新生儿围手术期疼痛管理

更新日期:2020年1月17日
作者:Jeana Havidich,医学博士;主编:Ted Rosenkrantz,医学博士

概述

医学实践已逐渐变得更加复杂。促进愈合过程,同时减少甚至消除曾经被认为是实现愈合所必需的疼痛,现在是一个可以实现的目标。成年人是第一批受益于这些进步的人。只有在过去的几十年里,先进的医疗机构才意识到,儿科患者,包括新生儿,也会感到疼痛,并需要医疗干预来减轻不必要的痛苦。[1,2,3]

照顾者的信念在很大程度上影响了减轻不必要痛苦的医疗干预。在20世纪80年代末和90年代初之前,人们普遍认为,与接受类似手术的成人、儿童或婴儿相比,新生儿没有疼痛或疼痛更轻。认为新生儿感觉不到疼痛的医疗保健提供者往往很少观察到新生儿疼痛的临床症状。此外,这些从业者倾向于认为麻醉药物管理与新生儿风险增加有关。虽然这些从业者可能会使用麻醉镇痛药,但与成人相比,他们经常对未言语的患者使用非侵略性干预和亚治疗方案。

对呼吸抑制的关注是术后麻醉药管理最显著的限制,特别是在非插管的新生儿或接受小手术的新生儿中。尽管这种担忧可能有一定的药理学基础,但它不应阻止对经历了临床重大手术的新生儿适当施用麻醉镇痛药。此外,以前为成人、青少年和年龄较大的儿童保留的其他治疗方案也可以安全地用于管理新生儿术后疼痛。

这篇文章考虑了疼痛管理的医疗进步的应用到新生儿外科病人的护理。

术前评估与准备

通过避免不必要的实验室检查,尤其是那些需要放血的检查,术前就诊时疼痛最小化。此外,可以消除不适当的长时间口服(NPO),以最大限度地减少患者的不适。术后疼痛处理应在术前就诊时与家属讨论。应解决可能最终影响术后疼痛管理决策的问题,包括患者的共存疾病状态、手术部位、患者的术后处置以及家属对正在考虑的疼痛管理技术的同意。

新生儿不稳定,败血症,或手术后可能继续插管时,经常给予麻醉药。这些麻醉药在需要时继续服用。对术后转入非icu病房的新生儿谨慎实施麻醉药物管理。

接受门诊手术或术后疼痛轻微手术的新生儿术后经常给予对乙酰氨基酚,并伴有局部或局部麻醉浸润。接受下肢、腹部或胸部手术的新生儿,无论是住院或门诊手术,都是区域麻醉的最佳候选者。与成人一样,在新生儿中同时存在肺部疾病可能是考虑区域麻醉进行术后疼痛管理的一个很好的理由。

最后,家庭成员对疼痛控制策略的焦虑应得到充分解决,并在术后疼痛管理决策中予以考虑。

新生儿的疼痛反应

经过20世纪80年代和90年代的大量研究,新生儿经历疼痛并产生应激反应的事实得到了证实和认可。手术患者的代谢和激素指标的压力程度可以在手术中和手术后进行监测。这些指标在新生儿围手术期升高。根据激素和代谢指标,即使是接受手术的早产儿也会产生临床显著的应激反应。压力指标包括血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、胰岛素、皮质醇水平以及血糖、乳酸、丙酮酸和丙氨酸浓度。

手术应激反应的增加导致分解代谢反应,包括围手术期的糖原分解、糖异生和脂肪分解。这些分解代谢反应,如果不通过医疗干预调节,可能会对新生儿手术患者的临床过程产生不利影响。

不良循环和呼吸事件也最有可能发生在新生儿术后过程中,谁没有充分的干预措施,以尽量减少应激反应。心动过速、全身性高血压、肺动脉高压、呼吸窘迫和脑室内出血可能与新生儿疼痛控制不足有关。此外,对疼痛的治疗不足可能会影响到新生儿期以后,包括在以后的生活中对有害刺激过敏。

