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    药物与疾病 > 儿科:全科医学

    金黄色葡萄球菌感染

    更新:2021年7月27日
    • 作者:Elizabeth P Baorto，医学博士，公共卫生硕士;主编:Russell W Steele，医学博士更多…
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    概述

    练习要点

    社区相关感染和医院获得性感染金黄色葡萄球菌在过去的20年里有所增加，并且发病率的上升伴随着耐抗生素菌株的增加，特别是耐甲氧西林菌株的增加年代球菌(MRSA)和最近的万古霉素耐药菌株。

    放射学发现的一个例子年代球菌下图显示了感染情况。

    15岁患者的后前方胸片 15岁葡萄球菌性心内膜炎和多发性脓毒性栓塞患者的后侧胸片，显示交界性心脏肿大、多发结节性浸润和双侧胸腔积液。
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    体征和症状

    类型和表现形式年代球菌感染包括以下几种:

    • 皮肤和软组织(脓疱疮):一小块红斑，发展成大疱(充满浑浊的液体)，大疱破裂后愈合，形成蜜色外壳

    • 烫伤皮肤综合征(里特氏病):一种相对罕见的，毒素介导的疾病，表面脆弱的水泡破裂，留下一个柔软的基础;常伴有发热，偶尔伴有眼部粘液脓性分泌物

    • 毛囊炎:累及毛囊的脓疱

    • 疖:小脓肿，特点是从单一开口渗出脓性物质;包括毛囊区域的皮肤和皮下组织

    • 红肿:相连的疖的集合体，有几个脓包开口

    • 骨感染(骨髓炎):儿童，突然发热，骨质压痛或跛行;疼痛可能是剧烈的悸动;然而，新生儿的表现可能是微妙的

    • 脓毒性关节炎:活动范围减小、关节发热、红斑、压痛，伴体质症状和发热;然而，这些症状在婴儿中可能不存在(婴儿中髋关节是最常见的受累关节)。

    • 心内膜炎:最初表现为发热和不适;可能存在外周栓子;可能涉及到健康的瓣膜

    • 中毒性休克综合征:发热、弥漫性黄斑红斑、低血压，累及3个或3个以上器官系统;在先前健康的个体中是否可以迅速进展

    • 肺炎:最常见于婴儿、幼儿和虚弱的病人;短暂的发烧前驱症状，随后迅速出现呼吸窘迫;也可能出现明显的胃肠道症状

    • 血栓性静脉炎:静脉导管插入部位发热、疼痛，偶尔有红斑;通常影响住院病人

    • 深层组织脓肿和感染:肌肉 ［1，2，3.，4］器官也会受到感染，包括腮腺、眼睛、肝脏、脾脏、肾脏和中枢神经系统 ［5］；深部脓肿也可能发生 ［6］；发烧伴有或不伴有局部疼痛是典型的

    看到临床表现更多细节。

    诊断

    毛囊炎、疖、痈

    • 基于临床表现的诊断

    • 从病变处抽吸或切开并培养化脓性物质偶尔诊断

    骨髓炎

    • 骨培养吸出

    • 血培养结果仅在30-50%的儿科患者中呈阳性

    • 急性疾病时c反应蛋白水平和红细胞沉降率一般升高

    • 骨扫描与锝-99m标记的二膦酸盐摄取增加支持临床诊断;然而，这种方式并不适用于新生儿或创伤或手术后

    • MRI是确定化脓性集合和计划手术的最佳成像方式

    • 在x线平片上，通常在感染后2周观察到破坏性骨改变

    脓毒性关节炎

    • 革兰氏染色和关节液培养是诊断的主要手段

    • 滑液直接接种培养瓶可提高培养产量

    • 关节液白细胞计数中位数为60.5 × 109，中性粒细胞优势>75%

    • 滑液葡萄糖水平通常较低

    • x线平片显示包膜肿胀

    • MRI或CT扫描是化脓性骶髂炎的首选成像方法

    心内膜炎

    • 血培养是最重要的诊断步骤

    • 如果病人接触过抗生素，将血液样本注射到高渗介质中

    • 在最初24小时内进行3-5组大容量血液培养

    • 超声心动图是一种有价值的辅助手段

    肺炎

    • 继发性疾病血培养阳性的可能性高于原发疾病(90% vs 20%)

