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    与疾病的药物 > 儿科：普通医学

    毛细支气管炎

    更新时间：5月17日，2021年
    • 作者:Nizar F Maraqa, MD, FAAP;主编:拉塞尔·W·斯蒂尔医学博士更多…
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    概述

    练习要点

    支气管炎是一种通常由病毒感染（最常见的呼吸道和合胞病毒）引起的支气管炎的急性炎症损伤。这种情况可能发生在任何年龄的人中，但只有在年轻婴儿中的严重症状通常很明显，如下图所示。

    胸片显示肺过度膨胀 胸部射线照相揭示肺雾过度血压下流，扁平的膈肌和左侧基底区域的扁平膈肌，在16天的婴儿中，具有严重的支气管炎。图片由维基百科公开提供。
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    迹象和症状

    因为支气管炎主要影响年轻婴儿，所以临床表现最初是微妙的，如以下内容：

    • 在2至5天的潜伏期内会变得越来越挑剔和进食困难 [1]

    • 低级发烧（通常<101.5°F）;在1个月的婴儿可能的体温过低 [2]

    • 增加鼻炎和充血

    • 呼吸暂停:可能是早期疾病的表现症状

    严重的细支气管炎病例可在48小时内进展到以下体征和症状:

    • 呼吸窘迫与鼻塞，鼻腔燃烧，撤回

    • 易怒

    • 可能黄萎病

    看到临床表现有关详细信息。

    诊断

    毛细支气管炎的诊断基于临床表现、患者年龄、季节性发病情况和体检结果，体检结果可能揭示以下情况：

    • 呼吸急促

    • 心动过速

    • 发烧（38-39°C）

    • 撤消

    • 细罗音（47%）；弥漫性细喘

    • 缺氧

    • 中耳炎

    实验室测试

    当临床表现、患者的年龄、季节变化和体检结果与细支气管炎的预期诊断一致时，很少需要进行实验室研究。 [3.]诊断测试是有争议的，但通常用于排除其他诊断（例如，细菌肺炎，脓毒症或充血性心力衰竭）或确认病毒病因，并确定入院患者所需的感染控制。

    常用的测试在评估患有支气管炎的患者中包括以下内容：

    • 快速的病毒抗原或呼吸道合胞病毒的鼻咽分泌物的核酸扩增试验

    • 动脉血气分析

    • 白细胞计数与鉴别

    • C-反应蛋白水平

    • 脉搏血氧测量

    • 血培养

    • 尿液分析、比重和培养

    • 脑脊液分析与培养

    • 血清化学

    心电图或超声心动图应保留给极少数有心律失常或心脏肿大的儿童。

    影像学研究

    胸部射线照片不是常规必要的。 [4.]一种实用的方法是在出现生病的儿童中获得胸部射线照片，正在经历临床劣化，或者处于高风险（例如，具有潜在的心脏病或肺病的人）。

    该成像模态是在不包括意外先天性异常或其它条件最有用 [5.那6.]；它也可能提供替代诊断的证据(如，大叶性肺炎，充血性心力衰竭，或异物吸入)。

    程序

    在罕见的情况下(如严重免疫缺陷，强烈的异物吸入史)，支气管镜检查可用于诊断支气管肺泡灌洗或治疗性异物清除。

    看到检查有关详细信息。

    管理

    迄今为止，在众多用于治疗毛细支气管炎的药物和干预措施中，只有氧气能明显改善幼儿的病情。 [7.]因此，治疗的方向是缓解症状和维持水合和氧合。

    Nonpharmacotherapy

    毛细支气管炎患者的支持性护理可包括以下内容:

    • 补充湿化的氧气

    • 维护水合

    • 机械通风

    • 鼻吸和口吸

    • 呼吸暂停和心肺监测

    • 婴儿体温调节 [8.]

