儿童慢性肾病的治疗与管理

应评估慢性肾病（CKD）患者以确定以下内容：

• 诊断（肾脏疾病类型）

• 合并条件（如高脂血症）

• 严重程度，这取决于肾功能的水平

• 与肾功能水平相关的并发症

• 肾功能丧失的风险

• 心血管疾病的风险

慢性肾病的治疗应包括以下内容：

• 基于诊断的特殊治疗

• 肾功能障碍可逆性原因的评估与管理

• 肾功能下降并发症的预防和治疗（如贫血、骨病、心血管表现、高血压、生长衰竭）

• 共病情况的评估和管理

• 减缓肾功能的损失

• 肾衰竭治疗的准备

• 如果有尿毒症的体征和症状，就用透析和移植来替代肾功能

• 并发症的管理

评估肾功能障碍的可逆原因

每个医生关心慢性肾功能衰竭的患者必须确定可能加剧或加剧肾衰竭程度的各种因素或临床状态。一旦这些因素纠正或逆转，肾功能衰竭的严重程度可能会改善，肾功能可能会恢复稳定的基础功能。常见的可逆原因包括体积耗尽，药物（非甾体抗炎药[NSAIDs]，造影剂），感染和充血性心力衰竭。

延缓肾病的进展

在具有慢性肾病的成年人中，已经证明有效的肾脏疾病进展的干预包括严格的血压控制和血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素II受体 - 阻滞剂（ARB）治疗，脂质降低治疗和肾病的纠正。在这些患者中，建议对蛋白尿和血压进行侵略性的目标。此外，抗高血压治疗用于肾脏保护和心血管保护，因为慢性肾病与心血管风险显着增加有关。

咨询

据肾病的儿科工作组的建议，慢性肾病（CKD）的肾病成果倡议（KDOQI），所有有CKD证据的儿童应提交给儿科肾脏学家进行咨询和共同。 ^[4.]

转移

任何并发症的患者都需要转移到中心的小儿肾病单元，如果需要，可以进行急性透析。

透析后1个月的贫血存在1个月与儿科患者长期住院和死亡的风险增加有关。将贫血与透析依赖性患者促红细胞生成素治疗的有益效果包括改善心脏状况，运动能力，认知功能和生活质量。自1986年以来，重组人促红细胞生成素（Rhuepo）已被用于慢性肾病（CKD） - 分类贫血。根据肾病成果质量倡议（KDOQI）指南，推荐的血红蛋白 - 血液电容（HGB / HCT）比率是11-12 g / dl / 33-36％。 ^[20.]

铁补充对于确保对促红细胞生成素的充分反应至关重要。这是患者在慢性肾疾病的儿童中维持20％或更高和血清铁蛋白水平的20％或更高和血清铁蛋白水平的转移素饱和水平。口服熨斗的儿科剂量为2-3mg / kg / d分为2-3剂。

在没有食物或其他药物的情况下摄取时，口服铁最好被吸收。吸收口服的铁的百分比受铁盐形式的影响（例如，硫酸亚铁，葡萄糖酸盐），给药量，给药方案和铁储物的大小。增强铁吸收的食物包括来自肉类和维生素C.可能抑制吸收的食物，包括未精制的谷物，大豆，咖啡，可可，草本茶，红葡萄酒，钙和一些蛋白质（例如，大豆，鸡蛋，酪蛋白）。

可能需要静脉注射铁用于维持与CKD相关的贫血。FDA批准用于儿童的静脉注射产品包括铁葡聚糖（Dexferrum，Preded），铁蔗糖（venofer）和铁葡萄糖（Ferrlecit）。

患有阶段的儿童慢性肾病通常没有骨骼异常的迹象或症状。然而，这些儿童可能具有实验室检测异常的证据（例如，降低血清钙咪唑[1,25二羟基维生素D]和升高的甲状旁腺激素[pth]）。劝告儿童和家庭关于慢性肾病及其对骨代谢的影响。应该强调实验室监测的重要性，并讨论将来的未来干预措施，以防止肾骨萎缩的干预措施。当肾小球过滤速率（GFR）降至参考范围的50％（第III阶段疾病）时，将观察到肾骨肌科的微妙迹象开始。

