儿科的最小接入手术

更新时间:5月4日,2021
  • 作者:Karen A Diefenbach,医学博士,公共卫生硕士;主编:Philip Glick,医学博士,MBA更多…
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背景

最小通路手术(MAS)自19世纪早期就存在了。自20世纪60年代以来,MAS以腹腔镜的形式被妇科医生使用。它在普外科的应用始于木贺第一次实施手术腹腔镜胆囊切除术在1985年。1987年,Mouret和Dubois帮助推广了这种手术,腹腔镜胆囊切除术很快成为标准护理。 [1]从那时起,MAS已经应用于腹部(腹腔镜检查)和胸部(胸腔镜)中的许多其他程序,具有良好的结果。

早在小儿社区接受MAS之前,外科医生就已经认识到MAS的优势。最初,在儿童人群中实施MAS受到抵制的原因如下:

  • 人们普遍认为,儿童不会像成人那样体验疼痛
  • 腹腔镜检查的费用被认为太高了
  • 可用的设备不够小
  • 儿童的MAS被认为要求太高,学习起来也太困难
  • 这些案件被认为需要太长的时间来建立和执行
  • 许多外科医生认为,腹腔镜手术并不真正适用于儿童,需要胆囊切除术的儿童相对较少
  • 儿科医生已经对他们处理小切口的能力感到自豪
  • 许多人认为MAS是不安全的,其有效性还没有得到证实

1973年,甘斯和贝尔西是小儿腹腔镜检查的先驱。 [2]它们在1天至14岁的16名儿童上进行了腹腔镜(即腹膜镜),主要用于诊断目的和获得活组织检查标本。然而,在这一初步经历之后,欧洲和美国在20世纪90年代初的儿科外科医生之前存在漫长的滞后期,之后腹部的专业知识 [3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.]和胸部操作 [20.21.22.23.24.25.]开始迅速增长,开始广泛传播。

劣质的儿科腹腔镜仪器和望远镜不足以足够小的是对儿科MAS进步的最重要障碍。

在一项为期5年的对比研究中,211名MAS患儿与年龄匹配、诊断相似、接受开放手术的对照组进行了比较。 [26.]在死亡率和发病率方面没有发现显著差异。然而,接受腹腔镜胆囊切除术、阑尾切除术、肾切除术、脾切除术和腹腔内睾丸切除术的儿童住院时间短于接受开放手术的儿童。此外,所有家长都赞同MAS的美容效果。

额外的程序特异性试验产生了等常数结果腹腔镜阑尾切除术 [27.28.29.30.]在腹腔镜泌尿外科手术中显示出类似或优越的结果, [31.32.]而腹腔镜在腹股沟疝矫正中具有优势 [33.34.35.]和肥厚性幽门狭窄。 [36.]

随后,机器人辅助腹腔镜和胸腔镜已经在许多中心用于儿童,尽管这种转变受到了围绕这些方法适应较小的病人解剖结构的问题的限制。 [37.38.39.]

成人外科实践的改进和创新经常被用于婴儿和儿童;然而,许多在小儿腹腔镜技术上取得的进展也重新回到了成人腹腔镜技术上。随着为儿童MAS开发的小型望远镜和仪器越来越普及,它们很快被成人外科医生采用。

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注入的生理效应

在MAS手术中腹腔或胸腔充气具有重要的生理作用,已在成人和儿童中进行了广泛的研究。 [4041.42.43.]

虽然腹壁悬吊被认为是气腹的替代方法, [44.]技术上的困难阻碍了广泛采用这一方法, [45.46.]腹腔充气仍然被普遍认为是腹腔镜检查成功的先决条件。

研究了几种替代的气态介质,在20世纪90年代后期和2000年代初期使用腹部吹气, [47.48.49.]但二氧化碳气体仍然是MAS的标准。 [50.51.]二氧化碳通过肺部容易被吸收和消除,因此,临床上显着的空气栓塞的风险(捕获在血管内的气泡)低于其他气体。此外,二氧化碳抑制燃烧,当使用电烙和其他形式的能量装置时,减少了操作场中的火灾危险。

循环

在正常条件下,腹内压力广泛变化,并且可以瞬时增加至高达200mm Hg的水平(例如,在排便期间有力咳嗽和紧张)。某些医疗疗法也适度地增加了腹内压力(例如,腹膜透析2-8mm Hg),而不会产生不良反应。

