为你
新闻与观点
与疾病的药物
CME和教育
学院
视频
决策点
版:英语
德国
西班牙人
法语
葡萄牙商业银行
注册它是免费的!
版:英语 德国 西班牙人 法语 葡萄牙商业银行

没有结果

    为你 新闻与观点 与疾病的药物 CME和教育 学院 视频 决策点
    与疾病的药物 > 儿科：普通医学

    小儿非霍奇金淋巴瘤

    更新日期:2018年6月14日
    • 作者：J马丁·约翰斯顿医学博士；主编：马克斯J科普斯，医学博士，博士，工商管理硕士更多
    • 打印
    概述

    背景

    自20世纪60年代末以来，儿科患者的治疗结果非霍奇金淋巴瘤稳步改善。即使是晚期疾病患者，无事件生存率现在也在65-90%。(参见预后、治疗和药物治疗。)

    常规治疗的主体是针对组织亚型和临床分期的多剂化疗。在某些非霍奇金淋巴瘤患者中，手术切除和放疗也是最终治疗的关键组成部分。针对淋巴瘤的免疫学和生物学方面的新疗法仍在开发中，但已开始出现在临床领域。(见治疗与药物治疗。)

    淋巴瘤是淋巴系的恶性肿瘤。大致分为两类霍奇金疾病(霍奇金淋巴瘤)或非霍奇金淋巴瘤，淋巴瘤在临床上、病理上和生物学上都是不同的(见下图)。(参见预后和检查。) ［1，2］

    大量纵隔t淋巴母细胞淋巴瘤。请注意 大量纵隔t淋巴母细胞淋巴瘤。注意左主支气管受压及肺不张。
    查看媒体画廊

    根据美国国家癌症研究所(NCI)的公式，大多数儿童非霍奇金淋巴瘤可分为以下类型之一:

    • 淋巴母细胞性淋巴瘤

    • 小非劈裂细胞淋巴瘤(snccl) -Burkitt淋巴瘤和非Burkitt淋巴瘤(Burkitt样淋巴瘤)

    • 大细胞淋巴瘤（LCL）

    b细胞低密度脂蛋白和间变(通常是t细胞)低密度脂蛋白(即Ki-1+淋巴瘤)被视为不同的实体。在本文中，这些类别是分开考虑的。其他不太常见的儿童期淋巴瘤(其中一些在成人中更常见)没有被讨论。

    疾病进展

    大多数恶性肿瘤发生于起源器官或组织。随后可通过局部扩散或远处转移而继发扩散。相比之下，非霍奇金淋巴瘤最被认为是一种系统性疾病，因为淋巴系统的独特解剖结构和淋巴细胞的生理结构，无论它们是正常的还是恶性的，都倾向于迁移。淋巴瘤干细胞在b细胞淋巴瘤的发生和维持中的作用尚不明确。(参见病因)。 ［3.］

    非霍奇金淋巴瘤与急性白血病

    儿童非霍奇金淋巴瘤通常表现为大体积的髓外(通常是结外)疾病，伴或不伴明显播散。特别是在淋巴母细胞疾病的情况下，非霍奇金淋巴瘤和急性白血病的区别是任意的。因此，这些实体(急性淋巴母细胞白血病和淋巴母细胞淋巴瘤)最好考虑从临床局部疾病到显性白血病的范围。

    在大多数治疗方案中，急性白血病的定义是骨髓受累率超过某个阈值(通常为>25%)，而不考虑是否存在庞大的髓外疾病。相比之下，骨髓受累的骨髓外肿瘤则属于4期淋巴瘤。“白血病/淋巴瘤综合症”这个词曾经很常见，现在已经不再有效。

    患者教育

    对于患者教育信息，请参阅癌症中心，以及淋巴瘤(何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤)和口咽癌．