术中疼痛处理

新生儿手术应激反应的管理在很大程度上可以通过与其他手术患者麻醉相同的药物干预来完成挥发性麻醉剂是提供术中麻醉和镇痛的最常见手段,可能是因为它们至少在某种程度上满足了完全麻醉所需的每一个标准,包括一些催眠、遗忘、镇痛和肌肉放松。

Anand等人证实,在手术中接受挥发性麻醉药的新生儿血液中应激反应的激素和代谢指标水平低于未接受麻醉药的新生儿。[5]此外,在手术中给予足够的挥发性麻醉剂后,新生儿手术中和术后的临床稳定性得到改善。

每种挥发性麻醉剂的相对效力是根据吸入麻醉剂的最低肺泡浓度(MAC)来衡量的,在该浓度下,50%的患者对手术切口或其他有害刺激没有骨骼肌运动。患者的年龄似乎会影响给定的挥发性麻醉剂的MAC。虽然婴儿的MAC高于任何其他年龄组,但新生儿的MAC可能比婴儿低15-25%,甚至比早产儿更低。

挥发性麻醉药包括强效的心肌抑制剂和血管扩张剂。因此,当使用这些药物时,收缩压和平均动脉血压可能会降低。在一些新生儿中,可以使用其他止痛药来减少手术中对挥发性麻醉剂的需求,以避免使用这些药物可能发生的一些血流动力学变化。事实上,手术麻醉可以在不使用任何挥发性麻醉剂的情况下完成。

麻醉药不是完全麻醉剂,因为它们不能提供肌肉放松或健忘症,而这些是完全麻醉剂的基本组成部分。然而,它们是有效的镇痛药物。在新生儿中,术中使用麻醉药比使用挥发性麻醉药降低的血压要小。此外,麻醉剂是基于挥发性药物的麻醉剂的有用的辅助,因为它们可以减少对挥发性药物的需求,降低任何血液动力学的不稳定性。麻醉类麻醉药常用于新生儿心血管手术。

给新生儿使用麻醉品的药代动力学不同于给婴儿、儿童和青少年使用麻醉品的药代动力学。与老年患者相比,新生儿在大剂量麻醉药后清除率较低,分布体积增加,清除半衰期延长,血药浓度升高。因此,术中使用麻醉药可能会影响术后新生儿的处置。新生儿术中镇痛常用麻醉药有吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼。

氯胺酮是苯环利定的衍生物,能产生遗忘和强烈的镇痛作用。这种药物影响阿片受体和N -甲基- d -天冬氨酸(NMDA)受体,以及电压敏感钙离子通道,因为它诱导其镇痛作用。氯胺酮实际上会刺激心血管系统;因此,在术中给药时,它通常与收缩压和平均动脉血压和心率升高有关。

氯胺酮可能与早产儿血压升高无关。相反,它与平均动脉压和收缩压的降低有关,尽管这些降低比手术中常用的其他止痛药物的降低要小。氯胺酮的有益作用包括支气管扩张和比其他药物观察到的更少的通气抑制。新生儿的不良反应包括唾液和气管支气管分泌物增多、脑血管舒张和颅内压升高患者的呼吸暂停。

巴西开发的一个软件程序似乎有潜力为临床医生提供实时敏感和特异性的新生儿疼痛监测NICU。[3]该应用程序使用实时分析新生儿疼痛相关的面部运动,而婴儿正在经历痛苦的过程。

新生儿术后疼痛评估

造成新生儿疼痛管理不足的一个因素是普遍认为新生儿感觉不到疼痛。这种误解至少在一定程度上是由于明显缺乏足够的工具来评估这类患者的疼痛水平。在很大程度上,年龄大于新生儿的患者的疼痛评估取决于他们以某种形式向护理人员报告疼痛水平的能力。当患者不能口头表达疼痛时,疼痛评估更多地依赖于护理人员的评估,而不是患者的评估。

即使疼痛很明显,量化疼痛程度也不容易。有效的疼痛评估工具必须使医疗保健提供者能够客观量化患者的疼痛程度,以便他们能够准确衡量旨在减轻不必要痛苦的干预措施的有效性。虽然没有完美的工具来评估新生儿,婴儿和学龄前儿童的疼痛,但有几个有用的工具。