注射器在压力下输送气体,一旦输送的气体量超过腹腔的扩张能力,腹腔内压力迅速上升。如果不加以控制,压力可能超过病理极限,导致有害的生理影响。当蛀牙洞很小的时候尤其如此,比如在儿童身上。腹腔适应压力增加的能力取决于所施加的压力、腹壁的顺应性以及压力维持的时间长短。

腹内压力增加会使肾癌静脉和动脉血流动干扰,尤其是肾脏。发生这种情况的压力是可变的,这取决于患者的尺寸,中心静脉压力和平均动脉压。这种压力变化可以使血液恢复到来自下肢和腹部的心脏。

当动脉仍然通畅时,腹主动脉上增加的压力传递到心脏,当左心室在增加的压力梯度下泵血时,心输出量减少。这通常会导致心率增加,以补偿较小的卒中量和卒中功的净增加。在存在心排血量减少的儿童中,腹腔内压力增加可能导致急性心力衰竭。作为一般规则,用于程序的注入压力应仅高到提供足够的可视化所必需的程度。

呼吸和代谢

吹入物可能将隔膜移入胸腔腔中,降低总肺容量和功能性残留能力,并加入酸性基础扰动。吹入压力12mm Hg增加峰值气道压力(pip)40%并降低47%的肺顺应性,死区没有变化。肺动脉压力和肺楔压力均随肺肺术而增加,在腹部压力下提高通风灌注,小于12mm Hg。这可能有助于解释在这些条件下对氧气部分压力缺乏影响。

增加每分钟的通气(即增加速率、气道压力或潮气量)可以弥补由于腹内压力升高而导致的肺机械性受限。二氧化碳主要通过腹膜表面被吸收,其分压的上升可以通过增加微小的通气来抵消。

其他

腹内压力增加会加重病情胃食管反流(GER),增加了围手术期误吸的风险。吸入的气体从腹部移出(如外科解剖进入邻近的腔体,如胸部)可引起患者不适或损害呼吸或心脏功能。冠状动脉、肝脏、肠系膜和肾脏的血流以及脑脊液(CSF)压力和肺动力学都可能受到影响。

减轻效果的措施

限制在保持可见外科领域的同时限制暴露,对于安全MAS是必不可少的。通风和循环变化可以在吹入气体吹入的几分钟内得到理解。超过15mm Hg的压力与显着的病理生理效果有关,但这些效果在2小时内可逆。在婴儿和儿童中,在10mm Hg的压力下没有观察到血液动力学效果少于15分钟。

现代吹蛋器提供的压力是有限的,通常不超过15毫米HG。婴儿和儿童的压力限制各不相同,并且必须注意以低流量(例如,1L / min)开始,并保持获得可视化所需的最低压力(婴儿6-8毫米,8-12 mm Hg对于幼儿和学龄儿童,和12-15毫米的青少年和老年患者)。

应根据需要及时改变通气和充气策略,以维持正常生理(呼吸力学和血流动力学性能)。当发生突发性或进行性失代偿时,应停止注入气腹并清空气腹。在尽可能的情况下,MAS结束后应将所有的充气气体抽走。

MAS后,二氧化碳浓度升高可能持续数小时。术后应立即对心脏、呼吸和肾脏系统进行持续监测,特别是在使用阿片类镇痛药时,因为这可能会放大呼吸抑制。

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优势

MAS的优势包括:

  • MAS(腹腔镜和胸腔镜)通常比开放性手术提供更好的可视化效果,特别是食管裂孔和骨盆深层结构的可视化效果更好
  • MAS在操作后的恢复和生活质量方面提供了戏剧性的优势
  • 术后疼痛减少,减少了术后麻醉用途及其并发症;这也有助于降低肺部并发症的发生率
  • 较小的伤口与更少的伤口并发症、更少的疤痕和更好的美容有关
  • MAS可减少术后粘连
  • 患者留在医院较短,恢复得更快
  • 患者能够更快地恢复正常活动(如吃饭、上学和工作)
  • 孩子的快速恢复允许父母更快地重返工作岗位
  • 视频成像允许外科助理,麻醉师和护士查看外科医生正在做的事情,并积极参与各自的角色 [52.]
  • MAS可以在体重小于1.5 kg的婴儿中进行,没有显著的死亡率或发病率 [53.54.55.]
  • 老年患者,特别是需要治疗恶性肿瘤的患者,从更少的并发症和较短的医院住宿中受益 [56.]
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缺点

