概述
医学的实践变得越来越复杂。促进愈合过程，同时最小化甚至消除曾经被认为是实现愈合所必需的痛苦，现在是一个可以实现的目标。成年人是最先从这些进步中受益的。只有在过去的几十年里，先进的医疗机构才意识到，包括新生儿在内的儿科患者也会感到疼痛，需要医疗干预来减轻不必要的痛苦。 ［1，2，3.］
护理人员的信仰基本上影响医疗干预，以减轻不必要的痛苦。在20世纪80年代末和20世纪90年代初期之前，普通的信念是，新生儿没有比成人，儿童或接受类似的外科手术的婴儿的痛苦，痛苦痛苦或更少。一个医疗保健提供者认为，新生儿的疼痛往往会观察到新生儿中少数临床症状。此外，这种从业者倾向于认为麻醉局与新生儿的风险增加有关。虽然这些从业者可以施用麻醉镇痛药，但它们经常在饲养患者中使用非争论干预和潜水治疗方案与成人相比。
呼吸抑制是术后给药的最显著限制，尤其是对未插管的新生儿或接受小手术的新生儿。尽管这种担心可能有一些药理学基础，但它不应阻止对已接受临床重要手术的新生儿适当使用麻醉镇痛药。此外，其他以前为成人、青少年和大龄儿童保留的治疗方案也可以安全地用于处理新生儿术后疼痛。
本文探讨了疼痛管理在新生儿外科病人护理中的应用。
术前评估与准备
通过避免不必要的实验室检查，特别是那些需要放血的检查，在术前来访时疼痛可降到最低。此外，可以消除不适当的长时间不口服(NPO)，以减少患者的不适。术后疼痛的处理应在术前与家属讨论。应解决可能最终影响术后疼痛管理决定的问题，包括患者共存的疾病状态、手术部位、患者术后处置，以及考虑中的疼痛管理技术的家庭同意。
术后不稳定、败血症或可能继续插管的新生儿经常在手术过程中给予麻醉药。这些麻醉品在需要时继续使用。对于术后转至非重症监护室的新生儿，麻醉给药应慎用。
接受门诊手术或术后伴有轻微疼痛的手术的新生儿常在术后局部或局部麻醉浸润时给予对乙酰氨基酚。接受下肢、腹部或胸外科手术的新生儿是区域麻醉的极好人选，无论他们正在接受住院或门诊手术。与成人一样，新生儿合并肺部疾病可能是考虑对术后疼痛进行区域麻醉的一个很好的理由。
最后，应在术后疼痛管理的决策中彻底解决和考虑关于止痛调控策略的家庭成员之间的焦虑。
新生儿的疼痛反应
经过20世纪80年代和90年代的广泛研究，新生儿会经历疼痛并产生应激反应的事实被确立并得到重视。代谢和激素指标的压力程度手术患者可以监测期间和术后。这些指标在新生儿围手术期升高。根据激素和代谢指标的测量，即使是接受手术的早产儿也会产生临床上显著的应激反应。应激指标包括血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、胰岛素、皮质醇水平以及血糖、乳酸、丙酮酸和丙氨酸浓度。
手术应激反应的增加会导致围手术期的分解代谢反应，包括糖原分解、糖异生和脂肪分解。这些分解代谢反应，如果不通过医学干预加以调节，可能会对新生儿外科病人的临床过程产生不利影响。
不良循环和呼吸事件也最可能发生在新生儿术后过程中，没有充分的干预措施，以减少应激反应。新生儿疼痛控制不足可能与心动过速、全身性高血压、肺动脉高压、呼吸窘迫和脑室出血有关。此外，疼痛治疗不充分可能影响到新生儿时期，包括在生命后期对有害刺激的过敏。
术中疼痛管理
新生儿外科应激反应的管理在很大程度上可以通过与其他外科病人麻醉相同的药物干预来完成。 ［4］挥发性麻醉剂是提供术中麻醉和镇痛最常见的手段，可能是因为它们至少在某种程度上满足完全麻醉的每一项标准，包括一些催眠、遗忘、镇痛和肌肉放松。
