小儿胃食管反流手术

更新:2020年5月1日
  • 作者:Tom Jaksic,医学博士;主编:Robert K Minkes,医学博士更多…
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概述

练习要点

执着的胃食管反流(GER)疾病(GERD)是婴幼儿进行腹部手术最常见的疾病之一。 [123.]然而,大多数有GERD的儿童可能会被非诊断地治疗。对GERD的适当治疗基于潜在的病理生理学,临床介绍和准确解释的诊断测试结果。

对GER的外科治疗,就像许多其他条件一样,已经发展了很多。注释的历史程序包括Allison Cretural修复,Boerema前胃装饰和Angelchik假体。Allison和Boerema修理都有很高的失败率,很少,如果有的话,使用。 [4.5.]Angelchik假体是一个硅胶环,位于食管胃交界处(EGJ;也称为胃食管交界处[GEJ]),防止反流。它很少在儿童中使用,而且由于并发症的高发生率而在很大程度上被抛弃。 [6.]

如今,进行了曲线和跨腹部基金,包括部分(前部或后部)和周向包裹物。今天的孩子和成年人最常见的操作是Nissen GoodProplication,这是一个360°的跨腹部基础专家(见治疗)。 [7.8.]首次报道于1991年,腹腔镜下胃底切除术在成人人群中得到了很好的研究。腹腔镜底翻术也已被接受用于儿童。 [9.101112131415]

对于患者教育资源,见儿童医疗中心, 也在婴儿中吐痰

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解剖学

食道,胃和egj的解剖学对于了解回流发病机制的理解至关重要。

食管近端包含食管上括约肌(UES),该括约肌包括环咽肌和甲状咽肌。食道体由内环形肌层和外纵向肌层组成。食道近端三分之一为平滑肌,远端三分之二为横纹肌。食管下括约肌(LES)是食管的近端段(成人3 ~ 5cm),其防止反流的能力取决于许多解剖学因素。

当食道通过膈肌中,它成为腹部食管。隔膜的右束形成围绕食道的吊索,使得食道狭窄在隔膜合同时。 [161718]膈食管韧带是膈下筋膜与腹前壁横筋膜的反射,也环绕着食道(见下图)。EGJ在腹部,形成His的角度。食管的锐角和长度都有助于食管在胃内和腹腔内压力高时的正常闭合。

嗜肾上腺素韧带对T的关系 膈食管韧带与膈和食管的关系。

食道的血液供应是节段性的(见下图)。甲状腺下动脉供应颈段食道。支气管动脉的分支和直接脱离主动脉的分支分别供应胸段食管的近端和远端。最后,胃左支和膈下动脉供应腹部食道。一条相对稳定的分支连接着胃左动脉和膈下动脉(贝尔西动脉)。

动脉血液供应和淋巴排水 食道的动脉血供应和淋巴引流。

胃的血液供应丰富,血管之间的重叠。较小的曲率由左右胃动脉提供,乳腺躯干分别分枝和适当的肝动脉。较大的曲率由来自胃毒细胞动脉和左胃窦动脉和源自脾动脉的短胃动脉产生的右胃积血动脉提供。这种优异的侧支血液供应胃允许外科医生在没有缺血风险的情况下,外科医生致命大部分动脉供应(即,在GoodProplys期间的短胃动脉)。

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病理生理学

几乎所有婴儿都有一定程度的GER,但通常是短暂的,并且不会引起任何发病率。 [3.]然而,在一些儿童中,反流是病理性的和持续性的,导致进食困难、发育不良、误吸或呼吸并发症,食管炎和食管狭窄。凸起发生在连续ulum上,从轻度生理回流到严重的衰弱问题。

在健康足月和早产婴儿中,GER的机制主要是LES的频繁短暂弛豫和其他正常的食管运动功能。 [19]短暂的LES松弛正常发生,是一种从膨胀的胃中排气的机制。 [18]然而,在一些儿童,LES松弛频繁和延长,导致病制性反流。

与生理LES松弛不同,GER主要是在括约肌松弛发作期间观察到的,与吞咽无关。 [20.]一些儿童,如有神经障碍的儿童,可能容易频繁地LES松弛,从而导致盐酸对食管粘膜的刺激。食管炎导致LES进一步功能障碍,形成持续损伤的循环。