MAS的缺点有:

  • 初始资本成本与MAS相关,因为新设备和培训是必要的。
  • 操作时间可能更长,并且在程序的学习曲线期间的并发症率更高。
  • 触觉下降(或无触觉,在机器人辅助手术的情况下),当外科医生学习MAS技术时,调整这种下降是最困难的;随着时间的推移,经验会减弱这种影响,其他克服这种影响的方法是有用的,包括对视觉线索的意识和成像方式的使用(如术中超声检查[美国]和透视)。
  • 由于大多数视频系统仅提供二维(2D)图像,因此深度感知受到影响,尽管经验会随着时间的推移减少这种效果;三维(3D)视频系统可用于MAS(包括机器人平台),但这些系统的价值是有争议的,特别是由MAS中经历的外科医生
  • 由于单极电烧灼的能源限制,首次采用MAS时出血控制困难;然而,这一问题已经通过采用适用于MAS的超声波和双极技术的多能量器件的引入得到了解决;尽管如此,出血仍然是转向开放性手术最常见的原因之一
  • 可使用的仪器数量和使用角度是有限的;培训课程可以帮助外科医生学习使用这些器械,以更好地进行解剖和组织处理,以及体内缝合;使用手腕技术的机器人系统也可以解决这个问题,但它们目前需要使用更大的仪器
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并发症

发生在

在初始套管针的放置或初始创造肺泡的情况下,可以发生并发症,包括对底层血管或内脏的伤害。通过使用用于第一个套管体放置的开放技术,可以最小化这些损伤。 [52.57.]由于灌注而发生的并发症包括空气栓塞和心律失常 - 这两者都可以导致突然心血管塌陷。通过确认初始端口在吹入和二氧化碳缓冲速度之前,可以通过确认初始端口的腹部腹部放置来减少这些将发生的机会。

手术过程中也会出现并发症。这些损伤包括中空和固体器官的直接损伤,以及能源设备的热损伤。这些可以通过优化可视化和使用仔细和精确的技术来最小化。

碳dioxide-related

二氧化碳很容易通过腹膜表面被吸收,导致高碳酸血症。升高的二氧化碳可导致酸中毒,可进一步代谢和血液动力学的后果。由于前面提到的静脉回流减少,注入二氧化碳可引起心血管损伤。低体温症也会因为吸入寒冷的二氧化碳而发生,尤其是在小婴儿中。

如上所述,另一个严重但幸运的是罕见的并发症是天然气栓塞;通过使用二氧化碳而不是其他气体,这最小化。当使用脐带切口进入时,婴儿的吹气过程中也报告了这种并发症。患有专利脐静脉的患者的无意中预料灭吸可能导致破坏性后果 [58.]对于小于1个月的患者,在选择手术方式时应考虑。

这些并发症可以通过使用低压、慢流量和温暖的加湿气体注入来最小化。此外,轻微的过度通气、适当的液体复苏和手术室(OR)中的仔细监测也将保护患者免受气腹的无意负面影响。

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应用程序在前肠

食管手术

具有标准开放方法的食道的操作与与手术切口直接相关的显着发病率相关,如下:

  • 开胸手术与显著的术后疼痛和肺厕所障碍相关;此外,在儿童中,长期的发病率可能包括胸壁不对称、肌肉萎缩、脊柱侧弯,甚至乳房发育不良;手术时患者越年轻,这些并发症的相关风险就越高
  • 上腹部切口对肺厕所有显著影响,并与增加的氧气需求和术后肺不张和肺炎的风险相关

MAS技术为这些病态的手术提供了替代方案。

经修复的食管休息室气管瘘瘘最初报道了1999年的Rothenberg和Loze报道。 [59.]食管吻合的精细解剖和优雅缝合需要高超的技术。在未来,机器人手术可能会在这一过程中发挥作用,但目前,机器人器械的大小限制了其应用。