安大略东部儿童医院疼痛量表(CHEOPS)是最早的观察性疼痛量表之一该工具包括(1)哭泣,(2)面部表情,(3)口头反应,(4)躯干位置,(5)腿部活动,和(6)与手术伤口相关的手臂运动。一般来说,每个类别的得分为0、1、2或3,得分高表示疼痛程度高;量表因所评估的每个类别而异。CHEOPS最初用于评估1-7岁儿童术后疼痛。评估人员确定,它是有效和可靠的评估疼痛的患者组。然而,适用于学龄前儿童的疼痛评估工具可能并不适用于新生儿。尽管如此,CHEOPS仍然是一种可以用来衡量其他儿科疼痛评估工具有效性的工具。

Hannallah等人开发的客观疼痛量表(OPS)在疼痛评估中既有效又可靠OPS用于评估(1)血压,(2)哭泣,(3)运动,(4)激动,(5)姿势和(6)语言表达。每个参数的得分分别为0、1或2,得分越高,表示痛苦程度越高。该仪器很重要,因为它包括评估术后疼痛的心血管参数。许多人主张使用心血管参数作为最客观的测量学龄前儿童的疼痛反应。然而,它们的使用是有限的,因为其他痛苦的原因可能会极大地改变这些参数。虽然心血管参数不足以作为评估该患者疼痛的唯一手段,但它们可能是有帮助的。然而,OPS和CHEOPS一样,主要用于婴儿和儿童,而不是新生儿。

COMFORT量表作为评估新生儿术后疼痛的一种工具,已得到广泛认可。[8,9]该工具最初用于评估儿科ICU通气患者的痛苦。[10]然而,在一项大型研究中,COMFORT量表在评估术后患者疼痛方面是可靠和有效的,该研究评估了158名新生儿、年龄较大的婴儿和儿童的疼痛

COMFORT量表包括6个行为项目:(1)警觉性,(2)冷静,(3)肌肉张力,(4)运动,(5)面部紧张,(6)呼吸反应,(7)两个生理项目(心率和平均动脉血压)。每一项都被分为1、2、3、4或5分,得分越高,痛苦程度越高。评估的额外变量和每个变量可能得分的增加可能使该工具在识别患者不适的微妙变化方面比其他工具更有用。另一方面,该量表的相对复杂性在临床应用方面可能是一个缺点。

COMFORTneo量表是COMFORT量表的几个改进版本之一,是专门用于新生儿的Van Dijk对286名新生儿使用近3600个三级评级评估量表,发现良好的内部一致性、效度和评分间信度另一项修改,COMFORT行为量表,也得到了好评。[9,14,15]

第四个等级是哭泣,需要氧气,增加生命体征,表情和失眠(哭声)等级该工具也可用于评估新生儿手术后的疼痛。该量表旨在分析5个变量:(1)哭泣,(2)增加供氧的需求,(3)增加的生命体征,(4)表情,和(5)失眠。每个变量的得分为0、1或2。该仪器已证明有效性,可靠性,用户友好性,并接受作为一个工具,以评估术后疼痛的新生儿重症监护护士。

FLACC观察性疼痛工具作为一种测量非言语或言语前手术患者疼痛的工具已经证明了有效性和可靠性。使用该工具时观察到的参数包括(1)面部,(2)腿部,(3)活动,(4)哭泣,和(5)抚慰性。每个参数的得分分别为0、1或2,得分越高,表示痛苦程度越高。FLACC工具的修订版最近显示,在认知受损儿童的疼痛评估中提高了有效性和可靠性

新生儿疼痛、躁动和镇静量表(N-PASS)已成为5种最常用的新生儿疼痛测量方法之一该量表在每个类别中使用5个得分为0、1或2的参数。这些类别包括(1)哭泣/易怒,(2)行为/状态,(3)面部表情,(4)四肢/语调,(5)生命体征(心率、呼吸频率、血压和氧饱和度)。然而,这个量表并不能区分疼痛和躁动。

