钩骨骨折
更新日期:2018年8月6日
作者:艾米·鲍威尔，医学博士;主编:Sherwin SW Ho, MD
尽管由于球拍、球棒等体育活动的流行，钩骨骨折的发病率正在增加，但这些损伤仍然相对罕见。据估计，钩状骨骨折占所有腕骨骨折的2%。钩骨是一种大致三角形的骨头，由身体和钩组成(见下图)。因此，镰状骨骨折被分为累及钩骨的I型骨折和累及全身的II型骨折。I型骨折比II型骨折更常见。[1,2]
手腕的后(背)视图。
掌前视图。
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Hamate骨折占所有腕骨骨折的2%在这2%中，三分之一是由于高尔夫球手反复挥杆造成的钩状骨骨折。
钩骨是一种三角形骨，位于腕骨远端，距尺侧最远(见下图)。钩骨近端与腕骨近排的梨状骨和月骨相连，桡端与头骨相连，远端与第四和第五掌骨基部相连。
手腕的后(背)视图。
掌前视图。
钩状骨掌侧表面的一个大致圆形的突出物或钩状物是Guyon管的下外侧边界。椎管的顶部(表面)由掌腕韧带形成，底部(深层)由屈肌支持带形成。该管承载着尺动脉和神经，因此，钩状骨折应该表明尺动脉和神经损伤的可能性很高此外，钩状骨有双重血液供应，血管从尺端和桡骨基部进入。这些血管通常吻合不良，临床上可因血供不足而导致骨不连。
I型骨折涉及钩状钩骨是最常见的，可通过几种不同的机制发生。[1、2、5、6、7、8]首先，在挥杆、球棒或球拍等运动过程中，对钩子的反复微伤可导致钩子应力性骨折。这种骨折通常发生在非惯用手，约占钩状骨骨折的三分之一。第二，在运动过程中，当棍棒的柄靠在钩骨上时，挥杆的力量就会直接传递到骨头上，从而造成直接创伤。此外，间接创伤可通过钩的肌肉和韧带附件施加于钩。这可能发生在过度伸展的手腕或在用力握拍时。
II型骨折累及钩状骨体较I型骨折少见，通常需要直接用力最常见的是，这些骨折发生于重击伤或在重物之间手腕背侧压迫
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Hamate钩状骨折通常见于参加涉及球拍、球棒或球杆的运动的人，或有伸手摔倒史的人。[1, 2, 5, 6, 7, 8]由于大多数这种损伤的患者只有在症状持续后才寻求医疗建议，这些症状通常在初始损伤后数周至数月出现。大多数报告手掌疼痛因抓握而加重，背侧偏痛，第四和第五指屈曲痛。
如果出现钩状体骨折或直接创伤，患者可能立即出现。涉及钩骨体的骨折通常与高能、直接力外伤或碾压伤有关。这些力量的外在证据在这些人身上很明显。
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体检结果通常是非特异性的，甚至可能没有。如果出现症状，体格检查通常会发现钩状骨有触诊的离散点压痛，握力减弱，其次是钩状骨骨折靠近尺神经，第四和第五指可能出现感觉异常。
手腕尺侧偏斜时，第四和第五只手指的远端指间屈曲会引起断裂钩的疼痛，而桡侧偏斜时则不会。在更严重的损伤情况下，简短的神经和血管能力检查，并伴有基本的x光片，是所有在急诊科设置是合适的。稍后，在患者麻醉状态下，应进行更详细的探查和影像学检查。
钩骨骨折通常与使用球拍、球棒或球杆的体育活动有关。有关钩状骨骨折的原因和机制的更完整的讨论，请参见运动特异性生物力学。
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钩状骨骨折的诊断不需要实验室检查。
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x线片:钩骨骨折在x线片上可能不太明显(见下图)。[9,10]因此，应安排多个腕关节视图，包括腕管视图、旋后斜位视图(钩状骨视图)、屈伸片。即使获得了适当的x线片，一些研究表明，检测钩状骨骨折的敏感性为72%，特异性为88%
手腕的前后视图。
手腕侧位图。
手腕的斜位视图。
