆行，颈部或咽部空间。

症状AAI是由于急性创伤，通常是颈椎高压，过度伸展或头部脊柱的直伸轴载。虽然这种类型的伤害可能发生在任何运动员中，但某些条件可能会使个体易于消化功能障碍和残疾。这些包括先天性异形异常，如Odontoid Aplasia，Odontoid发育性和单独的Odontoid过程;os Odontoidum，这是由于早期儿童骨折的undonion，它产生了不稳定的病变或韧带的松弛;和急性或慢性炎症过程。

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os Odontoideum.

C2（轴）与C1（阿特拉斯）的前拱的Odontoid方法的关节允许50％的颈椎横向旋转。横向和Ⅲ韧带保持联合完整性和相对于C1前拱的杂体过程的关节完整性和极限后运动。异常后翻译（或超子化）可导致颈帘线冲击，具有显着的神经系统折衷甚至死亡的可能性。

在极端的颈椎屈曲或延伸期间，患者横向和疾病韧带限制ODONTOID过程的后翻。无能的韧带或损坏的Odontoid过程可以允许在颈椎超紧折或过伸的情况下进行显着的平移和潜在的损伤，其中轴向压缩被递送到头部和颈椎脊柱。鉴于潜在严重的寰枢垂功能障碍的后遗症，所定义不稳定性的患者受到参与的接触体育和需要大量颈椎屈曲或延伸的运动。[1,4,9]

大多数患有针对性AAI的患者是无症状的。[1,2,3,4,5]通常未检测到条件的临床证据，直至在子晶体严重以造成对脊髓损伤的情况下。许多患者不存在活性疾病;相反，这些患者是由于筛选射线照相或有关体育参与指导的要求而进行评估。这种病症很少被发现为急性颈部损伤的放射学评估期间的偶然发现。在此类评估期间，临床医生必须获得完整的历史，以提供足够的管理，例如以下内容：

• 在获得历史中，对任何当前或过去的颈部创伤，头部损伤或跌倒的审查至关重要，特别是在儿童中。以前的脊柱创伤可能导致不正当愈合的Odontoid损伤，导致不稳定性和神经系统症状症状。

• 全面回顾患者的病史也很重要，因为许多疾病与AAI的发病率增加有关。

• 在检查筛选射线照相或体育特定咨询的个人中，重要的是获得过去症状的完整描述以及他们所需的体育参与。某些组织，如特殊奥运会，对某事件的参与有一个强制性的放射线照相要求。[6]最近，这一要求已经改变，不再是国家要求，而是一些国家特别奥林匹克组织可能需要的要求。筛选神经系统检查和对症状的审查也是预备评估的一部分。

• 患有症状AAI的个体可能存在非特异性症状，包括颈部疼痛，运动范围有限，和斜颈。具有颈部屈曲的症状（例如，头痛，疲劳，瞬态上肢感染）的历史尤其揭示。其他症状可包括远端肌弱和痉挛，步态扰动和肠胃或膀胱功能障碍。由于帘线压缩导致的四极痛是另一个戏剧性的展示。

在任何疑似头部或颈椎损伤（包括无意识或改变的心理状态）的患者中，患者的初级现场管理包括评估气道，呼吸和循环（ABC），立即稳定颈椎血管处于中立位置。

必须放置很大的小心，在不损害受伤的颈椎的情况下保持气道。注意：如果在字段中需要插管，请使用钳口推力机动而不是颈椎扩展。

受伤的运动员不应以任何方式移动，直到他或她正确地放在刚性背板上，头部和颈部用刚性颈套和头部稳定装置固定。

对于佩戴头盔和/或垫肩的运动员，必须采取特别预防措施。例如，只有在应对人员接受过适当技术培训或最初的筛查x光片呈阴性时，才应摘除头盔和护垫。

安排有利和安全的运输是另一种立即优先事项。

完全的神经系统检查可以等到运动员处于更受控的环境中。

任何留下颈部疼痛的运动员，颈椎颈部颈部的颈部疼痛有限，颈椎损伤的高风险都应考虑。在任何返回播放的考虑之前，应从活动中删除运动员。

涉嫌宫颈脐带损伤的患者中应考虑高剂量静脉类固醇，以减少脊髓肿胀。

脊柱和四肢的正式体检应限制，直到排除了颈椎的不稳定病变。一旦寰枢轴关节和颈椎被视为稳定，就可以进一步进行。在办公室环境中，临床医生必须使用历史记录在进行全面体检之前排除潜在的不稳定病变。

