小儿急性髓细胞白血病

急性髓系白血病由一组恶性疾病组成，其特征是正常骨髓被异常的、原始的造血细胞取代。如果不治疗，这种疾病都会导致死亡，通常是由于感染或出血。虽然治愈率有所提高，但治疗与显著的发病率和死亡率相关。

儿科患者的长期生存率急性髓系白血病几乎是60%。急性髓系白血病约占白血病儿童死亡的35%。死亡率是耐药进行性疾病或治疗相关毒性的结果。

看急性骨髓性白血病和小儿急性淋巴细胞白血病有关这些主题的完整信息。

急性髓系白血病的分类

急性髓系白血病可根据骨髓表现分为不同的亚型。其中一些亚型具有特征性的临床表现。法国、美国、英国的分类系统识别了7种主要类型的急性髓系白血病(M1-M7)，通常可以通过形态学和额外的骨髓研究建立。

世界卫生组织(世卫组织)已将急性髓系白血病分类，尽管这种分类在儿科中很少使用。但是，一般而言，请注意以下几点:

• 伴有特征性细胞遗传学易位的急性髓系白血病(如伴有典型t的早幼粒细胞白血病[15;17])

• 急性髓系白血病伴多系发育不良

• 治疗后继发急性髓系白血病和骨髓增生异常综合征(如烷基化剂后)

• 未分类的急性髓系白血病(如红细胞性白血病、单核细胞性白血病)

并发症

即刻和短期并发症包括:

• 严重的感染

• 脱发

• 呕吐

• 消化道糜烂出血

• 出血

• 营养不良

• 恶心想吐

• 死亡

长期或延迟并发症包括以下内容：

• 充血性心力衰竭和心律失常（罕见）

• 生长和其他内分泌失调

• 第二个恶性肿瘤

• 死亡

感染

感染是发病率和死亡率的急性髓细胞白血病的主要原因。白血病患儿严重感染的症状往往微妙。发烧在任何时候都必须认真对待，并适当的文化和调查必须责令诊断和早期治疗。

感染的易感性是粒细胞减少症和免疫抑制的结果。当绝对粒细胞计数小于200个细胞/μl时，败血症的风险最大。

脓毒症和肺炎特别常见。致病剂涵盖了细菌，真菌，病毒和其他病原体的整个色域。

化脓性休克最常见于革兰氏阴性细菌，金黄色葡萄球菌， A组链球菌细菌和往往致命。

由于延长的中性粒细胞减少，免疫抑制和具有广谱抗生素的治疗，常见的死亡原因是真菌，抗生素的细菌和其他机会主义感染。

出血

出血是急性髓系白血病的第二大常见死因。

严重GI，肺，或颅内出血经常观察到。

弥散性血管内凝血是所有急性早幼粒细胞白血病(APL)患者以及在某种程度上其他急性髓细胞白血病亚型患者存在的一个严重的潜在问题。它可能与血栓形成和出血有关。

肿瘤溶解综合征

患有高白血病细胞计数或大规模有机大大麻的患者是肿瘤裂解综合征的显着风险。

这个条件是通常的特征在于显着的代谢异常，包括高钾血症，低钙血症，高尿酸血症和肾功能衰竭。

化疗的影响

治愈患者所需的侵略性化学疗法也导致了大量的发病率。

由于高剂量、强化治疗方案造成的严重骨髓抑制导致了感染和出血的高风险。

粘膜炎和肠穿孔，肾和肺并发症协会盲肠炎是常见的问题，患者和临床医生的脸。

中枢神经系统并发症

中枢神经系统受累，伴有白血病细胞浸润、出血或感染，可引起毁灭性的并发症或死亡。

对于白血球增多和白细胞(WBC)计数超过200 × 10的患者，风险尤其高^9./ L（> 200,000 /μl）。这些患者患有颅内出血的风险更大，其条件必须被视为真正的紧急情况。

虽然急性髓性白血病的原因在大多数患者中未知，但有几个因素与其发展有关。尽管存在这些相关性，但大多数人暴露于同一因素的情况不会培养白血病。这种模式表明这些因素引发了细胞的恶性转化，也许是由于一个或多个癌素或肿瘤抑制基因的作用。脱氧核糖核酸（DNA）修复机制的缺陷也有助于急性髓性白血病的发育。

急性白血病被认为开始于单个体细胞造血祖细胞转化成一个细胞不能正常分化。从分子角度来看，急性髓系白血病是一种异质性很强的疾病;在正常造血细胞成熟的不同阶段，从最原始的造血干细胞到后期，包括髓系/单核细胞样祖细胞和早幼粒细胞，都可能发生向白血病干细胞的致癌转化。这决定了急性髓系白血病的结果，通常有非常不同的行为和生长特征。