在维护透析前慢性肾疾病患者常常遇到的2种主要类型的骨病包括增强的骨吸收（骨质炎）和骨癌/佝偻病。由于慢性肾病进入终末期肾病（ESRD），也可以发现表达骨病。在早期阶段（例如，II阶段）中可以观察到骨代谢中的这些乳剂的温和形式，并且随着肾功能恶化可能变得更加严重。

所有患有慢性肾脏疾病的儿童，即使是那些经常有骨代谢异常迹象的轻度疾病，血清钙、磷酸盐和甲状旁腺激素浓度都应持续测量。维生素D不足和缺乏在所有慢性肾脏疾病阶段的儿童患者中都非常普遍，尤其是在非白人和肥胖患者中，并且可能导致慢性肾脏疾病早期阶段的生长缺陷。 ^[21.]

对于钙和磷的测量，肾脏疾病结果质量倡议(KDOQI)指南建议在V期疾病中每月测量一次，而甲状甲状腺素的测量应至少每3个月进行一次。 ^[4.,15.]早期检测骨代谢异常确保可以启动治疗干预，从而预防或最小化肾骨质流学效应。

根据KDOQI儿科骨营养不良临床实践指南，如果磷或完整的甲状上皮素水平不能控制在目标范围内，尽管饮食磷限制，磷酸盐结合剂推荐。 ^[4.,15.]钙基磷酸盐粘合剂在降低血清磷水平方面是有效的，并且可以用作初始粘合剂治疗，但应重新检查总钙吸收。 ^[22.]应在所用实验室的参考范围内维持血清校正总钙水平。血清钙 - 磷产品应保持不到55毫克^2./ dl在青少年。

血清甲状旁腺激素浓度与肾功能呈负相关，当肾小球滤过率低于60 mL/min / 1.73 m时，甲状旁腺激素浓度几乎总是升高^2.. 虽然慢性肾病儿童的最佳血清PTH值尚不确定，但KDOQI指南建议V期疾病的血清完整PTH目标水平为200-300 pg/mL。 ^[4.,15.]

血清完整甲状旁腺激素水平超过300 pg/mL的患者可用活性维生素D固醇治疗，以维持甲状旁腺激素水平约为参考范围的2-4倍。

心血管疾病(CVD)是成人和儿童在长期透析和肾移植后死亡的主要原因。冠心病(CAD)和左室肥厚(LVH)是心血管疾病死亡率和发病率的前体，其患病率很高。的患病率充血性心力衰竭（CHF），是慢性肾脏疾病死亡的独立预测因子，也很高。治疗策略应包括识别和治疗心血管疾病的可变危险因素，如吸烟、肥胖、高血压、高脂血症、高甘油三酯血症、贫血、高钙血症和高磷血症。

高血压和贫血均与慢性肾病中的LVH相关。每种病症的治疗导致慢性肾病中的LVH的回归。

同型半胱氨酸水平在慢性肾脏疾病中升高，同型半胱氨酸水平升高与心血管疾病相关。叶酸强化饮食对慢性肾病患者同型半胱氨酸水平的影响尚不清楚。

肾脏疾病结果质量倡议(KDOQI)血脂异常指南建议所有患有慢性肾脏疾病的儿童和成人都应评估血脂异常。 ^[4.,15.]应用完全的空腹脂质分布评估患者，包括总胆固醇，LDL，高密度脂蛋白（HDL）和呈现的甘油三酯，并且应在治疗或其他条件发生变化后每年或2-3个月进行评估已知引起血脂血症。高密度和低密度脂蛋白（LDL）胆固醇水平升高与慢性肾病中的心血管疾病有关。

由于慢性肾病儿童血脂血症系统治疗的风险和益处，存在缺乏确凿的数据，因此存在争议。 ^[23.]这个国家儿童胆固醇专家小组（NCEP-C）应遵循慢性肾病（阶段I-IV）和透析服装儿童的儿童治疗指南。具有阶段V慢性肾病的青春期儿童的方法类似于成人的肺炎，但使用更高的阈值用于治疗LDL和非HDL胆固醇。在其他地方详细讨论了青少年的建议。

肝脏3-甲基戊芳基辅酶还原酶抑制剂（他汀类药物），纤维酸盐，植物甾烷醇，胆汁酸结合树脂和膳食操作是个性化治疗的选择。

高血压是儿童慢性肾病(CKD)进展的一个高度显著和独立的预测因子。 ^[24.]据报道，美国至少有38％的患有慢性肾病的儿童接受抗高血压治疗。 ^[25.]也发现高血压是CKD儿童死亡率的预测因素。 ^[26.]