    药物疗法

    药物在毛细支气管炎的治疗中作用有限。其他健康的毛细支气管炎患儿通常病情有限，仅在支持性护理下表现良好。

    以下药物用于特定的毛细支气管炎患者:

    • α/β激动剂（例如，baluterol，外消旋肾上腺素）

    • 单克隆抗体(如帕利维珠单抗)

    • 抗生素(如氨苄西林、头孢噻肟、头孢曲松)

    • 抗病毒剂（例如，利巴韦林）

    • 鼻内减充血剂(如氧美唑啉)

    • 皮质类固醇（如地塞米松、强的松、甲基强的松龙）

    看到治疗和药物治疗有关详细信息。

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    背景

    支气管炎是一种通常由病毒感染引起的支气管急性炎症损伤。虽然它可能发生在任何年龄的人身上，但严重的症状通常只在年轻婴儿中明显明显;较大的年龄较大的儿童和成人航空器更好地容纳粘膜水肿。

    灭错了支气管炎（OB）首先于1901年描述;1985年， [9.]闭塞性细支气管炎组织肺炎(BOOP)被描述为一种不同于OB的疾病，具有不同的临床、影像学和预后特征。BOOP是一种组织病理学病变，不是一种特异性诊断。其病理特征是增殖性毛细支气管炎或伴组织性肺炎的闭塞性毛细支气管炎。BOOP和OB超出了本文的范围，不作进一步讨论。

    支气管炎通常会影响2岁以下的儿童，婴儿3-6个月的峰值。急性支气管炎是生命第一年呼吸道感染的最常见原因。这通常是自我限制的条件，最常与之相关呼吸道合胞病毒（RSV）．

    尽管有支气管炎的实践指南，但医疗保健提供者仍然有关于这些患者的最佳治疗的变化和争议。希望通过实施细微的支气管炎的更新AAP临床实践指南，将有更标准化的护理，更少的住院，更好的资源管理，以及较短的医院住院时间，而不会增加入院率或降低家庭满意度。

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    病理生理学

    细支气管是小气道（<2mm直径），缺乏软骨和粘膜下腺体。终末细支气管是第16代气道，是终末于呼吸细支气管的最终传导气道。腺泡（即肺的气体交换单位）由呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡组成。细支气管衬里由分泌表面活性剂的Clara细胞和神经内分泌细胞组成，它们是生长抑素、内皮素和血清素等生物活性物质的来源。

    支气管损伤和炎症和间充质细胞之间的相互作用可导致不同的病理和临床综合征。支气管损伤的影响可能在感染后18至24小时开始，包括以下内容：

    • 粘液分泌增加

    • 支气管梗阻和收缩

    • 肺泡细胞死亡，粘液碎片，病毒侵犯

    • 空气陷阱

    • Atelectasis.

    • 通气减少导致通气灌注不匹配

    • 呼吸困难

    复杂的免疫机制在毛细支气管炎的发病机制中起作用。由免疫球蛋白E（IgE）介导的1型过敏反应可能是某些临床上显著的毛细支气管炎的原因。用富含免疫球蛋白A（IgA）的初乳母乳喂养的婴儿似乎相对不会患毛细支气管炎。 [10.那11.]

    呼吸上皮的坏死是支气管炎中最早的病变之一，并且在收购感染后24小时内发生。 [12.]杯状细胞的增殖导致过多的粘液产生，而非纤毛细胞的上皮再生损害分泌物的消除。淋巴细胞浸润可导致粘膜下水肿。

    受感染的呼吸上皮细胞释放的细胞因子和趋化因子，通过增加细胞募集到感染的气道来扩增免疫应答。干扰素和白细胞介素（IL）-4，IL-8和IL-9在感染患者的呼吸分泌物中发现。 [13.那14.]

    Johnson等人分析了来自儿童谁1925年和1959年之间的死亡可能的RSV感染（前现代重症监护）尸检结果和那些从谁在机动车事故中丧生儿童与毛细支气管炎。 [15.]他们发现小的支气管上皮细胞周向感染，但施加基底细胞。还感染了1型和2型肺泡肺细胞。在这项研究中，气道阻塞由于上皮和炎症细胞碎片与纤维蛋白，粘液和水肿流体混合而不是支气管平滑肌收缩。 [15.]其他研究表明，中性粒细胞炎症，但不是嗜酸性粒细胞炎症，与婴儿的第一次感染的严重程度有关。 [16.]