Anand等人证明，在手术中接受挥发性麻醉药的新生儿，其应激反应的激素和代谢指标的血液水平低于未接受麻醉药的新生儿。 ［5］此外，手术期间和术后充分使用挥发性麻醉药物可改善新生儿的临床稳定性。
每一种挥发性麻醉剂的相对效力是通过吸入麻醉剂的最小肺泡浓度(MAC)来测量的，在这个浓度下，50%的病人在手术切口或其他有害刺激下没有骨骼肌运动。病人的年龄似乎会影响给定的挥发性麻醉剂的MAC。尽管婴儿的MAC高于任何其他年龄组，但新生儿的MAC可能比婴儿低15-25%，甚至比早产儿更低。
挥发性麻醉剂包括有效的心肌抑制剂和血管扩张剂。结果，当施用这些试剂时，收缩压和平均动脉血压可能降低。在一些新生儿中，其他镇痛药可用于减少手术期间挥发性麻醉剂的要求，以避免这些药物的给药可能发生的一些血液动力学变化。实际上，可以在不使用任何挥发性麻醉剂的情况下完成手术麻醉。
麻醉药不是完全麻醉剂，因为它们不能提供肌肉松弛或健忘症，而肌肉松弛和健忘症是完全麻醉剂的重要组成部分。然而，它们是有效的止痛药物。在新生儿中，术中使用麻醉药比使用挥发性麻醉药降低血压更少。此外，麻醉药是基于挥发性药物的麻醉药有用的辅助剂，因为它们可以减少对挥发性药物的需求，减少任何血流动力学的不稳定性。麻醉麻醉药通常用于新生儿心血管手术。
给新生儿的麻醉药品的药代动力学不同于给婴儿、儿童和青少年的麻醉药品的药代动力学。与老年患者相比，新生儿在大剂量麻醉药品后的清除率较低，分布体积增大，消除半衰期延长，血浆浓度升高。因此，术中麻醉药物的使用可能会影响新生儿的术后处置。新生儿术中镇痛常用的麻醉药物包括吗啡、芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼。
氯胺酮，一生衍生物，产生敏捷和剧烈镇痛。该药物影响阿片受体和N-甲基- d -天冬氨酸(NMDA)受体，以及电压敏感钙离子通道，因为它诱导其镇痛作用。氯胺酮实际上会刺激心血管系统;因此，当术中给药时，它经常与收缩压和平均动脉血压和心率增加有关。
氯胺酮可能与早产新生儿的血压增加相关。相反，它与降低的平均动脉和收缩压有关，尽管这些降低小于手术期间常用的其他镇痛药物。氯胺酮的有益效果包括支气管扩张和较少的通风凹陷而不是用其他试剂观察到的通风。新生儿的不良反应包括增加唾液和气管中分泌物的产生，脑血管血管血管血管和呼吸暂停增加，颅内压增加。
在巴西开发的一个软件程序似乎有潜力为NICU的临床医生提供实时敏感和特定的新生儿疼痛监测。 ［3.］该应用程序使用实时分析新生儿疼痛相关的面部运动，而婴儿经历痛苦的程序。
新生儿术后疼痛评估
为新生儿的疼痛管理不足而导致的一个因素是普遍存在的信念，即新生儿不会感到痛苦。这种误解至少部分地通过显着的缺乏足够的工具来评估该患者群体中的疼痛水平。在很大程度上，比新生儿年龄较大的患者的疼痛评估取决于他们向护理人员报告某种形式的疼痛水平的能力。当患者口头不能表达疼痛时，疼痛评估更多地取决于护理人员的评估而不是患者。
即使疼痛是明显的，量化疼痛程度也不容易。一个有效的疼痛评估工具必须使医疗保健提供者能够客观地量化患者的疼痛水平，以便他们能够准确地衡量旨在减轻不必要痛苦的干预措施的有效性。虽然没有完美的工具存在于评估新生儿，婴儿和学龄前儿童的疼痛，几个有用的工具是可用的。
