早产儿的贫血
更新日期：2016年1月8日
作者：乔治卡拉迪，MD;首席编辑：TED Rosenkrantz，MD
所有婴儿在出生后血红蛋白浓度的减少。从出生后增加组织氧合的子宫中的从子宫中的相对高氧态的转变导致促红细胞生成素（EPO）浓度的下降。对于术语婴儿，出生后8-12周观察到生理和通常无症状的贫血。
早产儿（AOP）的贫血是对这种过渡的早产儿的夸张病理性反应。AOP是一种常规，规范，缺血性贫血，其特征在于低血清EPO水平，尽管血红蛋白浓度显着降低了。铁，维生素E，维生素B-12和叶酸的营养缺乏可能夸大贫血程度，可能是血液损失和/或减少的红细胞寿命。
AOP在出生的3-6个月内自发地解决了许多早产儿。但是，在其他人中，需要医疗干预。虽然AOP的生理和病理生理学已经很好地研究，但争议围绕AOP治疗干预的时间，方法和有效性。本文审查了AOP的病理生理学，降低其对早产儿的影响以及通过输血或重组EPO治疗的治疗方法。
去贫血，儿科慢性贫血，贫血和血小板减少症，以及对急性贫血的紧急管理，以完成这些主题的完整信息。
重要的是与家长讨论贫血的正常进程，输血的标准和风险，以及红细胞生成素(EPO)的优点和缺点。
早产儿贫血(AOP)发展的三个基本机制包括:(1)红细胞生成不足，(2)红细胞寿命缩短，(3)失血。
贫血的第一个机制是红细胞产生不足为日益增长的早产儿。EPO和红细胞的生产所在地妊娠期间改变。EPO合成最初发生在胎肝，但逐渐朝向肾作为妊娠前进移动。通过妊娠结束，然而，肝脏仍EPO的主要来源。
胎儿红细胞期间胚胎发生的最初几周在卵黄囊制备。胎儿肝脏随着妊娠进展更重要的，并且通过第一三个月结束时，已成为红细胞生成的主站点。骨髓然后开始采取生产红细胞更积极的作用。由约32周的妊娠，红细胞产生的胎儿的负担是由肝脏和骨髓均匀共享。40周妊娠，精髓是唯一的红器官。早产不加速这些过程的个体发育。
虽然EPO不是胎儿中唯一的红细胞生长因子，但它是最重要的。EPO是响应贫血和随因素相对组织缺氧而合成的。刺激EPO产生所需的贫血程度和缺氧对于胎儿肝脏而不是胎儿肾脏的缺血程度远远大。在达到6-7g / dl的血红蛋白浓度之前，可能无法刺激EPO产生。因此，尽管可能标记为贫血，但肝脏仍然是EPO生产主要部位的新RBC产量。此外，EPO是否具有内源性或外源给药，具有较大的分布体积，并通过新生儿更快地消除，导致骨髓刺激的缩减时间。
早产儿的红细胞祖细胞对EPO相当敏感，但如果铁或其他基质或辅助因子储存不足，这种反应可能会减弱。另一个潜在的问题是，虽然婴儿可能会随着网织红细胞计数的增加而对EPO浓度的增加作出适当的反应，但快速生长可能会阻止血红蛋白浓度的适当增加。
在AOP的发展中同样重要的是，新生儿红细胞的平均寿命只有成人红细胞的二分之一到三分之二。大多数不成熟婴儿的细胞只能存活35-50天。新生儿红细胞寿命缩短是多种因素的结果，包括细胞内三磷酸腺苷(ATP)、肉碱和酶活性降低;增加对脂质过氧化的敏感性;以及增加细胞膜破碎的敏感性。
最后，失血可能有助于AOP的发展。如果在分娩后将新生儿放在胎盘上方一段时间，就可能发生胎胎盘血液转移。相反，延迟的脐带夹持可能会减少AOP[1]的程度(尽管eliian等人的研究没有发现这是真的[2])。更普遍的情况是，由于需要密切监测小婴儿，经常抽取血液样本进行各种测试。这些损失通常占总血量的5-10%。