食管癌切开术(海勒肌切开术)已成功地采用MAS入路(包括机器人辅助手术)进行部分胃底切除或不切除。腹腔镜入路对于贲门失弛缓症患者是理想的,因为它允许足够的暴露来进行前肌切开术,该手术从食管胃交界(EGJ)上方至少4cm开始,并延伸至胃部至少2cm。通过裂孔显露胸段食道特别优于开放入路。部分眼底折叠(通常为Dor眼底折叠),将前眼底补片缝合至肌切开术后的粘膜外切口两侧。同时进行上内窥镜检查,以确保足够的肌切开术和评估粘膜穿孔。

海勒肌切开术也可以通过胸腔镜入路进行。(见下图)

腹腔镜海尔肌动术。 腹腔镜海尔肌动术。

胃造口术管位置

在许多儿童中,肠内进入具有胃造口饲料管的肠道进入是必然不可能够安全地吞咽而没有吸入或服用足够的卡路里。大多数患者有神经系统障碍,但儿童有囊性纤维化,恶性肿瘤,神经代谢性疾病,肾功能不全或先天性心脏病也可能需要肠内途径来获得营养支持。

多种MAS技术已被描述为胃造瘘管放置。腹腔镜入路优于经皮胃造口术的优点如下:

  • 准确放置胃造口术在腹壁和胃前壁的理想位置
  • 避免损伤周围结构,包括结肠和肝脏
  • 缝合胃到筋膜的固定
  • 低位胃造瘘管的放置

操作时间平均为30±15分钟。MAS-assisted经皮内镜下胃造瘘(PEG)置管确保胃管在胃中的正确位置,同时避免损伤周围结构(特别是横结肠)。它也可能允许一些灵活性的地点选择的管道。

Nissen fundoplication

开放基础强制症的适应症是成人和儿科外科医生所熟知的。然而,腹腔镜基础阶层提供了优异的中断可视化,并且在初始学习曲线之后,可以迅速地进行。

通过腹腔镜方法减少了外科手术的发病率(特别是关于呼吸并发症,喂养返回和医院住院的长度)。识别出该程序的MAS方法的显着呼吸优势,特别是在儿科患者中发育延迟。拔管后的可能性在程序中,在恢复室中花费的时间,在重症监护室(ICU)中花费的时间,并通过MAS减少了加管的时间。

腹腔镜技术类似于开放技术,通常用五个端口执行,包括相机端口。使用成角度(30°或45°)范围。如果需要,该过程也可以与胃造口饲料管组合。

先前放置的胃造口管可以限制可视性并需要改变端口放置甚至胃造口术的修正。在挛缩的患者中,必须小心地定位,垫,并将它们固定在或桌子上,以克服技术挑战。(参见下面的视频和图像。)

腹腔镜Nissen fundoplication。
Nissen fundoplication。 Nissen fundoplication。
Nissen fundoplication。 Nissen fundoplication。
Nissen fundoplication。术后视图,伴ga Nissen fundoplication。术后视图,胃造口到位。

幽门瘤细胞术

腹腔镜下幽门肌切开术通常有三个切口:脐部有一个摄像头端口,上象限各有一个刺入切口。 [1]平均操作时间约为15分钟。大多数患者(>90%)在24小时内出院回家。

尽管腹腔镜手术方式尚未被普遍接受,但美国研究生医学教育认证委员会(ACGME) 2018-2019年全国居民报告显示,儿童外科实习生完成的幽门肌切开术中,90%以上是通过腹腔镜手术完成的。在未来几年,这可能会转化为广泛接受。

在某些中心仍然在某些中心进行开放技术,包括Ramstedt Pyloromytomy(右上象限[Ruq]切口)和脐带方法。有一些证据表明,随着腹腔镜的方法,并发症率较低。此外,腹腔镜幽门瘤细胞术的化妆品结果优于通过传统的RUQ切口进行的开放程序的结果。(见下面的视频和图像。)

腹腔镜幽灵映射术。
腹腔镜幽灵映射术。
幽门肌切开术。成人开放性手术的瘢痕 幽门肌切开术。成人瘢痕,婴儿时行开幽门肌切开术。
幽门肌切开术。术后1个月 幽门肌切开术。腹腔镜下幽门肌切开术后一个月。

修复十二指肠休息室或狭窄

先天性十二指肠梗阻是一种先天性异常,表现为小肠的第一部分(十二指肠)完全或部分梗阻。原因包括十二指肠闭锁十二指肠狭窄或蹼状,胰腺环状。许多患有这种异常的婴儿在产前都是根据大胃、双泡征和近端胃肠道梗阻导致的羊水过多(过多的羊水)来诊断的。