除LES松弛外,食管运动障碍也可能在小儿GER中起作用。在一项对25例小儿胃食管反流患者的研究中,采用食管压力测量法和24小时pH探针测定食管收缩与酸反流发作的相关性 [21];与无反流的患者相比,胃食管反流患者持续的食管收缩明显减少和减少。这种差异可能是重要的,因为食管运动障碍在儿童GERD患者中可能是手术治疗的一个相对禁忌症。

由吞咽引起的蠕动波引起的食管远端短暂的松弛,促进了食物从食道进入胃。食管远端静息张力对于防止胃内容物回流至食管胸段很重要。防止反流的解剖区域是腹部食道,其中有高压区(HPZ)。

HPZ取决于许多因素,包括足够的腹内食道长度,完整的膈食管韧带,正常的膈肌和足够的胃排空。当括约肌压力在0-5毫米汞柱范围内时,往往会出现反流症状。 [22]腹腔内食道长度为1厘米或更短的患者中有81%发生反流,而腹腔内食道长度大于3厘米的患者中有38%发生反流。 [23]

神经功能受损的儿童,包括智力-运动发育迟缓、癫痫和脑积水的儿童,在1岁后出现GER的患病率高于神经功能正常的儿童。造成这一现象的原因有很多,包括LES压力降低伴颅内压升高和中枢神经系统功能障碍引起的食管蠕动异常。 [24]

患有食管史的孩子闭锁鼻食管瘘、气管食管瘘或两者都有很高的患病率,通常会持续到成年。 [252627]这可能是由于手术修复后食管缩短或EGJ上部移位、食管蠕动异常和胃排空延迟(DGE)所致。 [28]

涉及GER的成因的其他因素包括异常或改变的解剖学,例如疝疝,短食管和胃术。减少LES压力的药物,例如甲基胍和钙沟道阻滞剂,也可以加剧GER。

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流行病学

GER的患病率随年龄岁而异。在对母公司报告和症状分数的研究中,67%的健康婴儿4个月有GER [29];到7个月大时,患病率降至21%。同一作者的1年随访研究表明,呕吐几乎在所有这些病例中自行消退。 [30.]估计的85%的早产儿有GER;绝大多数案件在没有治疗的情况下解决。 [31]

患有神经障碍的儿童也有较高的GER患病率。在一个转诊中心,1岁以上神经功能障碍患者的GER发生率高于健康儿童(69% vs 47%)。 [24]另一项研究发现,65%的患者接受了抗反射手术的神经学障碍。 [32]

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预后

儿童的长期数据很少;然而,抗反流手术的成功率通常被认为是好的。在10年多的时间里,在婴儿和儿童中进行了1000多例腹腔镜尼森眼底手术,结果良好,失败率为4%。 [13]另一份针对1280名儿童的研究报告得出的结论是,中位数成功率为86%。

一些术后客观检测的报告质疑手术的益处。 [33]一项研究发现手术对1 - 4岁儿童的回流相关住院率的有益效果,但老年人没有注意到这种效果。事实上,这项研究表明,在手术后,具有发育延误的年龄较大的儿童在外科后的回流相关住院率增加。 [34]

24小时pH值研究已被用来客观评估抗反流手术的结果。一项对53例接受腹腔镜Thal眼底造影治疗的儿童患者的前瞻性回顾发现,随访中25%的患者出现病状反流,但90%的患者报告无症状。这就强调了需要进行更多的客观结果研究。

在有神经损伤的儿童中,外科和内科治疗失败率都很高。 [24]这些孩子中的许多人都会严重共存发病率和相对较短的寿命。

一项对46名尼森眼底造影术后5年检查的研究发现,24%的婴儿死于其他疾病。 [35]在幸存者中,74%没有复发症状,12%所需的重复操作或基本软件,45%术后并发症。另一份关于NISEN或BOIX-OCHOA ANTIREFLUX程序的109名儿童的报告,最多10年的随访,20%的患者中发现反复流回流(其中91%的这些病例发生在BOIX-OCHOA集团中)。 [36]

在279名儿科GERD患者中的300个基金会(277名小学,23次重做)的研究中,Koivusalo等人发现,初级基金会导致近90%的患者的症状并降低食管炎率。 [37]15%的患者原发性根底手术失败;增加失败风险的因素包括潜在的疾病,食管闭锁和食管裂孔成形术。在23个重做过程中,32%失败。

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