而不是急性淋巴细胞白血病（全部），急性髓性白血病最常见于染色体易位引起的融合基因的发展。许多易位性是急性白血病特定亚型的特征，并且通常向临床医生传达额外的预后信息。虽然许多患者只有单一的细胞遗传学异常，但通常需要多种遗传突变来进行完全白血病转化。

许多白血病细胞不再具有细胞凋亡的正常性，或编程的细胞死亡。结果，它们具有延长的寿命并且能够不受限制的克隆增殖。由于转化细胞缺乏正常的调节和生长约束，因此它们在正常造血细胞上具有良好的竞争优势。结果是具有定性缺陷的异常细胞的积累。发病率和死亡率的主要原因是通常运作，成熟造血细胞的缺乏，而不是恶性细胞的数量。

由于白血病渗透引起的脾肿大可能通过螯合和破坏循环红细胞和血小板来进一步有助于刺激性脑青少年。随着疾病的进展，贫血，血小板减少症和中性粒细胞病增加的迹象和症状。

白血病细胞可以渗透其他身体组织，导致许多临床显着的并发症，包括CNS受累，肺功能障碍或皮肤和牙龈浸润。

辐射暴露

大量证据表明，辐射对许多病人的白血病发生有影响，日本广岛和长崎原子弹爆炸后就证明了这一点。虽然幼儿罹患ALL的风险较高，但青少年和成人罹患急性髓系白血病的可能性最大。大多数白血病是在接触后5年内出现的，尽管有些白血病是在接触后15年出现的。

有关住在核电站附近的病人患白血病风险增加的报道正在调查中，但缺乏数据。同样，早期关于暴露于强电磁场是急性白血病的危险因素的报道也没有得到证实。

接触毒素和药物

暴露于有毒化学物质，导致骨髓损坏，如苯和甲苯（用于皮革，鞋和干洗行业），与成人白血病有关。尚未建立在儿童中这种效果的直接证据。已经注意到暴露于农药，以增加急性髓性白血病的风险。

在使用抗肿瘤细胞毒性药物治疗后，特别是使用烷基化药物如丙卡嗪、亚硝基脲、环磷酰胺、美法兰和表足叶毒素依托泊苷和替尼泊苷，观察到明显的相关性。接受这些药物治疗恶性肿瘤(如霍奇金病)的患者发生白血病前综合征的风险显著增加，最终转变为明显的急性髓系白血病，特别是如果这些药物与放疗一起使用。

遗传因素和综合症

唐氏综合症的儿童（Trisomy 21）的风险增加了15倍，与一般人群相比，患有白血病，最常见的急性巨大的白血病的风险增加。昏暗综合征患者的巨大白血病的风险比在其余人口中大约400倍。患有患有短暂性肌培养综合征作为新生儿的儿童，往往与急性白血病难以区分的病症，在随后几年中也具有高危急性白血病的风险。

患有遗传疾病的患者，如Shwachman-Diamond综合征、Bloom综合征、Diamond-Blackfan贫血、Fanconi贫血、先天性角化障碍和Kostmann综合征，也有患白血病的风险增加。虽然统计数据有所不同，但约10%的范可尼贫血患者、5-10%的什瓦克曼-戴蒙德综合征患者和1 / 6的Bloom综合征患者发展为白血病。先天性角化障碍患者发生急性髓系白血病的风险是正常人群的近200倍。这些综合征的共同特征是DNA修复不良，被认为使受影响的个体易受白血病刺激。

患有I型神经纤维瘤病的儿童患急性髓系白血病的风险也增加。

虽然大多数病例在相对较短的症状持续时间后被诊断出来，但一些患者可能会出现骨髓增生异常。这种相对惰性的疾病的特点是缓慢进展的贫血或血小板减少。在最终转化为急性髓系白血病之前，这种疾病可能存在数月甚至数年。

美国统计数据

急性髓系白血病占每年约3250例儿童白血病新诊断病例的近20%。虽然每3个新诊断的白血病中就有1个是急性髓系白血病，但急性髓系白血病与ALL的比率直到青春期才迅速下降。 ^[2]在青春期期间，速率增加到近50％的白血病新诊断的近50％。

国际统计

虽然白血病在世界各地的儿童中都有报道，但发病率差异很大。在美国和其他高度工业化的国家，急性髓系白血病约占儿童白血病的15%。在其他地区，如土耳其，近一半被诊断患有白血病的儿童患有急性髓系白血病。儿童白血病(除Burkitt型)在非洲不太常见，但急性髓系白血病与ALL的比例约为1:1。同样，正如Bhatia和Neglia所报道的，亚洲急性髓系白血病的发病率明显高于世界上较发达地区，几乎与ALL相同。 ^[3.]