通过使用三个3至4毫米端口,可以用Duoxoduodenostomy将十二指肠近端连接到梗阻的十二指肠转移到过度梗阻之外的梗阻。必须注意避免对患者的淋浴造成伤害,并进行足够大小的吻合。

最初的报告提出了对可能更高的并发症率的担忧。 [60.]然而,随后的证据表明,开放和腹腔镜方法之间没有区别。 [61.]此外,MAS可能在术后发病率、充分喂养时间和住院时间方面有优势。 [62.63.]接受该技术的主要障碍继续是(1)外科医生在婴儿中的MAS和(2)访问适当的设备。

胆囊切除术

1991年,Sigman等报道了首例小儿腹腔镜胆囊切除术。 [64.]虽然腹腔镜胆囊切除术是成人患者最常见的腹腔镜手术之一,但由于儿童胆结石的发生率较低,它在儿童患者中不常见。然而,根据美国毕业医学教育文凭委员会(ACGME)的全国住院医师报告,儿童胆囊切除术的数量每年都在增加,95%以上是在儿童外科培训项目中通过腹腔镜进行的。

需要腹腔镜胆囊切除术的许多儿科患者都有血液缺陷和形成颜料的石头。胆道止吐瘤,一种特征在于胆囊异常低射血分数的病症,不如症状性胆砂含量少,但肯定被儿科外科医生遇到。虽然手术适应症未经普遍接受,但在选择患者中,腹腔镜胆囊切除术可能减轻症状。

与其成人对应物一样,小儿腹腔镜胆囊切除术用四个端口进行,包括相机端口。这些端口的大小范围为2到10 mm。还有一个切口的选择这可以通过标准腹腔镜或机器人辅助进行。 [65.]

腹腔镜胆囊切除术也被证明是安全的,即使在婴儿(<19个月)也是如此。 [66.]

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在中肠的应用

小肠手术

与喂食胃术管一样,可以在腹腔镜上放置Jejunostomy管。

如果有必要,可以通过MAS技术通过腹内或腹外吻合进行小肠切除。

腹腔镜已经被用于治疗肠道肠道毒性 [55.67.]肠套叠 [68.]adhesiolysis [55.]Meckel憩室 [69.]和小肠腹部,以及肠溶复制囊肿。(见下图)

胃肠瘘病人的腹腔镜检查 胃肠出血病人的腹腔镜检查。麦克风憩室的腹腔镜视图。

阑尾切除术

阑尾切除术是儿童最常见的腹部手术。腹腔镜阑尾切除术是在20世纪80年代早期由德国妇科医生Semm和Schrieber发明的。 [7071.]1991年,Valla等人报道了第一批小儿腹腔镜阑尾切除术。 [71.]

腹腔镜阑尾切除术已经成为儿科医疗中心的标准。根据ACGME国家居民报告,通过开放的方法完成儿科手术学员的少于2%的阑尾切除术。腹腔镜方法提供了对其他操作之前概述的阑尾切除术的许多相同的优点。(请看下面的视频。)

腹腔镜阑尾切除术。

早期研究表明,开放和腹腔镜阑尾切除技术之间没有重大差异。 [52.72.27.30.]比较腹腔镜和开放阑尾切除术的其他试验和队列研究表明了MAS的优势,包括术后疼痛,改善的植物,较短的散步和放电时间,尽管有些益处被限制在具有简单的Appendicitis的儿童。 [28.29.]

如果阑尾炎的诊断有问题,腹腔镜检查就更有用了。它可以更好地显示腹腔和骨盆的其余部分,可以更好地冲洗腹腔,并产生较低的伤口感染率。

虽然文献中也有单孔阑尾切除术的描述,但通常使用三个端口(2-5毫米)。 [73.]