    下一步：

    病因

    在工业化国家，大多数非霍奇金淋巴瘤患者没有已知的病因或相关性。流行病学数据表明，某些人类白细胞抗原(HLA)类型，甚至某些血型，可能会增加或减少发生非霍奇金淋巴瘤的可能性。 ［4，5］

    几项流行病学研究的结果表明，接触农药可能在成人非霍奇金淋巴瘤的发展中发挥作用;它在儿童非霍奇金淋巴瘤中的作用不如在成人中那么引人注目，但这仍在调查中。 ［6，7］

    非霍奇金淋巴瘤与父亲的某些职业(如增加与他人接触的职业)之间的流行病学关联提示儿童非霍奇金淋巴瘤可能存在感染病因学。 ［8］

    在高出生体重和随后发生的儿童癌症(包括非霍奇金淋巴瘤)风险之间存在一个有趣的统计关联。 ［9］

    关于保护因素，一项病例对照研究的结果表明，暴露在阳光下可能会保护个体免受非霍奇金淋巴瘤的侵害，可能是因为维生素D的合成增强。 ［10］

    免疫抑制和病毒感染

    免疫抑制的个体，如带有人类免疫缺陷病毒的个体(艾滋病毒感染或接受实体器官移植或骨髓移植，患非霍奇金淋巴瘤的风险增加，特别是B细胞起源的小非叶细胞淋巴瘤（SNCCL）和大细胞淋巴瘤（LCL）。引起B细胞增殖和体外永生化的爱泼斯坦-巴尔病毒与大多数淋巴瘤有关。原发性中枢神经系统（CNS）淋巴瘤在这些患者中比其他患者更常见。

    以前的恶性肿瘤

    成功治疗何杰金氏病的患者发展为非何杰金氏淋巴瘤的风险增加。这种现象似乎反映了化疗和放疗的联合作用，以及霍奇金病的免疫抑制作用。40岁以上的成年人接受联合治疗的风险特别高;他们15年的非霍奇金淋巴瘤发病率高达39%。 ［11］

    脾切除术目前很少用于何杰金氏病患者，是继发性恶性肿瘤(包括非何杰金氏淋巴瘤)的另一危险因素。 ［12］

    继发性非霍奇金淋巴瘤在癌症存活的儿童患者中较成人患者较少。一组5484名儿童在St Jude儿童研究医院接受各种恶性肿瘤的治疗。在30,710人年的随访护理中，只有3人继发性非霍奇金淋巴瘤。15年非霍奇金淋巴瘤的精算风险为0.16%。

    然而，即使在儿童中，接受霍奇金病治疗的患者也特别危险。一项文献回顾显示，在20岁以下被诊断为原发性恶性肿瘤的患者中，有24例发生继发性非霍奇金淋巴瘤。18名患者（75%）曾患有霍奇金病。 ［13］

    地理位置

    在撒哈拉以南非洲，特有的Burkitt淋巴瘤的发展与以前的暴露有关疟疾(由此产生的t细胞抑制)和巴尔病毒．推测认为，蚊子传播的虫媒病毒也可能在世界的这个地区的Burkitt淋巴瘤的发展中发挥作用。

    另外，从植物中接触到4-脱氧磷酸酯绿玉树(通过羊奶)初步涉及地方性伯基特淋巴瘤的发病机制。 ［14，15］

    遗传学

    儿童非霍奇金淋巴瘤的遗传学基础已被广泛研究。 ［16］每一种非霍奇金淋巴瘤亚型都有一种或多种导致恶性表型的分子改变。其中许多改变是涉及免疫球蛋白或T细胞受体（TCR）分子基因的染色体易位。

    在正常的淋巴细胞发育过程中，这些位点发生重组，增强免疫多样化。然而，靶向错误的重组会导致与其他基因的易位，通常是那些调节细胞生长的基因。这些其他基因的失调导致了转化的表型。