PIPP评分系统测量5个参数,包括心率、氧饱和度和3个面部动作,以评估早产儿的疼痛。行为状态和胎龄被用来修改最终的PIPP评分。该工具已被确定具有有效性和可靠性的训练,在其用于评估早产儿手术和术后疼痛。

新生儿婴儿疼痛评分(NIPS)和新生儿面部编码系统(NFCS)已被确定为新生儿疼痛程序性评估的有效工具。在这组患者中,它们也被用于术后疼痛评估。NIPS工具测量的变量包括哭泣、面部表情、呼吸模式、觉醒以及胳膊和腿的运动。NFCS评估面部动作。

所讨论的每种疼痛评估工具都有其优点和局限性。为了最佳地使用任何疼痛评估工具,新生儿工作人员应选择一种工具,熟悉其使用,并系统地将其使用纳入机构的政策。使用此工具结合医生、护士和父母的直接输入,为准确评估新生儿的疼痛状态提供了最好的机会。这种方法保留了评估工具在测量新生儿疼痛时的有效性和可靠性,同时允许进行适当的干预,从而最大限度地减少新生儿患者术后不必要的疼痛。

术后疼痛控制:阿片类药物

在建立了适当的疼痛评估实践后,减轻新生儿术后疼痛的最大障碍是不熟悉选择的安全性和实用性。实施有效的疼痛管理策略在新生儿手术病人是一个复杂的过程。如前所述,疼痛管理策略应从术前评估开始,并继续进行术中麻醉管理。

此外,负责疼痛管理的临床医生必须意识到这种护理会影响术后护理的其他组成部分。在治疗新生儿疼痛时,必须考虑新生儿期特有的药动力学和药代动力学问题,手术损伤的严重程度,患者的共存疾病,手术部位,外科医生和新生儿或儿科专家的术后管理计划,以及新生儿的术后处置

阿片类药物管理仍然是实现手术患者疼痛控制的最常见手段。预计会有中度至重度术后疼痛的新生儿也不例外。阿片类药物可以安全地给新生儿当一个良好的疼痛管理计划实施。虽然不能完全禁止,但呼吸暂停的风险不容忽视。在术中期间,可以考虑使用一种以上的阿片类药物来处理手术新生儿患者的术后疼痛。

芬太尼和吗啡是手术后使用阿片类药物时最常选择的药物。

芬太尼

芬太尼最适合通过静脉输注的方式给术前需要通气和术后需要保持通气的新生儿。与连续静脉输注1-2 mcg/kg相比,以1-2 mcg/kg/h静脉给药时,呼吸暂停发作更严重。然而,与新生儿相比,婴儿的呼吸抑制问题可能较小。过快的给药与急性胸壁僵硬有关,严重影响患者的通气。

与许多其他给新生儿的药物一样,芬太尼的药代动力学差异很大。特别值得注意的是,对于因肝血流量受损而术后腹压升高的新生儿,该药的半衰期可能延长。芬太尼比吗啡更不容易引起低血压;这一特点可以作为术后新生儿的一个考虑因素。

吗啡

吗啡仍然是最常用的阿片类镇痛药,用于控制新生儿术后中重度疼痛使用吗啡的手术包括开颅、开胸、胸骨和剖腹手术。增量静脉注射20 mcg/kg,不超过100 mcg/kg,通常用于麻醉后恢复单元的急性疼痛管理。当持续静脉输注用于新生儿术后疼痛管理时,初始速率取决于患者的年龄。

小于1周的新生儿可接受初始静脉输注速率为10 mcg/kg/h。1周以上的新生儿耐受15 mcg/kg/h,而年龄较大的婴儿可能耐受20-40 mcg/kg/h。持续输注吗啡的新生儿出现突发性疼痛时,可给予高达50 mcg/kg的补充静脉注射。

与婴儿和儿童相比,当达到和维持相同的血浆药物水平时,对吗啡的呼吸反应在足月新生儿中没有差异。当开始给早产儿注射吗啡时,需要更加谨慎,因为早产儿可能需要比足月新生儿注射速度低得多的注射速度才能达到相同的血浆吗啡水平。当稳态血浆浓度超过20 ng/mL时,所有新生儿呼吸抑制的可能性都会增加。