    炎症，水肿和碎片导致阻塞支气管，导致血清结雾，增加气道阻力，避难所，和通风 - 灌注不匹配。不描述支气管间。婴儿受到严重影响，因为它们的小型气道，高收盘卷，抵押品通风不足。恢复开始于3-4天后支气管上皮再生;但是，纤毛不会出现长达2周。粘液插头以巨噬细胞主要取下。

    感染通过直接接触呼吸道分泌物来蔓延。在美国内部的大多数温带地区，持续2-4个月的流行病，从10月/ 11月开始，1月或2月达到峰值。而93％的案件发生在11月至4月初，零星案件全年可能发生。在热带/亚热带气候中，本赛季可能会更长，似乎与雨季相关。家庭内的攻击率高达45％，儿童保育中心较高。医院收购的感染率可以为20-47％。

    几乎所有孩子的经验RSV感染的最初3年的生活中，但以前感染不传达完整的免疫力。再感染是常见的;然而，从现有感染显著抗体滴度改善的症状的严重程度。 [17.]

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    病因学

    大多数病毒炎病例由病毒病原体产生，例如RSV，鼻病毒，人类metapneumovirus（HMPV），腹股沟病毒，腺病毒，冠状病毒，流感病毒或人类嗜血盆病毒。在支气管炎的3个住院病例中，可能检测到两种或更多种病毒，特别是在使用基于分子的测试时。支气管炎具有高度传染性。导致它的病毒通过直接接触鼻分泌物，空气液滴和彩色粉末来蔓延到人。

    在75%因毛细支气管炎住院的2岁以下儿童中，RSV是最常见的隔离因子。RSV是一种包膜RNA病毒，属于肺病毒属的副粘病毒科。RSV导致20-40%的病例和44%的2岁以下儿童病例。根据G蛋白的结构变异，已鉴定出两种RSV亚型A和B。A亚型通常引起最严重的感染。一种亚型或另一种亚型通常在特定季节占优势；因此，呼吸道合胞病毒病有“好”年和“坏”年。 [18.那19.那20.那21]症状出现后，鼻腔分泌物中的病毒脱落持续6-21天。潜伏期为2-5天。 [22]

    鼻病毒是普通感冒的病因，可引起毛细支气管炎或下呼吸道感染，经常在双重感染中发现。病例往往发生在春季和秋季。鼻病毒可能导致比RSV相关毛细支气管炎住院时间更短。 [23]

    副流感病毒引起毛细支气管炎所有病例的10-30％。 [5.]Parainfluenza 3型更可能导致支气管炎，而不是与哮喘相关的1,2或4型。由于Parainfluenza病毒引起的支气管炎的流行病通常在今年早些时候开始，并且往往发生在每隔一年。

    腺病毒占毛细支气管炎病例的5-10%，而流感病毒占10-20%。支原体肺炎感染占5-15%，尤其是年龄较大的儿童和成年人。

    Paramyxovirus HMPV，于2001年首次在荷兰确定， [24]已经越来越被认为是毛细支气管炎的病因。 [25那26那27那28那29]血清学研究表明，达到5岁，所有荷兰儿童都血管偏移，并且病毒在人口中普遍存在50年。 [30.]在从2009年儿童急性呼吸道疾病1976年和2001年之间获得鼻洗涤的回顾性检查，248有可识别的病毒。 [25]在其中的20%中，发现了hMPV，占2岁以下儿童所有病毒性下呼吸道疾病的12%。hMPV组的平均年龄为11.6个月，男女比例为1.8:1。他们最常在12月至4月发病，2%的人住院治疗。在59%的患者中，该病毒与毛细支气管炎有关。