东安大略省儿童医院疼痛量表(CHEOPS)是最早的观察性疼痛量表之一。 ［6］这个工具包括(1)哭声，(2)面部表情，(3)语言反应，(4)躯干位置，(5)腿部活动，(6)手臂运动与手术伤口的关系。一般来说，每个类别的得分为0、1、2或3，得分高表示疼痛程度高;量表随每一类别的评价而变化。CHEOPS最初用于评估1-7岁儿童的术后疼痛。评估者确定它是有效和可靠的评估疼痛的患者组。然而，适合学龄前儿童的疼痛评估工具可能不适用于新生儿。尽管如此，CHEOPS仍然是一个可以用来衡量其他儿科疼痛评估工具有效性的工具。
Hannallah等人开发的客观疼痛量表(OPS)在疼痛评估中既有效又可靠。 ［7］OPS用于评估（1）血压，（2）哭泣，（3）运动，（4）搅拌，（5）姿势和（6）言语化。每个参数得分为0,1或2，具有高分，表明遇险增加。这种仪器很重要，因为它包括在术后疼痛的评估中的心血管参数。许多倡导使用心血管参数作为养殖儿童疼痛反应的最客观措施。然而，他们的使用是有限的，因为其他遇险的原因可能会显着改变这些参数。虽然心血管参数作为评估患者患者疼痛的唯一手段不足，但它们可能会有所帮助。但是，像Cheops一样，OPS，主要用于婴儿和儿童而不是新生儿。
舒适度量表作为评估新生儿术后疼痛的一种工具已被广泛接受。 ［8，9］该工具最初被开发用于评估儿科ICU中通气患者的痛苦。 ［10］然而，舒适度规模可靠，并且有效地评估术后患者在一项大型研究中的疼痛，其中疼痛在158名新生儿以及老年人和儿童中评估。 ［11］
舒适度量表包括6个行为项目:(1)警觉性，(2)镇静，(3)肌肉张力，(4)运动，(5)面部张力，(6)呼吸反应，(7)两个生理项目(心率和平均动脉血压)。每一项得分为1、2、3、4或5，得分越高表示痛苦增加。评估的附加变量和每个变量可能增加的分数数可能使该工具在识别患者不适的细微变化方面比其他工具更有用。另一方面，该量表的相对复杂性可能是其临床应用的劣势。
的Comfortneo Scale.舒适量表的几个改进版本之一，是专门为新生儿开发的。 ［12］AT AT AT AT的VAN DIJK使用近3600个三重额定值评估了286个新生儿的额定标准，发现了良好的内部一致性，有效性和Interriter可靠性。 ［13］另一种修改，舒适行为规模，也得到了有利的评论。 ［9，14，15］
第四个等级是哭闹，需要氧气，生命体征增加，表情和失眠(哭闹)等级。 ［16］这个工具也可以用来评估术后新生儿的疼痛。该量表旨在分析5个变量:(1)哭闹，(2)给氧需求增加，(3)生命体征增加，(4)表情，(5)失眠。每个变量得分为0、1或2。该工具已证明了其有效性、可靠性、易用性和可接受性，可作为评估新生儿重症监护护士术后疼痛的工具。
FLACC观察疼痛工具已证明有效性和可靠性作为测量非语言或前手术患者的疼痛的仪器。使用此工具时观察到的参数包括（1）面，（2）腿，（3）活动，（4）哭泣，以及（5）的合理性。每个参数得分为0,1或2，得分较高，指示遇险增加。最近显示了FLACC工具的修订版，以证明认知受损儿童疼痛评估的改善有效性和可靠性。 ［17］
新生儿疼痛、躁动和镇静量表(N-PASS)已成为5种最常用的新生儿疼痛测量方法之一。 ［18］该量表使用了5个参数，每一项得分为0、1或2。分类包括:(1)哭泣/易怒，(2)行为/状态，(3)面部表情，(4)四肢/紧张，(5)生命体征(心率，呼吸频率，血压和氧饱和度)。然而，这个量表并没有区分疼痛和躁动。