    • 在开始治疗前，应获得足够的呼吸道标本;标本可包括气管内取样、胸膜液或肺穿刺

    • 由于上呼吸道定植很常见，所以痰标本不足

    • 没有高度特异性的影像学特征

    • 典型的x线表现为原发性葡萄球菌肺炎单侧实变，继发病例双侧浸润

    • 在病程早期，胸片可显示微小的浸润，但在数小时内，浸润进展迅速

    • 胸腔积液、气囊肿和气胸也很常见

    • 在肿瘤患者中，年代球菌可能导致肺结节 ［7］

    血栓性静脉炎

    • 通过静脉培养和外周血培养进行血液培养

    看到检查更多细节。

    管理

    抗生素治疗方案包括:

    • 由于社区相关的甲氧西林耐药，使用青霉素或头孢菌素的经验性治疗可能是不够的金黄色葡萄球菌(CA-MRSA) ［8］

    • 与青霉素酶耐药青霉素或头孢菌素联合治疗(如果生物体对甲氧西林敏感年代球菌(MSSA)) ［9］还有克林霉素或喹诺酮

    • 克林霉素、甲氧苄啶-磺胺恶唑(TMP-SMX)、利福平、强力霉素或喹诺酮类药物

    • TMP-SMX和利福平联合，而不是单独

    • 在克林霉素耐药发生率相对较低的地区，克林霉素(而不是TMP-SMX)可能成为首选的门诊抗生素治疗 ［10］

    • 美国传染病学会已经发布了MRSA感染的治疗指南 ［11］

    特定感染的治疗

    脓疱、毛囊炎、疖、痈:

    • 浅表或局部皮肤感染:外用药物，如莫匹罗星或雷塔木林;然而，大多数CA-MRSA菌株对莫匹罗星耐药(或很容易变得)

    • 更广泛或严重的皮肤病和大疱性脓疱:口服抗葡萄球菌药物 ［12］

    • 排脓是至关重要的 ［13］

    皮肤烫伤综合征(里特氏病):

    • 根除局灶性感染以终止毒素产生

    • 大剂量静脉注射抗葡萄球菌药物，如唑西林或第一代头孢菌素，如头孢唑林，并联合克林霉素

    骨髓炎:

    • 经验的半合成青霉素和克林霉素

    • 在对青霉素过敏的患者中，有第一代头孢菌素和克林霉素

    • 万古霉素或利奈唑胺当提到的其他药物绝对不能耐受或耐药或临床过程要求时

    • 最短有效治疗时间为4-6周;治疗可以通过口服完成 ［14］

    • 从骨膜下间隙排出化脓性物质或清除受感染异物的外科手术

    脓毒性关节炎:

    • 一种肠外抗葡萄球菌药物(如对青霉素酶耐药的唑西林;克林霉素;头孢唑啉)

    • 治疗通常持续至少4周;肠外治疗的持续时间是有争议的

    • 重新积聚的关节液应被清除并培养样本

    • 婴儿的髋部或肩部感染需要及时引流以防止骨质破坏

    • 如果针刺引流不足，则需要手术引流

    心内膜炎:

    • -内酰胺和氨基糖苷的结合(如奈夫西林和庆大霉素)

    • 在MRSA患者中，万古霉素与氨基糖苷类药物联合使用

    • 利福平可用于联合治疗，尤其是人工瓣膜心内膜炎

    • 治疗时间至少为4周

    • 开始治疗后至少一周出现菌血症、发热和白细胞增多

    中毒性休克综合征:

    • 手术探查和引流所有潜在的感染病灶

    血栓性静脉炎:

    • 在免疫功能低下或病情严重或感染无法从医学上根除的患者中切除受感染的静脉静脉

    菌血症：

    • 达托霉素，加或不加β -内酰胺，对照年代球菌菌血症，无肾功能恶化。在一组轻度或中度肾功能不全的患者中，超过80%的患者对治疗有反应，对他们的肾脏没有不利影响。目前，达托霉素联合β -内酰胺类药物仅被推荐作为难治性MRSA菌血症的挽救性治疗。 ［15］