    随后的研究表明，肺病毒占了毛细支气管炎病例5-50％，看来以后在毛细支气管炎季节发生，出现较高的发热，会影响多少有些年龄较大的儿童，并导致更多的喘息，但对氧气（小于需求可能是因为孩子们大并有少肺不张）。 [31那32那33]其他研究发现hMPV-RSV联合感染与严重毛细支气管炎密切相关，儿科重症监护病房(PICU)的入院人数增加了10倍。 [34那35那36]

    2005年发现的人类博卡病毒(HBoV)已知可引起上呼吸道和下呼吸道感染，1型已与毛细支气管炎和百日咳样综合征有关。其他HBoV类型(2至4)主要是肠道病毒。HBoV很少作为单一病原体从因毛细支气管炎住院的儿童中分离出来，这导致人们猜测它可能是无辜的旁观者，而不是真正的病原体。Arnold等人证实，在圣地亚哥儿童医院20个月的时间里收集的1474个鼻腔刮擦物中，5.6%的人被检测出HBoV阳性，大部分是在3月到5月之间。 [37]

    风险因素

    发生毛细支气管炎的危险因素包括以下几点 [38那39那40那41]：

    • 不到3个月的年龄（所有婴儿的三分之二住院治疗RSV感染的年龄小于5个月）

    • 低出生体重，特别是早产儿 [42]

    • 胎龄（在<29周的妊娠期出生的婴儿是从RSV感染的住院的特别高的风险）

    • 较低的社会经济组 [43]

    • 拥挤的生活条件，儿童保育中心出勤，较大的兄弟姐妹或这些组合

    • 父母吸烟 [44]

    • 慢性肺病，特别是支气管扩张发育不良

    • 严重的先天性或获得的神经系统疾病

    • 血液动力学显著先天性心脏疾病（CHD）例如，具备肺动脉高压 [45]

    • 先天性或获得的免疫缺陷疾病

    • 气道异常

    一项研究收集了流行病学、临床和病毒学数据，以确定310名12个月以下的健康足月婴儿中首次出现毛细支气管炎的发病率和诱发因素， [46]发现患有严重疾病的婴儿出现患有较低的出生体重，较年轻的孕龄，低位产量，年龄较小的后期，以及通过剖宫产出生的更强的可能性。升高的C-反应蛋白（CRP）值（> 0.8毫克/分升）和肺胸片合并用严重疾病婴儿中更常见，尽管在流行病学变量无显著差异被发现。 [46]虽然严重毛细支气管炎在具有这些特征的婴儿中并不常见（即以前健康的小于12个月的足月儿），但严重程度可通过年龄和RSV携带情况预测。在高海拔（2500米以上）居住也可能导致严重疾病和住院风险增加。 [47]当存在严重的支气管炎时，它通常在疾病发作后不久发展。

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    流行病学

    美国统计数据

    呼吸道感染的儿童超过12个月，1-2岁岁儿童13％年轻的25％观察。 [48]在这25%中，有一半患有喘息相关的呼吸系统疾病。 [49]三分之一的门诊病人和80%的6个月以下的住院儿童可培养RSV。 [43那50]

    近100％的儿童在2卢比季节内经历RSV感染，1％的住院治疗。 [49]在健康足月婴儿中，因毛细支气管炎住院的80%发生在第一年，50%的住院发生在1-3个月的儿童。 [43]不到5%的住院发生在出生后的前30天，可能是由于母体抗体经胎盘转移。 [51]

    1980年至1996年，美国国家出院调查数据的实证分析表明，与细支气管炎相关招生共计165万。 [52]在来自同一来源的数据1997 - 2006年的回顾性分析，RSV编码的住院儿童于5岁以下的中占了估计550万次呼吸道感染住院的24％。 [53]12个月以下的所有儿童中有2-3%因诊断为毛细支气管炎而住院，每年有5.7万至17.2万人住院。 [54]2009年，两岁以下儿童毛细支气管炎的住院费用估计超过17亿美元。 [55]虽然毛细支气管炎仍然是发展中国家儿童死亡率很高的一个原因，但在美国，每年死于呼吸道合胞病毒感染的幼儿不到100人。 [56]