为控制术后疼痛而输注吗啡的医生应该意识到由于血浆浓度增加而使新生儿处于呼吸抑制风险的药代动力学劣势。新生儿肝脏酶系统不成熟,这可能导致新生儿吗啡的消除半衰期(即10-20小时)比婴儿半衰期(即5-10小时)增加一倍。新生儿血浆蛋白水平低可能导致游离药物水平升高,吗啡的血浆清除速度减慢。新生儿对吗啡的清除率可能只有婴儿的50%,成人的25%。此外,葡萄糖醛酸化的速度,吗啡的主要代谢途径,在新生儿比婴儿和成人慢。

同时存在的手术和医疗条件可能会影响吗啡在新生儿中的药代动力学。如前所述,腹部手术后增加腹压可能会损害药物代谢或药物消除,增加药物半衰期。此外,心脏共病新生儿与无先天性心脏病新生儿的药物药代动力学可能不同。这种变化是否继发于心脏功能受损或肝肾功能循环动力学异常尚不清楚。也应考虑使用不含防腐剂的吗啡,因为新生儿比其他患者更容易受到某些防腐剂引起的呼吸抑制。

吗啡还能刺激组胺的释放,导致全身血管舒张。这一特点对术后新生儿可能有利也可能不利,在使用此药时应予以考虑。

哌替啶

哌替啶很少用于新生儿术后疼痛的管理,尽管它可以以1毫克/公斤的剂量给药。然而,其药代动力学特征在个体新生儿中有显著差异。此外,哌替啶具有致痫代谢物,这些代谢物往往在肾功能受损的患者体内积聚,这是新生儿期固有的。在作者看来,哌替啶在新生儿患者中弊大于利。

术后疼痛控制:非麻醉和非药物方式

Nonnarcotic止痛剂

非麻醉方式是重要的疼痛管理在新生儿谁经历手术。对乙酰氨基酚可作为轻度不适的唯一止痛药,或在使用麻醉或局部镇痛时作为中度至重度疼痛的辅助药物。[21,22]可选择口服或直肠给药。直肠给药与低血浆水平和长排毒半衰期有关。虽然15 mg/kg可以口服给药,但当新生儿直肠给药时,该剂量与亚治疗性血浆水平相关。建议切口前初始剂量为20- 35mg /kg,或术后立即按直肠给药。

一般来说,非甾体抗炎药(NSAIDs)的风险-效益概况不赞成在新生儿中使用。潜在的并发症包括肾毒性、坏死性小肠结肠炎、血小板功能障碍和出血(特别是颅内出血)。特别是,美国食品和药物管理局(FDA)尚未批准酮乐酸用于新生儿,在这一患者人群中使用的报道在文献中缺失。此外,在一些老年患者中,酮咯酸可能并不比大剂量直肠给药的对乙酰氨基酚更有效。

反复口服25%蔗糖可以减轻新生儿的疼痛反应,这些新生儿正在接受常见但痛苦的手术,如包皮环切术、脚后跟穿刺和静脉穿刺。术中可使用注射器或使用蘸有该溶液的安抚奶嘴将2-3毫升的剂量注入口腔,然后插入患者口中。市面上有现成的解决方案,也可以在床边用1包蔗糖溶解在5毫升水中混合。其他糖,如葡萄糖和葡萄糖,还没有显示出具有相同的镇痛作用。

Nonpharmacologic干预

如果不讨论非药物干预,对非麻醉性疼痛方式的讨论是不完整的。虽然某些形式的这些模式可用于老年患者,但它们被认为是新生儿疼痛管理的核心这些方式包括捆绑、抱着和摇晃新生儿;提供安抚奶嘴以减轻痛苦;最小化环境刺激,如外来噪音和不必要的光。

术后疼痛控制:局部镇痛

局部疼痛控制技术越来越多地用于处理新生儿术后疼痛。局部麻醉技术包括单剂量局麻药入尾隙、神经丛阻滞上肢或下肢、胸膜外导管放置、或用于术后持续疼痛控制的神经轴向导管放置。在新生儿中最常见的区域技术包括单剂量尾端给药和放置硬膜外导管以延长疼痛管理。(24、25)