腹腔镜检查在儿童慢性腹痛可能提供有价值的信息,以了解疼痛的病因。如果病因可以确定,例如卵巢囊肿、先天性肌带或阑尾慢性炎症,甚至有可能治愈。

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应用后肠

结肠手术

腹腔镜已经被用于治疗整个结肠的疾病。 [74.]它还利用了结肠的优异的抵押血液供应,这使得调动大段可能。

如上所述,腹腔镜检查提供骨盆结构的卓越可视化,这使得在深骨盆中​​更容易和更安全。一旦冒号被调动,它可以用腹部或腹部吻合术治疗。样品也可以通过肛门去除,并且吻合术可以从外部经过变性地进行。

经典,巨结肠疾病已经通过涉及活组织检查,光凝术,拉动和Colostomy展开的分阶段的程序治疗,6-12个月。然而,在MAS的帮助下和扩展的常规解剖的帮助下,可以在大多数患者中作为单级程序进行。

1994年,Curran等人在犬齿中进行了第一个腹腔镜拉链。 [75.]1994年,Smith等人在人体中进行了该手术。 [76.]腹腔镜下拉穿术已被证明在小于3个月的婴儿中是可行的,其结果与在较大的儿童中进行的手术相当。 [77.]

手术过程中有三个端口(3.5- 5mm),允许进入乙状结肠和骨盆;如果需要更多的近端活组织检查,一个额外的端口可能是有用的。虽然血清肌肉活检已经被描述,全层活检提供了一个更准确的病理评估,以寻找神经节细胞和肥厚神经。一旦确定了正常的神经节细胞和神经水平,就可以结扎远端结肠(肠系膜下动脉[IMA])的血液供应。然后将直肠沿圆周运动到女孩的提上肌组织和男孩的前列腺。(请看下面的视频。)

巨结肠疾病。腹腔镜下直肠乙状结肠的活动。

然后经过大致开始解剖,并将结肠移至活组织检查验证的神经节细胞的水平。Hirschsprung病有三种不同的手术方法(SweSon,Soave和Duhamel),他们所有人都可以从MAS帮助中受益。一旦鉴定了正常结肠并且切除了赫什普隆段,肛门和内肠切断之间的吻合术在牙齿线上方进行。 [52.]

李等人的案例系列报告了160分钟的平均操作时间,平均返回肠功能22小时的时间,术后医院入住的平均长度为8天。 [78.]Tomuschat等人的meta分析报告术后小肠结肠炎发生率为9.4%,失禁发生率为6.5%,便秘发生率为11.1%,再手术发生率为5.8%。 [79.]

对于那些近端的过渡区的患者,额外的端口可能有助于通过剩余的结肠获得映射活组织检查。如果怀疑长期疾病,建议将儿童稍微老了,考虑到偶尔骚乱和规划阶段程序。这允许最终的病理能力和结肠动脉段的生长到成熟,这两者都能够考虑重建的所有选项。

修复肛肠畸形

大多数外科医生修复肛门直肠畸形(ARMs)主要发生在未行结肠造口术的新生儿期。对于所有其他的肛门直肠缺损,许多人仍然遵循三步进路,这包括(1)出生后不久转向结肠造口,(2)稍后修复ARM,最后,(3)结肠造口关闭。 [80]目前,越来越多的人对在生命早期修复手臂感兴趣。在选定的患者中,有越来越多的患者倾向于在没有保护性结肠造口的情况下进行初级手术。 [80]

腹腔镜辅助肛门直肠拉通(LAARP)更有吸引力,因为它可以在不开腹的情况下修复缺陷,在某些情况下,不需要结肠造口。 [81.]该方法特别适用于膀胱颈瘘或更高的膀胱患者。直肠可以通过腹腔镜方法从膀胱脱离,小心避免膀胱损伤并将瘘管分开,以免留下残余物。2019年2019年研究审查了向第三节推荐中心提供的所有症状患者表现出约9%的原始瘘(屋顶)的残余物。

LAARP术后的长期结果报道很少,但文献提示会阴创面裂开的风险较低,无显著性增加肛门狭窄,也可能增加风险直肠粘膜脱垂.LaARP之后的功能结果,特别是关于自愿肠道运动,污染的发生率和便秘但畸形的类型和严重程度是重要的混杂因素,需要进一步研究。 [82.]

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应用于腹壁,阴囊,睾丸和卵巢

Herniorrhaphy.