    在美国的大多数地区，最高的RSV活动通常在冬季发生，从10月到2月的山峰以及仅从3月到7月的相对沉降。一个例外是美国东南部（例如，佛罗里达州）的亚热带地区，其中RSV在全年下发病。 [57那58那59]

    继发式RSV感染在46％的家庭成员中出现，其他98％的其他儿童参加儿童保育中心，42％的医院工作人员，45％以前无感染的住院婴儿。 [17.那60那61]感染是在直接接触呼吸道污染物和受污染的环境表面后，通过鼻咽部或眼部粘膜自我接种传播。RSV可在手部和表面存活数小时;因此，洗手和使用一次性手套和防护服可以减少医院传播。 [62那63]

    国际统计数据

    支气管炎是全世界呼吸系统疾病的重要原因。根据世界卫生组织公报， [64]估计每年发生1.5亿例新病例;其中1100万至2000万(7-13%)病例严重到需要住院治疗。在世界范围内，95%的病例发生在发展中国家。

    发达国家的支气管炎的频率似乎与美国相似。欠发达国家的流行病学数据不完整。来自欠发达国家的流行病学数据表明，RSV是急性下呼吸道感染的主要病毒原因，占归因于病毒的约65％的住院治疗。 [65]

    尽管有关发展中国家的RSV相关死亡率的数据不完整，但2005年，仅估计超过5岁儿童的66,000至199万人死亡。 [66那67]欠发达国家的发病率和死亡率较高，可能是因为营养不良和缺乏支助性医疗保健资源。

    在北半球，RSV流行病通常在冬季和春末每年出现，而Parainfluenza爆发通常在秋季发生。相反，在南半球，冬季流行病于5月至9月发生。

    Koehoorn等人报告的基于人群的队列（加拿大乔治亚州空气盆地）的描述性流行病学数据表明，从1999年到2002年，毛细支气管炎与12474名住院和门诊医生在生命的第一年接触有关。 [68]这相当于每1000人年134.2例。总共1588例毛细支气管炎患者住院治疗（每1000人-年17.1例）。

    年龄相关人口统计数据

    虽然在任何年龄可能发生引起支气管炎的药剂感染，但支气管炎的临床实体只包括婴儿和幼儿。大约1年儿童的约75％的支气管炎病例发生，儿童在2年龄前的儿童95％。2-8个月的患者的发病率峰。

    年龄是感染严重程度的重要因素：患者的较年轻，感染越严重，往往是通过最低氧饱和度测量的。由于其较小，更容易阻塞的航道及其降低的清除分泌物，婴幼儿受到6个月的最严重影响。

    宫内香烟烟雾暴露可在子宫内的气道发育损害或改变肺组织的弹性特性。暴露于产后期间二手香烟烟雾（例如，由父母或家庭成员）的化合物RSV的严重性婴儿毛细支气管炎。

    虽然RSV支气管炎显然是幼儿的显着疾病，但免疫力已被证明会随着时间的推移而衰败 [69]；易感成人可无症状或轻度症状并作为携带者。随着越来越多的治疗方式的使用，损害细胞免疫，RSV感染可能危及年龄较大的儿童和接受器官和成人骨髓移植，以及老年人。 [70那71]

    与性相关的人口统计

    严重的支气管炎在雄性中的频率比在女性中更频繁地发生;一种类似于其他呼吸道病毒感染的模式。这种差异的确切原因是未知的。 [65那72]男性死亡的可能性是男性的1.5倍。 [73]

    与种族有关的人口统计

    种族和低社会经济地位可能对急性支气管炎患者的结果产生不利影响。由疾病控制和预防中心赞助的基于多种基于人口的报告（CDC）表明了黑白儿童RSV感染的住院率没有差距。 [74]研究由拉威盛等 [75]研究表明，尽管因RSV感染住院的少数民族儿童多于白人儿童，但没有任何迹象表明少数民族儿童的感染程度高于或低于白人儿童。