宫颈颈部检查包括评估宫颈范围的运动，颈椎触诊，以及喷溅机动的性能（即，头部延伸的轴向载荷和朝向每个肩部横向旋转）。感觉消散过去肩部呈现出宫颈神经根部冲击的正刺激机动。

还指出了上肢的全反射，电动机和感官检查，颈部在中性和弯曲位置。

在x线片记录的AAI患者中，物理表现通常完全正常，但没有症状。

在急性创伤中，初始放射学评估包括颈椎的3个视图：前胸膜（AP），交叉台横向和张开口（Odontoid）。AP和横向视图上的重要发现包括大于7mm前的软组织空间至C1-C3;这可能代表神秘的骨折或不稳定性。Odontoid视图可以显示同源异常或相对于地图集（C1）拱的Odontoid的旋转位移。

正式诊断寰枢窦不稳定性（AAI）需要弯曲和延伸的侧颈脊柱成像。注意：在创伤后，在获取屈曲和延长图像之前，必须清除上述3个视图和临床发现。患者也必须是警报并能够与考试合作。

必须通过观察C1的前拱的后边缘与Odontoid过程的前沿之间的距离来确认不稳定性。该区域被称为atlantodens间隔（ADI）（也称为ATLAS-DENS间隔）（参见下面的图像）。在横向视图上，ADI屈曲应小于3.5毫米;这表明横向韧带完好无损。在成年人中，3-5毫米的ADI表明横向韧带不足。在儿童中，该值可能大约4.5毫米，仍然被认为是正常的。大于5毫米的ADI表示疾病韧带的未对准。

寰椎(C1)和轴齿状突(C2)的正中矢状横断面图。

颈椎计算断层扫描（CT）扫描骨窗可用于进一步确定对颈椎的骨元素的损伤，而颈椎磁共振成像（MRI）可能更好地评估软组织和宫颈帘线受累。这些研究不是常规进行的，并且通常在诊断不确定度的一个极端情况或情况下保留。

在类风湿性关节炎的情况下，当发生神经系统缺陷（Myelopathy）或者当普通射线照片显示（1）atlantoaxial子霉菌时表明MRI，用后Adi小于或等于14mm，（2）任何程度的寰枢溶肌，或（3）逐瓣狭窄，管直径小于或等于14毫米。

患有风险群体的AAI筛选评估（即，患有唐氏综合症的人）是有争议的。但是，某些理事机构，例如一些特殊的奥运会州组织需要筛选。[6]

特殊奥运会需要颈椎的侧向屈曲和延伸射线照相，然后患上唐氏综合症的运动员可以参与具有脊髓损伤风险的活动。[6]这些包括体操，足球，高山滑雪，高跳跃，马术运动，五颜六烷舞，潜水，与蝴蝶中风一起游泳，并与潜水开始游泳。如果ADI大于5毫米，否则禁止参加这些风险运动，除非每次特殊奥运指南的2个医师获得明智的同意和许可。

一些作者倡导5年满足所有风险群体中的筛选射线照相。如果发现异常，建议每2-3岁一次随访。当初始发现是正常的时，后续成像是有争议的。一些作者倡导任何正式的随访，除非症状发展，而其他作者则建议在12岁和18岁时调度重复放射影，因为这些是快速增长的时期。

反对筛查的理由包括:(1)放射学异常表现可能恢复正常，正常结果可能变得异常;(2)无症状AAI变为有症状的风险，并伴有神经问题，尚不确定。有症状的AAI可以通过病史和定期的神经检查更好地识别，这可能比筛查有更大的预测价值;(3)避免某些运动对预防症状性AAI的有效性尚未得到正式研究。

美国儿科学院（AAP）曾经支持过筛查患者患有唐氏综合症的侧颈射线照相，他们参与特殊奥运会。[7]AAP已退休，该建议和考虑潜在但未经证实价值的横向普通放射线照相，以识别运动参与期间脊髓损伤风险的患者。评估患者的投诉或物理发现已经比获得X线片更大的优先级。

英国运动和运动医学学院(FSEM)不支持在参加运动前使用平片筛查唐氏综合征患者的无症状AAI。相反，英国FSEM建议，参与前筛查应包括重点病史记录、神经系统检查和颈部控制评估