建议慢性肾功能衰竭儿童的最佳目标血压低于年龄的第90百分位数。甚至轻度高血压的治疗对于慢性肾功能衰竭和心血管疾病的慢性肾功能衰竭的患者是重要的，这在甚至中等慢性肾病中显着增加。

治疗儿童的高血压，随着慢性肾病，基于3因素：（1）血压升高程度，（2）存在心血管危险因素，（3）存在末端器官损伤。另外，可以基于慢性肾病和年龄的原因来选择初始抗高血压剂。

血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂（ARBs）在至少一些慢性肾病患者中具有额外的益处，减缓了进步肾损伤的速率，与潜在疾病的活动无关。

通过排出酸性载荷（通过细胞代谢和儿童骨骼生长产生）并防止尿液中的碳酸氢盐损失，肾脏在酸基础稳定性中发挥着关键作用。在慢性肾疾病（CKD）患者中，已经观察到延长氢离子的趋势，最终导致逐步代谢酸中毒。在儿童中，当估计的肾小球过滤速率（EGFR）小于每1.73米的近30毫升/分钟时，近似酸中毒是特征性的存在^2.（第四阶段）。

儿童慢性肾病中的酸中毒可以与增加或正常的阴离子间隙有关。准则建议维持血清碳酸氢盐水平为22 mmol / L.如有必要，提交人建议用碳酸氢钠补充，以2-3剂量为1-2 meq / kg / d;剂量滴定到临床靶标。

下丘脑-垂体生长激素轴的破坏有助于尿毒症中的生长激素抵抗状态。对于患有慢性肾病(CKD)的儿童，如果在终末期肾病(ESRD)之前开始治疗，长期的生长激素治疗会导致追赶性生长，大多数患者可能会达到正常的成人身高。 ^[27.]对16项研究的Cochrane综述产生类似的结果，发现重组人生长激素（RHGH）在1年后患儿的儿童高度增加了约4厘米，而2年治疗后额外2厘米与没有治疗相比。 ^[28.]

在接受肾移植并满足上述生长标准的儿童中，如果没有发生自发追赶生长，并且没有任何可行的选择，我们建议在移植后1年内发起增长激素（GH）治疗1年的疗法。每天通过每日皮下注射给予每天0.045-0.05 mg / kg的剂量给予GH，直至患者达到最终高度或直至肾移植。 ^[29.]

根据肾脏疾病结果质量倡议（KDOQI）指南，在下列情况下应考虑使用rhGH进行治疗 ^[4.,15.,29.]:

• 年龄的高度的儿童在2个负标准偏差分数（SDS）之间变化。

• 年龄的高度速度的儿童变化超过2个负SDS

• 骨骺开放显示有发育潜力的儿童

• 重组人生长激素没有其他禁忌症

此外，在使用重组hGH之前，应纠正以下营养和代谢失衡:

• 摄入量不足，能量，蛋白质和其他营养素

• 酸化

• 高磷血症（正确血清磷水平为年龄上限的<1.5倍）

• 继发性甲状旁腺功能亢进

饮食管理对慢性肾脏疾病（CKD）的儿童至关重要。由于紊乱的肾功能，这些患者的代谢Milieu改变了。儿科医生的挑战是优化这个环境中儿童的增长和发展。

营养管理是CKD儿童的最重要组成部分之一，可以改善关键结果。对高血压的侵袭控制;代谢酸中毒，水和电解质异常的校正;并预防急性急性肾损伤的剧集似乎构成了最有前途的策略。有效的饮食支持需要儿科肾病专家，儿科肾营养师，社会工作者，初级保健提供者和家庭的协调团队努力。

在北美儿童慢性肾病(CKiD)前瞻性队列研究中，通过食物频率问卷(FFQ)评估饮食摄入量的横断面研究发现，CKiD队列中的儿童摄入的钠、磷、蛋白质和热量高于推荐摄入量。实际消费和建议之间的差距表明需要改善营养咨询和监测。 ^[30.]