尾侧麻醉是一种高效、简单的手术方法,成功率高,并发症发生率低。尾侧麻醉是轴向麻醉,因此与轴向通路固有的一些风险有关。然而,由于神经轴间隙是在其最尾部的入口点进入,神经损伤甚至是无意中硬膜穿刺的风险降低了。无菌技术是必需的,可通过佩戴无菌手套或通过酒精棉签(即无接触技术)在将单剂量药物注入尾隙之前触诊尾隙解剖来实现。

使用短而斜角的针,以尽量减少无意中在血管内或髓内注射局麻药的可能性。尾侧麻醉可成功应用于96%的儿科患者。区域麻醉针穿透骶尾韧带后,降低针头角度,向前推进不超过3-5毫米,抽吸注射器确保无脑脊液(CSF)或血红素,进行局麻药。

布比卡因仍是单剂量尾侧阻滞常用的局麻药。[26,27]然而,新型局麻药的使用频率越来越高。罗哌卡因现在是一种非常常见的用于尾静脉阻滞的局麻药,与布比卡因相比,罗哌卡因具有明显的优势,因为罗哌卡因具有相对良性的心血管毒性。左旋布比卡因可能提供同样的好处。与布比卡因相比,这两种药物的残余运动阻滞发生率较低,镇痛效果不降低。布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因的有效浓度为0.125-0.25%。通常给予0.75-1 mL/kg的容积和/或高达3mg /kg的剂量。当尾侧阻滞有效时,术后12小时内可能不需要补充镇痛药。

在新生儿中放置尾端、腰椎甚至胸椎导管用于持续的术后疼痛管理已被证明是安全有效的。超声检查进一步提高了小儿神经轴麻的成功率和安全性。硬膜外导管可以成功地使用尾侧入路和先进的头侧至腰椎或胸椎。通过使用浅表解剖标志作为指导,可以准确预测导管的水平。该导管可用于术后麻醉药或局麻药的输注。

硬膜外导管已成功应用于许多需要开腹或开胸的重大新生儿外科手术,包括肝切除和治疗腹壁缺损(胃裂和脐膨出)、气管食管瘘、先天性膈疝和主动脉缩窄的手术。经硬膜外导管成功置管并给药后,可通过持续输注镇痛药物来维持疼痛管理。

硬膜外输液是一种可接受的替代间歇充值技术。硬膜外输液对足月和早产儿都是安全有效的。术后硬膜外灌注布比卡因可显著降低镇静和呼吸抑制。此外,患者在不使用镇痛补充氧气的情况下氧合得到改善,并发症发生率和血流动力学特征与接受吗啡输注的患者相似。

1992年,Berde在分析了15家机构的2万多例小儿区域麻醉手术的结果后,报告了促进儿童患者安全使用硬膜外镇痛的建议Berde的建议之一是,布比卡因的硬膜外注射剂量不应超过2-2.5 mg/kg。建议新生儿输注速度0.2 ~ 0.25 mg/kg/h。报告警告说,儿童对局麻药毒性的抵抗力可能并不像以前认为的那样比成人更强。特别是新生儿,由于血浆中α -酸性糖蛋白水平的降低,可能存在局麻药毒性的风险,这可能会增加游离分数并降低布比卡因的清除率。新生儿可能没有局麻药毒性的前兆症状或体征。减少有癫痫风险患者的输液速度。

当硬膜外导管水平过低,不能在新生儿患者的切口部位提供足够的镇痛时,增加硬膜外输液率并不能安全地克服这一问题。在一项研究中,布比卡因的血浆水平持续增加,并在48小时输注期结束前达到安全范围的上限。术后腹压升高的新生儿血浆布比卡因水平的升高率最为显著。此外,与新生儿期使用的所有药物一样,接受硬膜外输液的新生儿血浆布比卡因水平的个体间变异性相当大。虽然接受硬膜外输液的新生儿血浆清除率低于成人,但这种差异在早产儿中尤其显著。