传统上,小儿疝手术是通过疝囊高位结扎进行的。这需要在腹股沟管上切开并剥离,以暴露脊髓结构和疝囊。除内外环重叠的婴儿外,所有婴儿都需要将切口延伸至腹壁并打开腹股沟管。然后将疝囊从脊髓结构中分离出来,对疝囊进行高位结扎,分层闭合切口,必要时重新闭合腹股沟管。

通过将端口穿过疝囊,膨胀腹腔,并用70ºAPARcope检查对侧检查腹腔,腹腔镜修复在露天腹膜疝修复期间腹腔镜进行腹腔镜治疗。有一些关于专利processus阴道是否成为临床疝气和认股修复的辩论。这一发现在多达38%的患者中呈现出单侧疝修补, [83.]尽管单侧疝修补术后对侧疝的总发生率为6%。 [84.]

已提出的标准作为进行对侧修复的适当包括以下内容:

  • 对侧半球膨胀
  • 无法看到专利过程的结束
  • 腹股沟管有受压气泡

修复对侧方的反对者引用脐带结构的风险以及无法预测疝气的发展。

经腹入路腹腔镜修复也有报道。在脐部放置一个端口,并向腹膜腔注入二氧化碳。各种技术已被描述,其中大多数涉及使用针或其他工具在内环水平绕疝囊(腹膜)。这种手术在不切开腹股沟或通过腹壁剥离的情况下进行囊的高位结扎。

应使用非可吸收的缝合材料 - 优选是编织缝合线进行结扎,鉴于单丝缝合修复是缝合依赖性的 [85.]与可触摸的结联系在一起。烧灼腹膜,避免脊髓结构,已被描述为诱导炎症和促进环的闭合。 [86.]

该技术的优点包括两侧的可视化并清楚地识别间接以及直接腹股沟疝。在女性儿童中,这种方法的风险很小;在雄性儿童中,必须注意不要在修复中捕获绳索结构。通过注射盐水来分离来自腹膜的帘线结构进行的水散切除,已经用于促进囊的安全连接。这种类型的修复没有涉及并发远端(封闭的)氢循环。

MAS对于性腺损伤也有理论上的优势。在女孩中,可以清楚地看到卵巢,并确定嵌顿。在男孩中,极少或没有脐带结构(包括输精管和性腺血管)的剥离;因此,睾丸损伤的可能性理论上低于开放手术。

和人一样成人腹腔镜疝修补,这种方法在进行复发疝的修复时具有实际优势。由于不侵犯了开放方法的外科手术,所以开放的修复复发应该不太困难。相比之下,开放修复后的重新组织需要通过瘢痕组织对脐带结构造成伤害的风险进行解剖。

国际小儿外科组织(International Pediatric Endosurgery Group)在对2009年至2015年发表的英文文献进行系统回顾时报道,MAS入路治疗儿童腹股沟疝可降低术后并发症发生率,缩短手术时间。 [87.]

精索静脉曲张手术

这个手术通常需要一到三个套管针。 [88.]在一项研究中,中位手术时间约为30分钟,中位住院时间为24小时。腹腔镜下Palomo技术的复发率低,术后鞘膜积液形成率显著(6.6%)。 [89.]

非耐受睾丸的鉴定和治疗

表示Cryptorchid Testis在诱导麻醉后在腹腔内睾丸不可触及。通过腹腔镜检查鉴定的腹部睾丸的第一报告于1976年, [90.]从那时起,腹腔镜检查已成为非可占用睾丸的标准标准。腹腔镜检查允许腹内睾丸局部化,检测不存在睾丸,以及鉴定捕捞睾丸。通过遵循VAS和睾丸血管的过程,容易实现这种定位。

一旦定位,可以通过MAS辅助植入型植物治疗内腹部睾丸。通常在内环和外部髂骨之间发现不可PALPABLE测试。 [90.]一旦识别出来,睾丸就会被激活,方法是取下任何管状附着物,然后分离输精管和血管的腹膜附着物,小心翼翼地避免损伤这些结构。当睾丸能够到达对侧内环时,通常可以实现充分的活动。将睾丸置入半球可以采用不同的方法,但最常见的是沿着同侧耻骨结节外侧的新路径。

卵巢病理的处理

腹腔镜已成功地应用于各种妇科设置,包括输卵管扭转,附件扭转和卵巢切除术。 [91.]值得注意的是,北美儿科和青少年妇科学会(NASPAG)目前建议对单纯性囊肿、扭转(即使卵巢无法存活)或良性肿瘤患者进行保留卵巢手术。