随着RBC合成在快速生长期间，RBC寿命减少，RBC寿命减少，RBC寿命减少和RBC丧失增加，早产儿，早产儿是有可能的。
早产儿（AOP）贫血的风险与妊娠期成熟和出生重量相反。多达一半的婴儿，妊娠不到32周的妊娠发展AOP。AOP通常对婴儿出生超过32周妊娠的婴儿不是一个重要问题。
种族、性别对AOP的发生率无影响。
睾酮被认为是至少部分负责出生时男婴稍高的血红蛋白水平，但这种影响是关于AOP的风险没有意义。血红蛋白水平的最低点在最小的婴儿在出生后4-10周通常观察到的，具有8-10的浓度克/分升，如果出生体重为1200年至1400年克，或6-9克/升，在小于的出生体重1200克。
早产儿轻度贫血(AOP)可在出生后3-6个月出现自发性恢复。在症状较严重的病例中，可能需要医疗干预。
许多临床发现归因于早产儿贫血(AOP)，但它们既不特异也不具有诊断价值。这些症状可能包括以下情况:
尽管摄入了足够的热量，但体重增加缓慢
心呼吸系统症状，如心动过速、呼吸过速和血流杂音
口服喂养的活性，嗜睡和困难减少
帕利尔
增加呼吸暂停和心动过缓发作，加剧了周期性呼吸
代谢性酸血症 - 增加乳酸继发于相对缺氧组织中的细胞厌氧代谢增加
在鉴别诊断早产儿贫血(AOP)时要考虑的条件是那些减少红细胞生成、增加红细胞破坏或导致失血的条件。
减少RBC合成的条件如下：
骨髓渗透
骨髓抑郁症（例如，Pancytopenia，药物）
钻石 - 黑人贫血
基质缺乏(如铁、维生素E、叶酸)
先天性胎儿感染(如巨细胞病毒、细小病毒、梅毒)
热处理条件是引起溶血如下：
先天性胎儿感染(如巨细胞病毒、细小病毒、梅毒)
急性全身感染（导致传播血管内凝固）
异常红细胞（球形致症，椭圆细胞症）
非蕨类植物溶血性偏瘫（例如，G-6-PD缺乏，激酶和异构酶缺陷）
新生儿溶血症（RH，ABO，母亲和胎儿之间的其他主要血型不兼容）
减少血量的条件如下：
双对双输血综合征（捐助者双胞胎）
认区（例如，过度血液采样）
出血(如消化道、中枢神经系统、皮下组织)
以下是有用的实验室研究：
CBC计数 - 白细胞（WBC）和血小板值是正常的AOP。低血红蛋白值，低于10克/升，被发现。他们可能会下降到6-7克/升的最低点。水平最低的是最小的婴儿一般观察。红细胞指标都是正常的（例如，正色素，正细胞）年龄。
网织红细胞计数-当考虑贫血程度时，网织红细胞计数较低，这是由于红细胞生成素(EPO)水平低的结果。相反，网织红细胞计数升高与AOP的诊断不一致。
外周血涂片-红细胞形态正常。红细胞前体可能显得更为突出。
母婴血型鉴定;直接抗体试验(Coombs) -直接Coombs试验结果可能碰巧为阳性。尽管如此，重要的是要确保不存在与母胎血型不相容(新生儿溶血病)相关的免疫介导的溶血过程。
血清胆红素-血清胆红素水平的升高应提示贫血的其他可能的解释。这包括溶血性实体，如G-6-PD缺乏或其他激酶/异构酶/酶缺乏，或更常见的原因，如感染或新生儿溶血性疾病。
乳酸 - 升高乳酸水平已提出一些有用作为一种辅助手段，以确定输血的需要。
医疗选择是输血，重组促红细胞生成素（EPO）治疗和观察。
去贫血，儿科慢性贫血，贫血和血小板减少症，以及对急性贫血的紧急管理，以完成这些主题的完整信息。
观察可能是无症状、非急性疾病并正在接受充分营养的婴儿的最佳行动方案。充足的维生素E，维生素B-12，叶酸和铁对于减缓早产儿血红蛋白水平的预期下降很重要。在出院后需要定期测量有AOP的婴儿的红细胞压积水平。一旦红细胞压积水平稳定上升，只需进行常规检查。