计算机断层扫描(CT):如果临床结果提示骨折，但放射学证据有问题，则应安排CT扫描(见下图)CT扫描被认为是诊断标准，其敏感性和特异性接近100%。此外，这种成像方式决定了骨折移位的程度，有助于治疗决策。
手腕的计算机断层扫描。
手腕侧位计算机断层扫描。
钩状骨骨折重建。
磁共振成像(MRI):如果患者缺乏神经和/或血管能力，为了更好地观察软组织结构，可以进行该研究，而不是CT扫描。诊断骨折的敏感性和特异性接近100%。
并发症包括尺骨神经压迫在Guyon管水平。钩状骨是Guyon管的远端外侧边界，当尺神经和尺动脉的运动支穿过该管时，钩状骨靠近它们。尺神经然后绕着钩状韧带向深部延伸支配内部肌肉组织。当需要手术治疗时，必须注意防止损伤尺神经的运动分支。此外，不规则骨折边缘损伤可导致小指和无名指屈肌腱断裂。
在过去，如果骨折在受伤后1周内被诊断出来，钩状骨骨折采用保守治疗，下臂石膏固定6周回顾性分析显示不愈合率超过50%，保守治疗可高达80-90%。这些骨不连可能是多因素造成的，包括血液供应不良、诊断延迟以及在铸造时，第四和第五指持续移动导致骨折块移位。因此，所有的钩状骨骨折都应该被推荐给手外科医生进行手术干预。
钩状骨骨折通常有两种手术方式。[5,11]一种是切除钩本身。另一种是切开复位内固定(ORIF)。在这两种程序中，前者(切除钩)被认为是标准标准
钩切除可能引起的并发症包括去除腕横韧带、坐骨韧带、屈指肌和小指对抗肌的附件后继发的握力下降。出于这一考虑，两项回顾性研究比较了切除患者和ORIF患者的握力。[5,11]两项研究均未显示术后3年的握力有统计学意义上的差异。
钩状体骨折通常与第四和第五指脱位有关。[13,14,15,16]掌骨剪力可引起背侧皮质链状骨骨折或冠状体骨折。[17,18,19,20]这些骨折可复位腕掌关节;然而，由于这些损伤不稳定的发生率高，通常需要内固定
建议所有经保守治疗继发于骨不连高风险的钩骨骨折患者咨询骨科医生或手外科医生(见手术干预)。如果怀疑尺神经损伤，在手术探查和治疗前，应由具有电诊断专业知识的物理医生或神经学家进行电诊断评估，以确定轴突损伤的程度。
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电诊断医学的物理评估
越来越多的数据表明超声在促进骨折愈合方面是有用的。Fujioka等人发表了一例病例报告，一名18岁女性接受低强度超声治疗，每天20分钟，持续4.5个月。[22]在超声治疗期间，允许患者进行常规活动，且未固定。CT扫描证实骨折愈合。
超声波在未来将发挥的作用尚不清楚;然而，它可能会受到限制，因为这种成像方式比目前的治疗更费时，需要更长的活动限制。(23、24)
物理治疗
受伤后的恢复分为4个阶段(即伤口愈合、运动恢复、力量恢复和耐力恢复)。虽然这些划分是任意的，但它们提供了一个渐进的管理顺序和物理治疗的目标。在胶原交联和瘢痕发生之前进行早期运动，有利于功能恢复。胶原蛋白在形成的早期具有更大的弹性;弹性会随着时间和固定而减少。
物理治疗的目标是根据患者的愿望和他或她的职业或生活方式的要求量身定制的。在康复的各个阶段，都要特别注意水肿的发展。渗出液中含有的纤维蛋白有可能演变成疤痕组织并限制功能。因此，建议抬高、按压和运动，以调动伤口周围的多余液体，直到达到最大程度的医疗恢复。
开始物理治疗和增加运动强度的能力根据对钩骨骨折的初始治疗而有所不同。保守治疗需要用石膏固定6周，然后再进行4-6周的物理治疗。如果通过钩状切除手术治疗损伤，患者可以立即开始物理治疗，不受限制，并可在6-8周内恢复完全活动。如果用ORIF手术治疗损伤，患者需要打石膏2周，然后再进行4周的物理治疗，不给受累的手腕施加压力，然后在6-8周内恢复完全活动(见回归比赛)。[25]
物理治疗
维持阶段是康复过程的最后阶段。治疗的目标集中于特定的功能活动，无论是与工作或运动有关，使患者能够安全恢复到他或她发病前的功能水平。除了与物理治疗师一起进行特定的加强活动外，如果没有达到最佳的灵活性和力量，患者还应该独立地参加家庭锻炼计划，继续进行活动范围治疗和加强手腕和手。
