小儿胆囊疾病手术

更新时间:2020年7月28日
  • 作者:Holly L Neville医学博士;主编:Harsh Grewal,医学博士,FACS, FAAP更多…
  • 打印
概述

练习要点

胆囊疾病在儿童人群中引起疼痛并导致显著的发病率。在这一人群中,诊断经常延迟,因为与成人相比,该病相对少见;这会导致额外的疾病、疼痛、孩子旷课和父母旷工。更严重的并发症可能出现,如急性胆囊炎Choledocholithiasis胆管炎, 和胰腺炎

尽管胆囊疾病在儿童人群中相对少见,但接受胆囊切除术的儿童患者比例过高;近年来,这一比率一直在上升。小儿胆囊疾病最常与溶血性疾病或血红蛋白病相关;然而,其他危险因素也被承认。

总肠外营养(TPN)或先前广泛的肠切除术延长施用增加了胆囊疾病的风险,这可能继续随着生存率改善极低出生体重婴儿的生存率而继续增加。可悲的是,由于儿童肥胖达到了美国的流行性比例附近,与饮食因素有关的胆囊疾病变得更加突出。 [12]

任何表现为右上象限(RUQ)疼痛、黄疸或持续消化不良且胃镜检查正常的儿童患者,应将胆囊和胆道疾病作为鉴别诊断。无症状胆结石和有症状的色素胆结石在儿童是常见的手术指征。长期所致的非钙化性胆结石胆汁淤积或TPN可以响应医疗疗法,例如熊酸胆酸。 [3.]像成年人一样,腹腔镜胆囊切除术对大多数病人来说是最可行的选择。 [4.5.6.]

除了胆结石、胆汁淤积和胆道运动障碍, [7.]小儿可经历先天性胆囊异常,包括胆囊穿孔、胆囊积水、胆囊闭锁等胆总管的囊肿

腹腔镜的引入彻底改变了手术的做法。自25 BCE以来已经描述了轨道,当这些设备被用于从腹部排出“坏幽默”时。第一个内窥镜检查由德国妇科医生在1901年进行。在20世纪的早期,这种技术进一步开发,但由于腹部压力的不受控制的增加和保持内部温度,因此仍然保持过危险。

到了1970年,腹腔镜检查被妇科医生广泛使用。1987年,法国医生穆雷(Mouret)实施了首例人类腹腔镜胆囊切除术。在为一名已知患有胆道绞痛的妇女进行妇科手术时,他将摄像机向上倾斜,发现他能够在不做额外切口的情况下摘除胆囊。这永远改变了胆囊疾病的治疗。1992年,美国国立卫生研究院(NIH)的一次共识会议得出结论,腹腔镜是胆囊切除术的首选方法。 [8.]

随着腹腔镜胆囊切除术的发展,每年胆囊切除术的次数大幅度增加。 [9.]腹腔镜胆囊切除术的少数真正的禁忌症被认识到;领先的禁忌症是不明确的解剖学。开放胆囊切除术在腹腔镜手术不可行的情况下,仍是一种安全可行的选择,通常用于患有较不常见胆道疾病的婴儿和儿童。

手术干预已经发展到切口腹腔镜胆囊切除术(硅胶)和针端口辅助硅胶。在成人中,这些方法已经显示出具有相同的疗效,经营时间越来越长,并且具有改善的杂物。 [10]

下一个:

解剖学

胆汁分泌始于肝脏中的胆汁管状物。从这里,胆汁进入终端通道(鲱鱼的运河),当它们接近门户管道时逐渐扩大。胆汁从区域3中的中心细胞流向区域1.这些管道吻合术,形成蚕门的肝内管道,这反过来成为主要的肝脏管道。

porta肝和右肝管连接以形成常见的肝脏管道(CHD)。通常,右侧和左肝管道连接在肝脏外;然而,在5%的人群中,这发生在肝脏内或囊性管道加入正确的肝管的位置。在70%的人群中,囊性管道直接进入CHD。其他可能性包括平行于CHD或囊性管道的囊性管道,该管道在内侧连接胆管之前延伸到胆管前。