    例如，伯基特淋巴瘤的特征是t（8；14）（q24；q32）易位，大约80%的患者中观察到了这一现象。这种易位与c并列-myc，它编码一个在细胞周期启动中重要的转录因子，其位点为免疫球蛋白重链。通常,c -myc与编码免疫球蛋白kappa轻链[t(2;8)(p11;q24)]或lambda轻链[t(8;22)(q24;q11)]的基因相连。

    在所有3种情况下，结果是在免疫球蛋白基因调节序列的影响下c-MYC蛋白的异常表达。这种异常有助于伯基特淋巴瘤的发病机制。 ［17］

    除了t(8;14)易位外，伯基特淋巴瘤经常涉及染色体物质的增加，可以影响任何一条染色体。染色体臂1q、7q或13q异常可能预示预后不良。 ［17，18］

    一小部分t淋巴母细胞淋巴瘤也与易位有关细胞受体位点；任何一个细胞受体(14q11细胞受体β(7 q34)。最常见的例子是t(11;14)(p13;q11)易位(在7%的t淋巴母细胞淋巴瘤患儿中观察到)，它增强了LMO211号染色体上的基因。该基因编码LIM蛋白，LIM蛋白是基因转录的表观调节因子。

    在t淋巴母细胞淋巴瘤中观察到的一种更常见的异常是基因调控区域的缺失tal1。这种缺失太小，无法用常规细胞遗传学技术检测到，导致另一种转录调节因子Tal-1的异常表达。

    多重肿瘤抑制基因1的失活(MTS-1/p16INK4α/CDKN2)被认为是t细胞ALL中常见的遗传事件;它在t淋巴母细胞淋巴瘤中的频率可能是一个重要的因素。有趣的是，导致这种失活的缺失或中断显然与介导重组的同一V(D)J重组酶的非法活性有关细胞受体基因。 ［19］因此，即使在没有细胞受体易位，类似的分子机制可能会破坏其他参与细胞周期正常控制的基因。

    在Burkitt淋巴瘤中，部分b系lcl具有相同的t(8;14)(q24;q32)易位。与成人B-LCL相比，这似乎在儿童中更常见，可能预示着更差的预后。 ［20.］另外，大多数儿童间变性(t系)lcl涉及t(2;5)(p23;q35)易位。这种变化加入了核磷素基因(NPM)与一种称为间变淋巴瘤激酶(alk.)在2号染色体上，允许p80的表达NPM/alk.融合蛋白。

    间变性LCL很少表现出c的重排-myc；基于少数患者，这似乎意味着预后不良。 ［21，22］

    成绩单的NPM/alk.在大约20％的个体中也观察到非霍奇金淋巴瘤缺乏T（2; 5）的细胞遗传学证据;这一发现反映了神秘或变体易位。 ［23］表达p80的非霍奇金淋巴瘤患者可能比缺乏p80的淋巴瘤患者具有生存优势。 ［24］

    以前的
    下一步：

    流行病学

    在美国发生的

    综上所述，淋巴瘤是继急性白血病(急性淋巴细胞白血病，急性粒细胞白血病),脑部肿瘤， ［25］占儿童癌症的10-12%。在老年青少年中，淋巴瘤的发病率超过脑瘤，这主要是因为该年龄组霍奇金病的发病率增加。

    NCI的国家癌症数据监测、流行病学和最终结果(SEER)计划如下所示。在儿童中，非霍奇金淋巴瘤比霍奇金病稍不常见。然而，非霍奇金淋巴瘤的发病率在美国似乎在上升。这一趋势在很大程度上反映了非霍奇金淋巴瘤发生在免疫缺陷患者(如艾滋病毒患者)和之前因不相关癌症而接受化疗和辐射治疗的患者。