康复计划

物理疗法

如果在没有近期外伤或炎症的筛查评估中发现无症状AAI，物理治疗可能有助于指导患者正确的头部控制，避免极端运动或危险活动。

医疗问题/并发症

创伤或炎症诱导的AAI的初始管理取决于患者的神经系统症状的存在和进展。在大多数情况下，应咨询经验丰富的神经外科医生或脊柱外科医生，如果不是全部，案例。

• 在任何不稳定的寰枢膜关节或存在显着的髓病质中，表明上颈椎的后融合。[11]等待权宜之计外科推荐和程序，患者应保持严格固定。只有在不可制定的管道危害或进行性神经系统恶化的情况下立即立即表明手术。否则，可以在较少紧急的基础上调度。在Os Odontoidum（前一个牙突骨骨折的undonon）或其他形式的Odontoid Aplasia或hypoplasia的情况下，也可以指示上颈椎的增强融合。通过粘土布鲁克斯的研究et al综述了2种atlantoaxial融合技术。作者报道称，“C1横向质量至C2椎弓根（C1LM-C2P）固定相当于C1横向质量至C2层状质量（C1LM-C2L）固定在屈曲/延伸和AP翻译中，并且横向弯曲和轴向旋转。”[12]

• 炎症相关的子霉菌病例可能需要在一般麻醉下减少，随后在经验丰富的脊柱外科医生的引导下进行随后的铸造或牵引。

• 创伤或炎症引起的急性AAI，包括无任何神经症状的稳定病变，可减轻。患者可放置halo支具，进行背心复位和固定3个月复位完成后，需要重复拍x光片;有几个来源警告说，即使在复位后，畸形仍然是可能的。

• 在横向韧带中断的确认放射型证据的儿童中少于3周，韧带愈合的可能性随着Halo支撑和背心管理增加。

• 在成人中，横向和疾病的愈合是不可靠的。因此，一些当局在成年人中不考虑非文化管理，而其他当局则有利于非手术管理，因为常见的手术并发症的风险，通常不完全解决神经系统症状，以及缺乏长期数据支持手术管理。

手术治疗

患有AAI的无症状的后融合，如患有唐氏综合症的患者仍然存在争议。虽然有些当局提倡融合以降低灾难性创伤的风险，但如果患者仍然无症状，则其他人不建议融合。

值得注意的是，与其他运动群体相比，患有唐氏综合症和AAI患者的严重颈椎损伤的发病率并未增加。上部颈椎的后融合主要是在症状性的人中。

咨询

在所有急性AAI案件中应咨询脊柱外科医生或神经外科医生。在筛选检查中发现无症状AAI的情况下，指示转诊表明诊断并评估可能的活动限制。

康复计划

物理疗法

在长时间患者固定后，物理治疗可以增加宫颈范围的运动，并帮助患者由于固定而导致的强度缺陷。经验丰富的治疗师也可以强调需要避免风险的颈部屈曲和/或延伸的危险活动和极端。

手术治疗

患有后宫颈融合的患者表明，患有超过3个月或在固定后6周后患有复发的畸形的患者。这种融合也可以在患有慢性AAI的患者中考虑，慢性AAI，患有急性症状或神经系统妥协。

一项研究检测了患有宿盲症（AAS）的融合手术的患者中医院死亡率和术后主要并发症，并探讨围手术期并发症的风险在患者之间变化，无风湿性关节炎（RA）。该研究报告说，AAS融合手术后的住院死亡率相对较低。然而，与没有Ra的患者相比，RA患者患者术后并发症的风险增加和大规模的输血。[14]

一些当局和宫颈脊柱创伤协议建议在急性颈椎损伤的初始介绍中施用高剂量静脉类固醇。推理是潜在地减少宫颈肿胀和随后的神经系统后遗症。这种方法不是统一的治疗建议。否则，没有向症状或无症状AAI不稳定性表示医疗疗法。

类摘要

这些试剂具有抗炎性质，并引起深刻和不同的代谢效应。皮质类固醇改性身体对不同刺激的免疫应答。

甲基丙酮（Solu-medrol，depo-medrol，medrol）

通过抑制多核白细胞的迁移并逆转毛细血管渗透性增加，降低炎症。

横向屈曲 - 延伸放射线图的异常ADI是对参与联系运动的绝对禁忌症。[9]允许非接触式运动，但缺乏关于绝对风险的长期数据。

鉴定的Odontoid过程的异常代表了参与接触运动的另一个绝对禁忌症，宫颈融合的历史或先前的不稳定上宫颈骨折。

临床医生必须强调对AAI的患者，他们需要避免将颈部的活动放在极端的屈曲和延伸。

在特殊的奥运会中，可能禁止使用AAI的无症状，参与若干活动，这些活动被认为具有宫颈脐带损伤风险的理论增加。[6]这些包括体操，潜水，五旬节，与蝴蝶中风游泳，游泳，潜水开始，高跳跃，足球，以及进行一定的热身练习。由于这些限制不再是国家，因此应联系个人州特奥林匹克组织进行当前指导。

经验丰富的脊柱外科医生或精通特定活动要求的咨询师应该处理所有重返比赛的考虑。

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