PIPP评分系统测量5个参数，包括心率，氧饱和度和3个面部动作，以评估早产儿的疼痛。行为状态和妊娠年龄用于修改最终的PIPP分数。该工具已被确定为在用于评估早产儿的程序和术后疼痛的使用中具有有效性和可靠性。
新生儿疼痛评分(NIPS)和新生儿面部编码系统(NFCS)已被确定为新生儿程序性疼痛评估的有效工具。它们也被用于该患者组的术后疼痛评估。NIPS工具测量的变量包括哭泣、面部表情、呼吸模式、觉醒以及手臂和腿的运动。NFCS评估面部动作。
讨论的每一种疼痛评估工具都有优缺点。对于任何疼痛评估工具的最佳使用，新生儿医护人员应选择一种工具，熟悉其使用，并系统地将其使用纳入机构的政策。该工具的使用结合医生、护士和家长的直接输入，为准确评估新生儿的疼痛状态提供了最好的机会。这种方法保留了评估工具在测量新生儿疼痛时的有效性和可靠性，同时允许进行适当的干预，最大限度地减少新生儿患者术后不必要的疼痛。
术后疼痛控制:阿片类药物
在建立了适当的疼痛评估实践后，缓解新生儿术后疼痛的最大障碍是不熟悉选择的安全性和实用性。在新生儿外科病人中实施有效的疼痛控制策略是一个复杂的过程。疼痛管理策略应在术前评估时开始，并继续进行术中麻醉管理，如前所述。
此外，负责疼痛管理的临床医生必须意识到这种护理会影响术后护理的其他组成部分。在治疗新生儿疼痛时，必须考虑新生儿时期特有的药效学和药代动力学问题、手术伤害的严重程度、患者共存的疾病、手术部位、外科医生和新生儿或儿科专家的术后管理计划，新生儿的术后处置。 ［19］
阿片类药物给药仍是外科患者实现疼痛控制的最常见手段。预计有中度至重度术后疼痛的新生儿也不例外。当一个完善的疼痛管理计划被实施时，阿片类药物可以安全地给新生儿使用。虽然呼吸暂停的风险并非不可忽视，但也不能忽视。与术中一样，可以考虑使用多种阿片类药物来处理新生儿手术患者的术后疼痛。
芬太尼和吗啡是手术后使用阿片类药物时最常选择的药物。
芬太尼
芬太尼最适宜通过静脉输液的方式给术前通气和术后预计保持通气的新生儿使用。静脉滴注1-2 mcg/kg的该药比连续静脉滴注1-2 mcg/kg/h的该药更严重。然而，婴儿呼吸抑制的问题可能比新生儿少。过快给药与急性胸壁僵硬有关，严重影响患者的通气。
与其他许多给新生儿服用的药物一样，芬太尼的药代动力学差异很大。特别值得注意的是，由于肝血流受损，术后腹压升高的新生儿，药物的半衰期可能会延长。芬太尼引起低血压的可能性比吗啡小;这一特点可能是术后新生儿需要考虑的问题。
吗啡
吗啡仍然是最常用的阿片类镇痛药，用于控制新生儿中至重度术后疼痛。 ［20.］手术程序后给予吗啡可能包括开颅，开胸，胸骨切开术和开腹术。静脉滴注20mcg /kg，不超过100mcg /kg，通常用于麻醉后恢复单元的急性疼痛管理。当持续静脉输注用于新生儿术后疼痛管理时，初始速率取决于患者的年龄。
对于小于1周的新生儿，初始静脉输注速率为10微克/公斤/小时是可以接受的。大于1周的新生儿可耐受15微克/公斤/小时，而大一点的婴儿可耐受20-40微克/公斤/小时。对于持续输注吗啡的新生儿突破性疼痛发作，可给予多达50微克/公斤的补充静脉滴注。
与婴儿和儿童在达到和维持相同的血浆水平的情况下，与婴儿和儿童相比，对吗啡的呼吸反应没有不同。当Metphine输注开始于早产新生儿时，可能需要提高谨慎，他们可能需要抑制率明显低于给予术语新生儿的术语，以实现相同的吗啡血浆水平。在稳态血浆浓度超过20ng / ml时，所有新生儿都增加了呼吸抑制的可能性。