常见的胆管(CBD)位于较小的网膜的层内,并且肝动脉的门静脉和右侧。它通过了十二指肠的第一部分后面的讨论了,胰腺头部后面,进入十二指肠的第二部分。然后CBD通过十二指肠壁以加入主要的胰管,从而形成毒物的淋浴,并导致十二指肠侧的十二指肠乳头。Oddi的括约肌周围胆汁和胰管在十二指肠墙内。

胆管的动脉供应主要来自右肝动脉。CBD的血液供应来自肝动脉和胃十二指肠动脉的分支。这些血管的损伤可导致胆管狭窄。

来自CBD下部的淋巴管流入靠近胰头的腺体。从胆道树的其余部分流出的淋巴流进入肝门。

胆囊储存肝脏由肝脏创造的胆汁。根据脂质溶解的需要,该系统允许将胆汁释放到十二指肠中。胆囊坐在右半筒下方。它分为横向结肠和直肠腹部和第九肋骨软骨之间​​的眼底,该软骨靠近十二指肠,令人讨厌和颈部。Hartmann Pouch是一个沉默的侵入胆囊颈部的潜水。当胆结石受到该区域的影响时,它们会阻碍囊性管道并产生胆囊炎或阻塞相邻的CHD,这可能导致Mirizzi综合征

胆囊颈部与胆囊管相连,胆囊管随后排入CBD。由颈部粘膜形成的螺旋瓣调节胆汁的流动。

胆囊的动脉供应来自胆囊动脉,它通常是肝右动脉的一个分支。静脉引流由囊性静脉提供,囊性静脉通常排入门静脉或直接进入肝窦。淋巴引流进入胆囊颈部附近的淋巴腺。腹腔轴支配胆囊的交感神经;内脏疼痛通过这个部位传导,经常发生在右侧肋下、上腹部和肩胛骨区域。副交感神经支配起源于迷走神经的两支。

小管状肺泡腺有助于胆囊颈部粘液的产生。Rokitansky-Aschoff鼻窦是表面上皮细胞的内陷,可延伸至肌层,可能是鼻窦内细菌停滞和增殖继发的炎症来源。吕施卡管位于胆囊的肝表面,直接通向肝内胆管。这可能是胆囊切除术后胆漏的一个原因。

解剖变异是常见的,可能与CBD的损伤有关。必须注意正确识别每个病人的解剖结构;当解剖不清楚时,应行术中胆管造影,以免造成严重的胆管损伤。

以前的
下一个:

病理生理学

获得的胆囊疾病包括以下内容:

  • 胆囊的多水
  • Acalculous胆囊炎
  • 胆汁淤积
  • 胆石病
  • 急慢性胆囊炎
  • 黄疸
  • 胆管炎

用水肿的胆囊或没有胆囊壁的炎症的水分或急性疏散可能是严重败血症或震撼态的症状。急性水产已与之有关川崎病henoch-schönleinpurpura

Acalculous胆囊炎这在儿童中不常见,但可能发生在败血症或休克成功复苏后,以前未发现的胆囊积水感染。超声检查显示胆囊无功能,扩张,无胆结石。

胆汁淤积被定义为胆汁失败,可以通过胆道系统,并可能导致肝病。症状和治疗取决于原发性疾病过程,但通常包括黄疸,瘙痒,Xanthomata,肝肿大,暗尿,低次粪便,以及可能,脾肿大。在新生儿中,这种疾病也被称为新生儿直接高胆管血症或新生儿肝炎。儿科患者胆汁淤积的原因包括先天性异常,延长对肠胃外营养,胆管炎,肝炎,妊娠和延长疾病的延长依赖性。 [11]

在儿科人群中,胆石症最常出现在青春期,但也可能发生在发育的任何时间点。在50%以上的结石性胆囊炎患者中存在潜在的医学原因。在婴儿中,胆结石的出现通常与长期禁食、需要肠外营养或腹部手术有关。这些胆结石一般为胆甾醇-胆红素钙混合结石。胆固醇结石(见下图)已经超过溶血性结石,成为小儿胆结石的主要类型。病因和危险因素与成人相似;高脂肪饮食是主要的诱发因素。