    看到治疗而且药物治疗更多细节。

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    背景

    属细菌葡萄球菌革兰氏阳性球菌，在显微镜下观察为单个生物体，成对，不规则，葡萄状簇。这个词葡萄球菌源自希腊术语悬雍垂,意思是“一串葡萄”。葡萄球菌是不运动的，不形成孢子和过氧化氢酶阳性细菌。细胞壁含有肽聚糖和磷磷酸。这些生物能抵抗高达50°C的温度、高盐浓度和干燥。菌落通常很大(直径6-8毫米)，光滑，半透明。大多数菌株的菌落都是有色的，从奶油黄色到橙色不等。

    凝血能力仍然是最广泛使用和普遍接受的鉴别标准金黄色葡萄球菌。其中一种因子，结合凝固酶，也被称为结块因子，与纤维蛋白原反应导致生物体聚集。另一个因子，细胞外葡萄凝固酶，与凝血酶原反应形成葡萄凝血酶，可将纤维蛋白原转化为纤维蛋白。大约97%的人类年代球菌分离株同时具有这两种凝固酶。

    年代球菌普遍存在于腋窝、腹股沟和会阴区以及前鼻孔中，可能是人类菌群的一部分。冯·艾夫等人描述了三种携带模式:那些总是携带某种菌株的人，那些间歇性携带变异菌株的人，以及少数从不携带的人葡萄球菌。 ［16］持续性妊娠在儿童中比在成人中更常见。鼻腔携带者可分为感染风险高的持续性携带者和感染风险低的间歇性携带者或非携带者。 ［17］

    Wenzel和Perl发现，在健康成年人中，在普通人群中检测到的带菌率为11-32%，在医院人员中检测到的患病率为25%。 ［18］使用脉冲场凝胶电泳(PFGE)进行分子分型，von Eiff等人发现，在大多数患者中年代球菌从病人血液中分离出来的菌血症与在前鼻孔中发现的菌血症相同。 ［16］持续的鼻运输依赖于宿主遗传决定因素。 ［19］

    奇怪的是，与社区相关的甲氧西林耐药年代球菌(CA-MRSA)在前鼻孔比甲氧西林敏感者更少发现年代球菌(MSSA)和医院获得性甲氧西林耐药性年代球菌(HA-MRSA) ［20.，21，22，23］；相反，它寄生在皮肤上，特别是会阴区域 ［24］还有直肠。 ［25］它也寄居在咽部， ［26］肠道, ［27］和阴道。 ［28，29］另一个有趣的发现是饮用热咖啡或热茶对MRSA鼻腔携带的保护作用。 ［30.］与此相反，使用激素避孕是鼻塞的一个重要危险因素年代球菌． ［31］(# IntroductionPathophysiology)

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    病理生理学

    该病菌可通过侵入组织和产生毒素引起疾病。 ［32］有机体释放的毒素可能在远离感染或定植焦点的部位产生影响。

    组织入侵

    假定的导致感染的事件顺序是由病菌携带引起的。然后，该生物体通过手搬运传播到可能发生感染的身体部位(或通过皮肤表面的明显断裂，如血管导管插入或手术切口，或通过屏障功能不太明显的破坏，如湿疹或剃须相关的微创伤)。

    葡萄球菌感染的标志是脓肿，脓肿由纤维蛋白壁包围发炎组织，中心核心的脓液含有生物体和白细胞。从这个感染的焦点，即使是最小的脓肿，生物体也可能通过血液传播。制作蛋白水解酶的能力促进了这一过程。这可能会导致肺炎骨骼和关节感染，以及心脏瓣膜感染。在免疫功能低下的宿主(如中性粒细胞减少且有中心静脉管线的癌症患者)中，20-30%的患者会在导管相关手术后发生严重并发症或致命败血症年代球菌菌血症。

    持久的深层感染现在已经与这种有机体的小菌落变异联系起来。 ［33］这个种群对抗生素更有抵抗力，生长缓慢。这些微生物已被描述为囊性纤维化患者，并可能有助于持久性年代球菌在这些病人中。