管理术后疼痛控制的吗啡输注的从业者应注意，由于血浆浓度增加，将新生儿的呼吸抑郁风险放置新生儿。新生儿具有未成熟的肝酶系统，这可能导致与婴儿半衰期（即5-10小时）的半衰期相比，在新生儿（即10-20小时）中消除吗啡的半衰期。新生儿中的低血浆蛋白水平可能导致培养对吗啡的游离药物和较慢的血浆清除水平。新生儿的吗啡清除可能只有50％的婴儿，其中25％的成年人。此外，葡萄糖醛化率是吗啡的主要代谢途径，在新生儿中比婴儿和成人慢。
共存外科和医疗病症可能会影响新生儿吗啡的药代动力学。如前所述，腹部手术术后增加腹部压力可能会损害药物代谢或药物消除，增加这种药物的半衰期。此外，药代动力学的药代动力学可能与心脏合并症的新生儿不同，而不是在没有先天性心脏病的那些中。这种变化是次要的心脏性能受损或肝脏或肾功能异常循环动力学尚不清楚。也应考虑使用无保存的吗啡，因为新生儿比其他患者更容易受到呼吸抑郁症的一些防腐剂的影响。
吗啡也能刺激组胺释放，导致全身血管舒张。这一特点对术后新生儿既有利又不利，在使用时应加以考虑。
哌替啶
哌嗪很少用于新生儿术后疼痛的管理，但它可以以1mg /kg的剂量给药。然而，其药代动力学特征在新生儿个体中有显著差异。此外，哌嗪有致癫痫的代谢物，这些代谢物往往在肾功能受损的患者中积累，这是新生儿期固有的。作者认为，在新生儿患者中，哌啶的缺点大于优点。
术后疼痛控制:非麻醉性和非药理学方法
Nonnarcotic止痛剂
非麻醉方式对接受手术的新生儿的疼痛管理很重要。对乙酰氨基酚是有用的作为一个单一的止痛药轻微不适或作为辅助药物的中至重度疼痛时，麻醉或局部镇痛使用。 ［21，22］可选择口服或直肠给药。直肠给药与低血浆水平和延长消除半衰期有关。虽然15 mg/kg可以口服，但该剂量与直肠给药时的亚治疗血浆水平有关。初始剂量为20- 35mg /kg建议为切口前的初始剂量或术后立即给每直肠的剂量。
通常，非甾体抗炎药物（NSAIDs）的风险益处概况不赞成它们在新生儿中使用。潜在的并发症包括肾毒性，坏死性的肠菌炎、血小板功能障碍、出血(特别是颅内出血)。特别是,美国食品和药物管理局（FDA）尚未批准Ketorolac用于新生儿的用途，并从文献中缺席了其在这种患者人口中使用的报道。此外，Ketorolac可能不比一些老年患者在高剂量乙酰氨基酚上更有效。
25%的蔗糖口服并反复使用可以钝化新生儿的疼痛反应，这些新生儿经历了常见但痛苦的手术，如包皮环切术、脚跟穿刺和静脉穿刺。术中可使用注射器或将安抚奶嘴浸入口腔，然后插入患者口腔，剂量为2-3 mL。可以使用商业配制的溶液，也可以用5毫升水溶解1包蔗糖，放在床边进行混合。其他糖，如葡萄糖和葡萄糖，并没有显示出同样的止痛效果。
Nonpharmacologic干预
没有非武装干预措施，对非疾病止痛方式的讨论是不完整的。虽然这些模式的某种形式可以用于老年患者，但它们被认为是新生儿疼痛管理的核心。 ［23］这些方式包括捆绑，抱着，摇晃新生儿;提供奶嘴以减轻痛苦;以及尽量减少环境刺激，如外来噪音和不必要的光线。
术后疼痛控制:局部镇痛
区域疼痛控制技术越来越多地用于管理新生儿的术后疼痛。区域技术可包括单剂量施用局部麻醉剂进入尾部空间，上肢或下肢的丛阻断，外翻导管放置或神经内部导管置入手术后连续疼痛控制。新生儿中最常见的区域技术包括单剂量尾部给药和硬膜外导管的放置，用于长时间的疼痛管理。 ［24，25］