胆囊和内容。注意黄绿色辣味 胆囊和内容。注意黄绿色胆固醇结石。

导致儿科患者胆结石的溶血过程包括镰状细胞性贫血、遗传性球形细胞增多症地中海贫血.在这些疾病中发现的结石是黑色色素结石,主要由胆红素钙组成。头孢曲松、速尿、奥曲肽、头孢曲松和环孢素等药物与胆结石的形成有关。

胆囊炎指胆囊的炎症。急性胆囊炎发生次级到囊性管道中的阻塞石,导致胆汁淤滞和细菌过度生长。慢性胆囊炎是由于急性胆囊炎的几种攻击而发生,并导致溃疡性和疤痕的胆囊上皮。

虽然胆结石是成人和儿童胆囊炎最常见的病因,但无结石性胆囊炎也可能发生在局部炎症或感染之后。伤寒,猩红热,麻疹, 和艾滋病是否与无结石性胆囊炎有关支原体链球菌A组b,志贺丽, 和大肠杆菌感染。休克,败血症,高等动物,禁食,静脉内麻醉剂和输血是手术后急性抗胆囊炎发育的危险因素。

胆管炎是由胆道的升序感染引起的,并且通常发生在胆结石阻断CBD之后发生。最常用的生物包括大肠杆菌克雷伯氏菌假单胞菌, 和肠球菌物种。

黄疸发生在11%的胆石病和近20%的胆石胰腺炎儿​​童中发生。这种情况是由石头通过囊性管道通过捕获在捕获者的囊肿引起的。

以前的
下一个:

病因学

小儿胆囊疾病源于许多原因。以下是一些最佳的原因 [12]

然而,已经认识到了许多较少的定义原因,包括先前腹部或肾手术和胆结石之间的关联或胆囊炎的发展。

以前的
下一个:

流行病学

胆囊的先天性异常是罕见的。另一方面,胆石病在儿科人群中的发生率为0.15-0.22%。虽然儿科胆石病的发生率在过去几十年中上升,但具有溶血性疾病的胆石病的儿童的数量减少,反映了胆固醇胆石病和胆道动脉瘤的发生率的增加或增加了识别和治疗这些的意愿孩子们的疾病。 [11]越来越多的人愿意治疗这些疾病可能是因为腹腔镜在儿童中的应用越来越广泛。

胆囊疾病发病率升高的可能原因包括以下内容:

  • 改进超声检查(美国)的可用性,以评估腹痛
  • 高少女怀孕率
  • 童年肥胖的患病率增加

虽然小儿胆囊疾病在历史上是潜在溶血性疾病的标志,但肥胖儿童的胆固醇结石目前是胆囊疾病最常见的原因。青春期女性患胆囊疾病的几率是青春期男性的11-22倍。

在对224名接受腹腔镜胆囊切除术(平均重量)的儿科患者的研究中, [13]在166名患者中进行次要胆石病,患有胆囊炎患者的次要胆石病,七次,七次,七次,六个,六次,二次到胆囊炎的二次,继发于胆总管胆囊炎,次级胆囊炎或息肉在剩下的两个中。

在青春期之前的患有镰状细胞疾病的患者的20%患者中可以看到胆结石形成。 [14]

以前的
下一个:

预后

小儿胆囊疾病如果治疗得当、及时,预后良好。大多数患者在胆囊切除术后一周内恢复正常活动。如果不及时治疗,胆囊炎会导致严重的疾病。部分患者在胆囊切除术后,特别是在摄入高糖食物后,出现腹泻、胃炎、食管炎、腹痛等症状。这是被称为postcholecystectomy综合症并且可能发生在多达30%的患者身上。

以前的
下一个:

患者教育

儿童肥胖和美国贫困饮食的流行可能导致胆囊病的较高率。任何患有胆囊症症状的孩子都应评估和咨询适当的饮食管理。 [2]

在同意胆囊疾病的手术治疗之前,病人和家属都应该了解腹腔镜和开腹胆囊切除术的风险。所述风险应包括以下方面:

  • 保留石材在CBD
  • 胆汁泄漏
  • 流血的
  • 感染
  • CBD受伤 [15]
  • CBD狭窄
  • 肝动脉受伤
  • 从腹腔镜手术到开腹手术的转变
  • 邻近建筑物损坏
  • 后平切除术综合征,可能包括胃炎,肠易激肠道症状和餐后疼痛 [1617]
以前的