    Toxin-mediated疾病

    该生物还可阐述可引起特定疾病或综合征的毒素，并可能参与葡萄球菌感染的发病机制。 ［34］产生肠毒素的菌株年代球菌引起最常见的食源性疾病之一。最常见的表现是摄入后2-6小时出现急性呕吐和水样腹泻。症状通常是自限性的。其原因是携带葡萄球菌的人污染了生的或半熟的食物中产生毒素的生物的增殖。

    在新生儿和幼儿中有一种罕见但描述良好的疾病是葡萄球菌烫伤皮肤综合征(里特病)。机体产生一种脱落毒素，由属于噬菌体组II的菌株产生。最初的症状包括发烧、红斑和水泡，最终破裂并留下红色的基底。对完整皮肤的温和剪切力会导致上表皮在皮肤的卵裂平面上滑动，这被称为尼古拉征。剥脱毒素如何产生表皮分裂尚未完全阐明。 ［35］

    最可怕的表现年代球菌毒素的产生中毒性休克综合征(TSS)．虽然首次在儿童中描述，但它最常与女性在月经期间使用卫生棉条有关。自20世纪90年代初以来，至少有一半的病例与月经无关。该综合征与产生外毒素TSST-1的菌株有关，但产生肠毒素B和C的菌株可能导致50%的非经期TSS病例。这些毒素是超级抗原，T细胞有丝分裂原，直接结合到主要组织相容性复合体II类分子的不变区域，导致克隆T细胞的扩张，随后大量释放细胞因子。这种细胞因子释放介导TSS;由此产生的病理生理学模拟内毒素休克。

    CA-MRSA

    在世界范围内， ［36］由CA-MRSA引起的感染比例有所增加。 ［37］这些感染最初出现在三级护理中心，现在在社区中越来越普遍。 ［38，39］对甲氧西林耐药意味着对所有青霉素酶耐药青霉素和头孢菌素耐药。这种高水平的抵抗需要mec编码青霉素结合蛋白2a的基因。该蛋白对大多数青霉素类和头孢菌素类的结合亲和力降低。甲氧西林耐药有多种表型表达。在描述的第一个临床分离株中认识到的异质耐药是典型的表型。在这种情况下，所有细胞都携带抗性遗传标记，但只有一小部分表达表型。单一的细胞群只有通过高浓度的抗生素才能被抑制，同质耐药不太常见。

    耐甲氧西林年代球菌(MRSA)最初在住院人群中描述。 ［40］隶属院校和床位数较多是制度风险因素。在儿科中心，床位数量、地区和大都市人口与风险增加相关。

    自1996年以来，更多的CA-MRSA患者被描述。从这些患者分离出的菌株在敏感性模式和PFGE特征上与典型的医院微生物不同。一个克隆种群，命名为USA-300，已成为大多数社区的主要循环生物。 ［41，42］许多这些菌株产生Panton-Valentine白细胞素，这与产生脓肿、侵袭性、血栓形成、发病率和死亡率的倾向有关。 ［43，44，45，46］

    2012年的一份报告证实了先前的报告，即USA300菌株引起侵袭性感染的流行率增加。 ［47］高水平的白细胞素抗体并不能起到保护作用， ［48］然而，这种和其他毒力因子以及免疫调节细菌产物的作用仍在研究中。 ［49，50，51，52，53，54，55，56，57，58，59，60，61，62，63，64，65］

    据报道，暴露于抗生素的CA-MRSA感染风险呈剂量依赖性增加。 ［66］

    最近,年代球菌据报道，有2名住院患者对万古霉素有中度耐药，这表明最终可能会出现对万古霉素的完全耐药， ［67］尽管这还没有在儿科人群中发生。 ［68］虽然万古霉素耐药基因的种间转移的可能性肠球菌原本被认为是造成这一现象的原因，没有一个物种被分离出来携带吗vanB, vanC1, vanC2,或vanC3基因。值得注意的是，对万古霉素具有中度耐药的临床分离株来自接受过长期万古霉素MRSA治疗的患者。从形态学上看，这些分离株与细胞壁相关的细胞外物质增加，这可能是在长期抗生素治疗过程中被选择的。一些毒性基因似乎与降低对万古霉素的易感性有关。 ［69，70］