手术后的疼痛控制是最常见的药物问题。通常，5-7天的低强度麻醉镇痛，随后是非处方(OTC)非甾体抗炎药(NSAIDs)，足以控制大多数患者的疼痛。在物理治疗的早期阶段，应该使用足够量的止痛药，以允许最大限度的活动和最小的不适。疼痛控制鼓励患者继续进行治疗，加速手腕的恢复。
抗生素覆盖已被证明在全范围的手部损伤中几乎没有价值;然而，它在开放性裂缝中的应用是有一定价值的。[26,27]虽然疗程很短，但必须给予1-5天的头孢菌素治疗。管理的速度是首要考虑的问题。在伤口完全闭合后继续治疗超过48小时是没有必要的。任何抗生素治疗都不能弥补缺乏充分的清创
疼痛控制对于高质量的病人护理至关重要。镇痛药可确保患者舒适，促进肺部清洁，并具有镇静特性，这对持续创伤的患者是有益的。
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适用于中度至重度疼痛。
虽然大多数非甾体抗炎药主要用于抗炎作用，但它们是有效的镇痛药，适用于轻度至中度疼痛。
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轻度到中度疼痛的DOC。通过减少前列腺素合成抑制炎症反应和疼痛。
抗生素治疗必须是全面的，并在这种临床环境中覆盖所有可能的病原体。
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第一代头孢菌素。杀菌，结合细菌膜，抑制细胞壁合成。半衰期为1.4-1.8小时，肾功能不全时半衰期增加。排泄的主要以尿的形式排出。
恢复充分活动取决于患者的活动水平和愿望。恢复充分活动也取决于最初的骨折治疗(见物理治疗)。通常情况下，如果保守治疗，骨折后6-8周内即可愈合。
患者参与全接触性运动，如足球，通常需要支撑或保护手腕，直到完全的肌肉组织和灵活性恢复。这种改善应该在12周内通过勤奋的物理治疗计划实现。相比之下，如果损伤是通过ORIF或切除手术治疗的，恢复比赛的时间要早得多。虽然目前还没有基于证据的指导方针，但普遍的共识是手术后需要6-8周才能恢复比赛，但这是非常个性化的，通常取决于运动员的水平。
Guss等人的一项研究包括了18名钩状钩骨骨折的美国职业棒球大联盟球员的数据，该研究报告，在比较伤前和伤后表现时，胜次替换或孤立力量没有显著变化，也报告了伤后第一个赛季和第二个赛季的表现没有明显下降。[29]
最常见的并发症是骨不连。[4,30,31] 50%以上的患者可以接受保守治疗。这些患者通常表现为持续的手掌疼痛，尤其是握力疼痛。常规x光片可能会漏诊30-50%的患者。因此，如果临床怀疑程度高，影像学表现为阴性，应进行CT扫描。骨不连的治疗包括钩状骨钩切除或ORIF(见手术干预)。
在尝试过内固定但失败的情况下，建议切除碎片。这些碎片可能很小，但通常能保留完整的活动范围。由于囊肿形成的病理性骨折也可能发生。这些类型的骨折最好的治疗方法是用髂骨组织进行骨填充物和外固定。此外，有一例病例报告在钩状骨钩处发生缺血性坏死
拥有良好的力量和灵活性的手腕屈肌和伸肌可以帮助预防一些手腕损伤。如果参加潜水或摔倒并不少见的体育活动(如滑旱冰、滑雪、滑冰)，建议佩戴护腕，以防止手腕和手受伤。打高尔夫球的运动员可能会增加重复手腕伸展导致钩骨骨折的风险。在这个人群中，一个很好的预防方法是确保始终使用适当长度的棍棒。
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钩状骨骨折的预后取决于所遭遇的损伤程度和患者在物理治疗方案中的努力程度。回顾性回顾29例病例，患者的功能恢复与损伤时软组织损伤程度间接相关(软组织损伤增加导致功能恢复下降)。[5]对于大多数损伤后不久治疗的孤立的链状骨骨折，预后良好。
患者教育是钩骨骨折患者康复计划的重要组成部分。患者需要很好地了解愈合过程，并必须坚持医生和理疗师提供的建议，以恢复完全的力量和功能能力。