充血红细胞(PRBC)是治疗早产儿贫血(AOP)的主要方法。输血的频率随孕龄、疾病程度和医院评估的不同而不同。不幸的是，对于PRBC输血的适应症、时机和疗效存在相当大的分歧。
然而，有一致意见，不应轻易造成给予输血的决定，因为可能是显着的传染病，血液学，免疫学和代谢并发症。据报道，稳定生长的早期婴儿出现了晚期坏死性肠焦构致癌肠焦构血小发症。[3,4]输血性也瞬时降低促红细胞生成和EPO水平。还有同意，应尽可能减少输置数量以及供体曝光的数量。
甚至在使用EPO比较频繁之前，各个中心的研究均未记录PRBC输血给药的显着减少。输输量的降低几乎肯定是多重的原点。采用标准化的输血协议，考虑各种因素，包括血红蛋白水平，心肺疾病程度，病理贫血的传统征征和症状，被认为是这种减少的重要因素。受限制的输血方案可以降低输血的数量，同时还减少了放电时的血细胞比容。[5]
2011年的研究评估了41早产儿谁是参加临床试验的500-1300摹出生体重，对输血相比，高，低血细胞比容阈值。在全身氧运输的上升和输血两组注意到后乳酸的减少;然而，耗氧量并没有显著任一组改变。仅在低血细胞比容组，心输出量和小数氧提取输血，这表明这些婴儿增加了其心输出量，以保持响应于贫血足够的组织氧气输送后下跌。结果表明，具有低阈值的血细胞比容的婴儿可能会受益于输血，输液而在那些具有高血细胞比容的阈值可以提供没有急性生理学益处。[6]
需要输血的早产儿(PINT)研究显示，与输血维持低血红蛋白水平(7.5-11.5 g/dL)的婴儿相比，输血维持高血红蛋白水平(8.5-13.5 g/dL)的婴儿在死亡率、严重发病率或呼吸暂停干预方面没有获益
这些发现与爱荷华州的研究不同，爱荷华州的研究发现，输血标准不受限制且血红蛋白水平较高的婴儿，其实质脑出血、脑室周围白质软化和呼吸暂停较少。显然，目前还没有普遍接受的AOP婴儿输血指南，临床医生必须确定他们个人的标准化输血实践。
例如，请注意考虑威斯康星儿童医院输血委员会的指导方针:
血红蛋白(Hb)水平低于8g /dL的婴儿可由主治医生酌情输血
可能会转发一个稳定的婴儿，其具有8-10g / dl的HB水平，或下面列出的其他例外情况
如果婴儿Hb水平为11-13 g/dL，且无补充氧或持续气道正压(CPAP)要求，有呼吸暂停/心动过缓、明显心动过速或呼吸过速，或以下列出的其他例外情况，则不应输血
具有大于13的Hb水平的婴儿克/升的不通过罩，CPAP，或呼吸超过40％的氧的要求;低血压，需要升压药物;大手术;或下面列出的其他异常不应该输
与Hb水平超过15克/升的无紫绀型心脏疾病，体外膜肺氧合（ECMO）疗法，区域血氧饱和度小于50％，或低血压需要升压药的婴儿不应该被输血
有大量失血史的婴儿可由主治医生酌情输血
显然，与家人讨论他们的孩子需要输血并在输血前获得同意是很重要的。与家长讨论贫血的正常病程，输血的标准和风险，以及红细胞生成素(EPO)给药的优缺点也很重要。同样需要考虑家庭对输血的宗教信仰。
减少捐赠者曝光的数量也很重要。防腐剂和添加剂系统使血液安全地储存，只需35-42天即可。这可以通过使用储存在防腐剂中的PRBC（例如，柠檬酸磷 - 葡萄糖 - 腺嘌呤[CPDA-1]）和添加剂系统（例如，ADSOL）来完成。婴儿可以分配特定的血液单位，这可能在整个住院期间足以治疗，从而限制接触该单位的单个供体。如果转染的体积低，储存血液可能会增加血清钾水平的担忧。