地理预防

在急性髓性白血病的不同亚型的发生率中观察到次要的地理变化。急性骨髓白血病率高于平均水平的世界地区包括上海，新西兰和日本地区。

种族、性别和年龄相关的人口统计资料

尽管ALL在白人儿童中比在黑人儿童中更常见，但急性髓系白血病对所有种族的影响几乎相同。一种亚型APL的发病率在西班牙儿科人群中略有增加。 ^[4.]

所有年龄段的男性和女性发行都几乎相等。

急性髓性白血病被诊断出在所有年龄段的人中，从新生儿到老年人。在生命的第一年，急性髓性白血病占所有新诊断的白血病的近三分之一。对于剩下的寿命的余下，所有比急性骨髓白血病更常见，比例为4：1。青春期期间这些疾病的发病率大致相等，并且成年期急性髓性白血病的发病率增加。

总生存率为45-60％，自20世纪后期以来，急性髓鞘性白血病儿童的预后已显着提高。荷兰一项研究发现，在20世纪90年代初期，5年生存率从40％上升到2010 - 2015年的74％。 ^[5.]

一个日本财团报道的62％的总体5年生存率。 ^[6.]长期无病生存率为接受的人白细胞抗原（HLA）相合的干细胞从家庭捐助者细胞移植的患者约65％，但与化疗，这个速度是在高风险的患者更低。当患者在治疗过程中或复发后死亡，原因是最常见的感染，出血，或难治性疾病。

来自日本的2012年学习证实了新诊断的儿科患者的AML99试验结果，其AML为5年，总存活（OS）为75.6％，无事项生存（EFS）为61.6％。该组将其结果与新诊断的AML患者的另一种队列进行了比较，发现它们的结果与5年的OS为77.7％和EF的原始AML99试验，为66.7％。有趣的是，与原始AML99试验相比，患有正常核型患者的5年的EFS较低。 ^[7.]

对于患有唐氏综合症的儿童，目前的结果有利于年幼的孩子，有84-86％的存活率为儿童发病年龄多在2岁，79％的儿童年龄2-4岁，只有33％的儿童比年龄大4岁． ^[8.]

急性早幼粒细胞白血病预后无事件生存率为70-80%，总生存率接近90%。 ^[9.]

Klco等人的一项研究旨在确定基因组方法是否可以为成年AML患者提供新的预后信息。该研究发现，尽管来自患者的全面基因组数据没有改善预后评估，但在30天缓解期样本中至少5%的骨髓细胞中检测到持续白血病相关突变，与复发风险显著增加和总生存率降低相关。 ^[10.]

细胞遗传学异常

白血病细胞表现的患者超过85％的克隆细胞遗传学异常。这些变化往往是独特的亚型。例如，第t（15; 17）易位的患者APL几乎总是发现，而T（8; 21）是在那些与成髓细胞性白血病中最常见。

一些细胞遗传学异常现在已经被证明可以增加复发疾病的风险(例如，单体7和单体5)或降低风险(例如，t[8;21]和inv[16]/t[16;16])。

分子研究

除了既定的预后细胞遗传学异常，越来越多的证据显示，对结果产生影响的各种分子异常。存在FLT3 / ITD突变，受体酪氨酸激酶突变，已被确定为较差结局的预测因子。这些对原始细胞的发现现在被用来进一步将患者分为不同治疗策略的危险群体。

另一个影响预后的基因是核磷蛋白(NPM1)突变。这种突变的存在已被证明为无事件生存提供了良好的预后，尽管组合NPM1和FLT3在许多患者中发现的突变是不利的。

存在MLL基因通常是一种不利的预后标志物。Wilms肿瘤基因的存在（WT1）也是一种不良预后标志物，患者经常未能达到完全缓解。

家庭成员应该熟悉除发烧以外的其他感染症状。出血的皮肤病学线索，特别是瘀点和紫癜，应该认识和调查。

与家人详细讨论化疗和移植的不良反应。

心理社会干预对患者及其父母和兄弟姐妹来说通常是必要的。白血病的诊断对所有的家庭成员都有深远的影响，患者的生活方式会发生戏剧性的改变，直到所有的治疗完成。

在整个治疗期间通常需要家庭辅导。

有关患者教育信息，请参见白血病．