尾麻醉是一种高效、简单、成功率高、并发症少的麻醉方法。尾麻醉是神经轴麻醉，因此与神经轴通路固有的一些风险有关。然而，由于神经轴空间在其最尾部的入口点进入，神经损伤甚至意外硬膜穿刺的风险降低。无菌技术是必需的，可以通过戴无菌手套或通过酒精棉签(即无接触技术)在单剂量药物注入尾间隙前触诊尾间隙解剖来完成。
使用短的斜面针，以减少无意中血管内或髓内注射局麻药的可能性。96%的儿科患者可以成功地使用尾麻药。局麻针穿入骶尾骨韧带后，降低针头角度，向前不超过3 ~ 5mm，抽吸注射器，确保无脑脊液或亚铁血红素，行局麻药。
布比卡因仍是单剂量尾阻滞常用的局部麻醉剂。 ［26，27.］然而，较新的局部麻醉剂正在增加频率。Ropivacaine现在是尾部尾部的极其常见的局部麻醉剂，与Bupivacaine相比，罗比卡因具有相对良性的心血管毒性概况。Levobupivacaine可以提供相同的优势。这些试剂的剩余电机阻滞的发生率低于Bupivacaine，而不会减少镇痛效果。Bupivacaine，Levobupivaine和Ropivacaine的有效浓度为0.125-0.25％。通常给予0.75-1ml / kg和/或多达3mg / kg的体积。当尾部块有效时，在手术后12小时可能不需要补充镇痛药。
在新生儿的情况下，尾部，腰部或甚至胸导管的放置均可持续术后止痛管理。超声检查进一步增强了儿科患者神经麻醉的成功率和安全性。硬膜外导管可以使用尾部方法和先进的头孢氨酸到腰椎或胸部水平。通过使用浅表解剖标记作为指导，可以精确地预测导管的水平。然后，该导管可用于术后毒性或局部麻醉剂的术后输注。
硬膜外导管已成功应用于许多需要开腹或开胸的重大新生儿外科手术，包括肝切除术和腹壁缺损治疗(腹裂和脐膨出)、气管食管瘘先天性膈疝,凸起的主动脉．在通过硬膜外导管成功地置管和给药后，可以通过持续输注止痛药物来维持疼痛管理。
硬膜外输注是间歇性充值技术的可接受的替代品。硬膜外输注在术语和早产儿既安全有效。Bupivacaine的术后硬膜外输注大大减少了镇静和呼吸抑郁症。此外，患者在没有镇痛，并发症率和血流动力学谱的情况下施用额外的补充氧，类似于接受吗啡输注的患者的血流动力学曲线。
1992年，Berde报告了促进在分析在15个机构的20,000多个儿科区域麻醉程序后在儿科患者中安全使用硬膜外镇痛的建议。 ［28.］Berde的建议之一是硬膜外布比卡因的大剂量不应超过2-2.5 mg/kg。建议新生儿输注速率为0.2-0.25 mg/kg/h。该报告警告说，儿童对局部麻醉毒性的抵抗力可能并不比成年人强，这是以前认为的。特别是新生儿，由于血浆- 1-酸性糖蛋白水平降低，可增加游离部分并降低布比卡因的清除率，因而可能存在局部麻醉毒性的风险。新生儿可能没有局部麻醉毒性的先兆症状或体征。降低有癫痫发作风险的病人的输液率。
当硬膜外导管的水平过低，不能在新生儿患者的切口部位提供足够的镇痛时，增加硬膜外输液的速率不能安全地克服这个问题。在一项研究中，Bupivacaine的血浆水平继续增加并达到48小时输注期结束前的安全范围的上限。Bupivacaine的血浆水平的增加率在手术后增加腹部压力的新生儿中最戏剧。此外，与在新生儿期间给药的所有药物一样，在新生儿接受硬膜外输注的新生儿中，血浆Bupivaine水平的中断变异性相当大。虽然新生儿的血浆间隙比在接受硬膜外输注的成年人中较低，但这种差异在早产新生儿中特别戏剧。