    最近，新出现的描述mec描述了牛源的基因和染色体盒。 ［71，72］因此，抗菌素耐药性的问题年代球菌继续发展。 ［73］

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    频率

    美国

    在过去20年里，社区相关感染和医院获得性感染的数量都有所增加。从1990年到1992年，来自全国医院感染监测系统的数据美国疾病控制与预防中心透露,年代球菌是医院性肺炎和手术伤口感染的最常见原因，也是医院血流感染的第二大常见原因。

    最近对活性细菌核心监测数据库(涵盖9个地理区域，代表约440万18岁以下儿童)中实验室确认的MRSA病例的分析表明，社区获得性MRSA感染在儿童中正在增加，特别是在黑人儿童和90天以下婴儿中。社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的发病率从2005年的每10万儿童1.1例增加到2010年的每10万儿童1.7例。经种族和年龄调整后，发病率的年增长率为10.2%。2010年，黑人儿童中侵袭性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的发病率为每10万人6.7例，而其他种族儿童的发病率为每10万人1.6例。 ［74，75］

    148例急性骨骼肌疾病的连续分析年代球菌在2001年至2009年期间，儿童MRSA感染比例从11.8%增加到34.8%，导致平均住院时间更长(13天对8天)。 ［76］．此外，MRSA感染的儿童更多地需要外科手术(38% vs 15%)，经历更多的感染相关并发症(24% vs 6%)，并且更多地住进重症监护室(16% vs 3%)。

    抗生素耐药性的频率:一个令人不安的趋势是，由于抗生素压力，这些分离株的抗生素耐药性有所增加。目前，只有不到5%的临床分离株对青霉素敏感。早在1942年就报道了对青霉素的耐药性，并由β -内酰胺酶介导，这是一种水解内酰胺环的丝氨酸蛋白酶。在20世纪80年代，MRSA成为一种主要的医院感染;因此，万古霉素的使用增加了。疾控中心的一项调查显示，仅对万古霉素敏感的耐甲氧西林菌株的比例从1987年的22.8%增加到1997年的56.2%。 ［77］已注意到零星的万古霉素耐药报告。 ［78］社区爆发的MRSA感染越来越普遍， ［79，80］尽管地理差异仍然存在。 ［81］最近的数据表明，MRSA感染的发病率可能已经达到顶峰。 ［82，83］

    Sutter等人的一项研究分析了来自39,207名儿科患者的41,745株金黄色葡萄球菌分离物，发现与最近在成人中看到的趋势一样，儿童继发于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的金黄色葡萄球菌感染比例似乎正在下降，美国地理耐药率的变异性也在下降。作者还补充说，金黄色葡萄球菌对克林霉素的易感性在10年内从90%下降到83%。 ［84］

    Smit等人的一项基于大人群的病例对照研究表明，糖尿病患者感染社区获得性疾病的可能性几乎是正常人的三倍金黄色葡萄球菌菌血症，风险随着病情的恶化而增加。 ［85，86］

    国际

    与社区相关的USA300耐甲氧西林金黄色葡萄球菌已经在拉丁美洲广泛传播。 ［87］在英国儿童中葡萄球菌皮肤和复杂感染的发病率在过去十年左右也有所增加 ［88，89］，尽管英国社区相关MRSA血流感染的发病率低于美国。 ［90］在加拿大也发现了其他与社区相关的MRSA菌株， ［91，92，93，94］澳大利亚、亚洲、 ［95，96］以及欧洲其他地方。 ［97，98，99，One hundred.，101，102，103，104，105］

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    死亡率和发病率

    发病率和死亡率年代球菌感染因临床实体的不同而有很大差异。虽然患烫伤皮肤综合征的儿童死亡率较低，但大多数死亡与诊断延误有关。

    性

    骨骼感染的男女比例是2:1，主要是因为男孩更有可能经历创伤性事件。

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