输血的潜在并发症包括:
感染(如肝炎、巨细胞病毒[CMV]、人类免疫缺陷病毒[HIV]、梅毒)
体液超负荷和电解质失衡
暴露在可塑剂
溶血
输血后移植物抗宿主病
减少这些输血风险中的至少一个的重要工具是使用所有可用的筛选技术进行感染。通过使用CMV安全血液可以显着降低细胞瘤病毒（CMV）透射的风险。这可以通过使用CMV血清阴性阴性细胞来实现，以及通过白细胞减少过滤器或倒置旋转技术处理的血液。这些方法还通过产生PRBCs的白细胞贫化悬浮液来减少其他相关的WBC相关的感染剂（例如，Epstein-Barr病毒，逆转录病毒，yersinia肠道菌，yersinia肠核查局）。美国红十字会现在为美国提供了完全白细胞减少的血液。
临床试验，旨在确定血液输血在缓解对早产儿（AOP）贫血症状的症状的疗效产生了相互矛盾的结果。[8]改善的增长是一种不一致的发现。虽然某些研究表明，在输血后发炎的减少，但其他研究发现类似的结果与简单的晶体体积膨胀相似。
在一些研究中描述了活性的主观改善，减少嗜睡和改善的饲养。已经记录出血输血以减少诸如贫血的健康早产儿中的乳酸水平。输血在被转发的贫血婴儿中减少了心动过速。
一些医疗专业人员建议使用乳酸水平作为确定需要输血的需要。
多次调查已经确定，早产儿响应外源给予的重组人类EPO和辅助铁，具有轻盈的网状细胞症。由于静脉内给药具有增加的尿失损失，可能优选皮下给药。虽然EPO无法预防早期输血，但PRBC输血后期频率的适度降低已经记录。外源性EPO治疗期间需要额外的铁补充剂。
试验评估了EPO治疗对最不成熟新生儿群体的影响。这些研究同样证明了极低出生体重(VLBW)的婴儿能够对EPO产生网状细胞增多的反应。
研究和Cochrane新生儿全身评论表明外源性EPO管理与早产的视网膜病变之间的关联。[9,10,11]
Yasmeen等人研究了60个早产低出生体重婴儿，并得出结论，具有铁和叶酸的短期重组人促红细胞生成素可有效预防早熟的贫血。[12]
与铁的EPO不会对生长或发育成果产生不利影响，但对输血的影响发生过早婴儿的范围从不存在的范围。
在这个时候，没有关于协议的安全性，时间，剂量，途径，或治疗的持续时间已经确定。总之，对于EPO的成本效益比尚未明确确定，并且该药物没有被普遍接受作为与AOP婴儿的标准疗法。
用于治疗早产儿（AOP）贫血的药物是刺激促红细胞生成并提供营养基质需求的药物。硫酸亚铁/铁葡聚糖，维生素E和叶酸以及刺激RBC生产的ePoetin Alfa是施用的。
这些制剂是刺激骨髓中红细胞组织产生红细胞的激素。
这用于刺激促红细胞生成，降低高危早产新生儿的红细胞输血的需要。Epoetin Alfa刺激犯下的红细胞祖细胞的分裂和分化。它诱导从骨髓释放出骨髓进入血液中。
婴幼儿需要补充铁。一些医生也用维生素E和叶酸。
这些是体内少量用于各种代谢过程的有机物质。它们在临床上用于预防和治疗特定缺陷状态。
这是一种必需的营养无机物质。是缺铁性贫血患者的主要治疗方法。
维生素E保护膜中的多不饱和脂肪酸免受自由基侵蚀的影响，并保护RBCS免受溶血。它可用作PO液滴（15 IU / 0.3毫升）。
叶酸是用于核酸合成的水溶性维生素。正常红细胞生成所需的是用于生产RBCS的酶的重要辅助因子。