儿科医生和营养师的挑战是使饮食有趣和娱乐，以确保合规性。目标不仅是为生活增加几年，还要增加生命。

能源

能源要求至少应至少满足相同高度年龄的正常儿童的推荐饮食津贴（RDA）。

如果蛋白质 - 能量营养不良（PEM）存在，需要进一步增加蛋白质和能量要求以提高体重增加和线性生长。卡路里摄入量应该足以提高蛋白质（蛋白质效果）的效率，并防止患者在分解代谢状态中失效。由于厌食，恶心和饮食限制，这些患者中摄入不佳。

当使用年龄年龄的使用时不考虑增长中断，高度年龄应该是能源估计的基础。补充可以根据要求（根据需要的肠内或肠外营养）使用。

蛋白质

需要蛋白质以维持阳性氮气平衡以进行生长和维持体蛋白翻转。必须仔细控制蛋白质摄入量，避免过度限制的饮食中的蛋白质营养不良，同时避免过度慷慨的饮食中含氮废物的毒性。

饮食应包括1.1-1.2 g/kg/d的蛋白质，其中60-70%的蛋白质来自高生物价值来源。高生物价值蛋白质是最重要的，因为它们有利于促进肌肉合成代谢和减少肌肉损耗。

儿童不推荐蛋白质限制，因为尚未显示出影响慢性肾病儿童肾功能的降低。

磷和钙

随着肾小球过滤速率（GFR）逐渐下降，磷酸盐的排泄减少，因此血清磷水平增加。由于这个过程，必须注意以下内容：

• 膳食磷限制

• 常规磷酸盐粘合剂与膳食

小儿慢性肾病患者推荐的元素钙摄入量如下:

• 年龄1-10岁：500-600 mg / d

• 11-18岁：800-1000 mg / d

高水平的磷会影响儿童的生长，如果长期处于高水平，可能会导致肾性骨营养不良。血清钙磷水平的长期升高导致血管钙化。每日元素钙需求量约为80-100毫克/公斤/天。

钾

钾的要求应根据血清钾水平来个性化。可以给出约1600-2400毫克钾。

应密切关注钾水平，并可相应进行修改。高钾血症可能是由于过量摄入高钾食物、分解代谢和其他原因引起的。如果儿童高钾血症，应建议浸取豆类和蔬菜。

如果孩子是敏感，应特别注意。

每日肠道运动很重要，因为胃肠道术占慢性肾功能衰竭患者钾排泄的多达30％。

钠和流体

不添加盐（NAS），建议限制含盐零食。盐的摄入量取决于水肿、高血压和服用含钠药物的情况。盐摄入量应保持在2400 mg/d以下。

如果孩子是高血压和水肿，进一步限制盐和液体是强调。然而，钠在尿液中流失的疾病(盐流失肾病)除外。

一旦这些孩子进展到透析或选择肾移植，应再次征询饮食店，因为饮食要求发生变化。

对于患有梗阻性尿路疾病的儿童，通常建议进行手术治疗，以缓解由于初始或复发性梗阻导致的急性肾功能衰竭。这些儿童应接受随访，因为尽管进行了手术治疗，他们仍患有持续性潜在慢性肾病（CKD）。对于选择血液透析的儿童，血管外科团队需要创建动静脉瘘作为血液透析的通道。

以下图像描述了慢性肾衰竭患者围手术期处理中可能使用的主要、中期和次要预测因子的图表。

所有患有慢性肾脏疾病(CKD)的儿童需要在门诊基础上进行定期随访，直到开始进行长期肾脏替代治疗。这涉及到多学科的团队方法，包括肾病学家，初级保健医生，肾营养学家，护士和社会工作者。他们应该与初级儿科医生或家庭医生密切配合。

持续监测所有慢性肾病儿童的钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）和维生素D水平，即使是那些有骨代谢异常证据的轻度疾病儿童。在儿童慢性肾脏病的各个阶段，尤其是非白人和肥胖患者，维生素D不足和缺乏的发病率都很高，这可能导致该病早期的生长缺陷。 ^[21.]