    较低的社会经济地位可能会增加住院治疗的可能性。美国原住民，阿拉斯加和西班牙裔人群的住院费率较高，但如果这是由于更严重的感染或进入较低的阈值，它尚不清楚。

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    预后

    根据世卫组织2015年全球卫生观察数据库，5岁以下儿童的急性下呼吸道感染仍然是世界儿童死亡的主要原因。2015年，全球估计有184万人死于急性呼吸道感染;其中85%的死亡发生在非洲，其次是东南亚8%。 [76]

    毛细支气管炎是一种传染性、自限性疾病。治疗以支持性护理、氧合、水合和发热控制为基础。早期识别和治疗，预后通常很好。大多数患有毛细支气管炎的儿童，无论严重程度如何，都能康复而无后遗症。病程通常为7-10天，但也有少数患者会持续数周。一些从急性毛细支气管炎中康复的婴儿复发性喘息的频率增加。

    住院需要在毛细支气管炎病例2-3％的婴儿超过12个月的年龄年轻之中。 [77]每年，毛细支气管炎约占57,000-172,000住院。 [54]在急性呼吸道感染的前瞻性，基于人群的监测，RSV占住院的20％，急诊就医的18％，冬季15次％的诊所就诊。 [77]住院是显著更有可能在上述2500米（8000英尺）的高度。

    总体而言，在不同系列中为支气管炎住院的儿童的死亡率为0.2％至7％。这种大变异性是基于不同群组的调查，不同的危险因素和相对于现代密集护理的不同点。RSV的发病率和死亡率主要发生在2岁以下的儿童。其他高危婴儿和儿童包括超过6个月，患有肺或心脏病的婴儿和儿童的早产儿，以及免疫缺乏。 [78]

    无论儿童是否患有肺动脉高压，患有2-3％的死亡率，患有RSV支气管炎的儿科疾病（Picus）的研究表明，2-3％的死亡率。 [40]在英国1999-2007年的一项队列研究中，RSV细支气管炎相关死亡率为1.7%，与既往疾病(特别是心脏异常)相关的死亡风险较高。 [79]

    虽然显着的发病率是不寻常的，但多项小学研究表明，随着RSV支气管炎住院的儿童具有更高的活性气道疾病发病率，肺功能的异常比没有为RSV住院的儿童。 [80那81]这些异常可能持续到5年，最终归一化。相互矛盾的小型研究未能证明具有利巴韦林的急性RSV支气管炎的早期治疗是否降低了肺功能障碍的持续性。 [82]

    虽然细支气管炎已被确定为哮喘的危险因素，但这并不一定意味着因果关系。当暴露于呼吸道合胞病毒或其他呼吸道感染或过敏刺激时，已经有哮喘倾向的儿童可能更容易喘息。另一方面，我们推测RSV感染可能通过选择性促进辅助T细胞的特定亚群使个体更易发生支气管痉挛。

    多项研究表明，确诊RSV感染的儿童，包括小于8周的发热婴儿，发生严重细菌感染或继发性细菌重复感染的风险低于对照组(例如，菌血症为0% vs . 2.7%，尿路感染为2% vs . 14%)。 [83]并发细菌感染的风险很低。 [84那85那86那87]

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    患者教育

    应提供有关以下内容的教育：

    • 高危患者预防呼吸道合胞病毒的重要性

    • 避免在前2-3个月内避免RSV暴露的重要性

    • 毛细支气管炎的自然史

    出院时提供的指示应包括以下内容:

    • 定位

    • 维护口腔水合

    • 温度控制

    • 使用处方药物

    • 避免接触烟草烟雾或其他刺激物

    • 限制传播的方法(如:洗手和生病时避免去托儿中心)

    • 标准回归ED

    大多数心肺炎病例不容易预防，因为负责的病毒是普遍存气的。但是，仔细注意频繁的洗手，尤其是婴儿，可以帮助预防感染或传播病毒。

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    临床表现
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