适应卵巢质量(包括囊肿)管理算法可以防止不必要的稀有恶性病变的不必要的诺柯仑切除术。成像和生化标志物以及体检,可靠地预测恶性肿瘤;oophorectomy只有在根据这些信息怀疑恶性时才会进行。如果在实验室值和确定性成像之前需要扭转并且需要操作干预,应考虑没有切除的滴落,一旦数据可用于通知决定,就可以重新进入。

在患有腹痛的青少年女孩中,诊断腹腔镜检查是宝贵的。它可以通过两个或三个端口容易地进行,并提供优异的操作视图。早期诊断卵巢病理学(例如,扭转)和疾病过程的确认(例如,子宫内膜异位症)可以促进维持生育能力的长期管理。患者做得非常好,能够相对较快地恢复术前活动。

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在实体器官中的应用

脾切除术

1990年,MAS方法首次成功地在动物身上进行脾切除术。 [92.]从那时起,关于腹腔镜脾切除术在人类中也有报道。这个程序现在已经成为脾脏切除的标准。除恶性肿瘤外,腹腔镜脾切除术的指征与相应的开放手术相同。

患者通常采用仰卧位,在肋椎角下有肿块,或采用右侧卧位45°。通常,使用三到五个不同尺寸的端口(5-15毫米)。较大的端口允许使用较大的内镜袋。在脐部放置这个产生了一个很好的美容效果。与开放入路相比,腹腔镜入路视野好得多,没有广泛的切口。更好的能量模式和改进的吻合器设备的发展促进了大多数的解剖。

将脾脏放入袋内,用手指或海绵钳将标本打碎后取出袋内脾脏。患者术后表现非常好,大多数患者能够在48小时内回家。

MAS方法已被安全地适应各种脾手术(包括总和完全脾切除术,膀胱切除术和脾脏渗透脾脏),适用于良好的患者的并发症率低。 [93.94.95.](请看下面的视频。)

脾囊肿。

肾切除术

腹腔镜肾切除术于1991年首次在成人中被提出, [96.]和两个翻膜腹膜腹膜已经使用了各种方法。(请看下面的视频。)

多囊肾切除术。

Ehrlich等报道了第一批儿童腹腔镜肾手术。 [97.]他总共进行了17个程序,由10个肾切除术,四个肾感性切除术,两种部分肾切除术和一个巨肾囊肿切除组成。17名儿童(年龄范围为4个月至11年),使用过肺组合方法,结果良好。Ehrlich等人还报道了1993年第一个腹腔镜部分肾切除术。

直到et al从2011年到2016年进行了系统的文学的搜索,得出的结论是,通过单现场或机器人辅助方法仍然优选常规腹腔镜检查,并且这些后一种技术需要进一步研究。 [98.]

腹膜后的方法 [99.]完全避免腹膜,从而减少相关并发症(如术后肠梗阻、术后粘连)的发生。对于以前做过腹部外科手术的病人来说,它也是理想的。该方法可用于肾活检、肾切除术、半肾切除术、肾输尿管切除术、肾固定术、肾上腺切除术和肾盂成形术。 [One hundred.]使用气囊、生理盐水、一根手指或直接视觉解剖腹膜后。由于操作空间有限,有角度的示波器提供了更好的视图。这种方法在幼儿中有局限性。

腹腔镜捐肾切除术(参见下面的视频)改善了供体的操作,并增加了生活相关肾移植的使用。

腹腔镜供体肾切除术。

其他泌尿外科手术也通过腹腔镜进行,包括肾盂成形术,膀胱重建和输尿管再植术。 [101102]

肾上腺切除术

MAS方法可用于肾上腺肿瘤,如嗜铬细胞瘤,以及偶然发现的肾上腺肿块。MAS可经腹膜入路或后腹膜入路。MAS提供了外科解剖和血管系统的良好视图。这种方法与腹腔镜肾切除术类似,也有类似的好处。

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应用于胸

胸腔镜检查

胸腔镜由Jacobeus于1910年首次引入,用于剥离结核(TB)粘连,是安全有效的,即使对体重小于1.5公斤的婴儿,也没有显著的发病率或死亡率。 [53.54.]

在开放式手术中,患者处于侧位,手术侧朝上。在大多数情况下,使用三个套管针,但额外的端口来帮助缩回或暴露是有帮助的。

胸腔镜对以下情况很有用 [103]

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