    年龄调整后的每10万名0-19岁人群中选定癌症的发病率如下 ［25］：

    • 所有网站-16.6

    • 白血病-4.5

    • 脑和其他神经组织 - 2.9

    • 霍奇金病 - 1.2

    • 非霍奇金淋巴瘤- 1.1

    • 软组织-1.1

    • 骨骼和关节- 0.9

    • 肾和肾盂- 0.6

    国际事件

    一项回顾1970年至1996年间加拿大非霍奇金淋巴瘤发病率的研究发现，在该报告所述的30年间，该国非霍奇金淋巴瘤的发病率明显上升。 ［26］这种增长的原因尚不清楚。

    伯基特淋巴瘤在撒哈拉以南非洲比世界其他地区更为常见，约占该地区所有儿童癌症的一半。该病在拉丁美洲、北非和中东的发病率似乎也高于美国或欧洲。

    巴基斯坦医院儿科淋巴瘤的回顾性研究确定了非霍奇金淋巴瘤的75％。

    与种族和性别有关的人口统计

    在美国，非霍奇金淋巴瘤在白人中的发病率是黑人的两倍，分别为每年每百万人9.1例和4.6例。

    此外，美国男性非霍奇金淋巴瘤的发病率几乎是女性的两倍。2002-2006年，SEER年龄调整的非霍奇金淋巴瘤发病率为每10万名男性(0-19岁)1.4例，每10万名女性0.8例。 ［25］

    与年龄相关的人口

    在美国，非霍奇金淋巴瘤的年龄特异性发病率在生命的前20年仅略有增加。相比之下，霍奇金病的发病率随着儿童年龄的增长而急剧增加。在成年期，非霍奇金淋巴瘤的风险稳步上升，而霍奇金病的年龄特异性发病率是双期的。

    Mbulaiteye等人对分布在四大洲的3,403例伯基特淋巴瘤进行了研究，发现在所有地区和研究期间(包括1963-2002年)，伯基特淋巴瘤的发病率在接近10岁和70岁时达到峰值。研究人员得出的结论是，他们的发现(还包括其他与年龄有关的发病率差异)以及疾病发生时男女比例的年龄相关差异，支持了他们的假设，即Burkitt淋巴瘤是多模态的，疾病中与年龄相关的高峰可能有助于确定疾病的病因和/或在高峰年龄时的生物学差异。 ［27］

    以前的
    下一步：

    预后

    非霍奇金淋巴瘤儿童的总体预后稳步改善。对15岁以下儿童SEER数据的周期分析表明，5年和10年生存率分别从1990-1994年的76.6%和73.0%增加到2000-2004年的87.7%和86.9%。2005-2009年诊断的儿童的预计10年生存率为90.6%%. ［28］

    在非霍奇金淋巴瘤患者中，决定预后的主要因素是组织学和疾病分期。存在或不存在特定的分子标志物(如间变淋巴瘤激酶(ALK)和/或间变大细胞淋巴瘤[LCL]中的CD56)具有额外的预后意义。 ［29］

    诊断时的年龄是一个重要的预后因素，当考虑老年儿童患者(青少年或年轻成人)非霍奇金淋巴瘤。一般来说，老年患者的预后较差， ［30.］越来越多的人认识到，这些患者需要被视为一个独特的群体，在疾病生物学和治疗耐受性方面。 ［31］

    研究还确定了非霍奇金淋巴瘤患者的宿主(即非肿瘤)预后因素。例如，免疫相关基因(如白细胞介素(IL) -10和肿瘤坏死因子)的多态性与成人非霍奇金淋巴瘤的治疗结果显著相关。 ［32，33］类似的儿科数据尚未使用。

    中枢神经系统淋巴瘤

    儿童和青少年CNS淋巴瘤患者的预后优于成人。 ［34］东部合作肿瘤组(ECOG)的表现状态评分为0-1与生存改善相关。甲氨蝶呤的剂量越大，反应越好。

    复发或难治性疾病

    复发或难治性非霍奇金淋巴瘤患者是抢救性治疗的候选者，抢救性治疗通常包括自体或异基因造血干细胞移植。治愈的可能性取决于诊断、初始治疗和首次缓解的时间长短。 ［35］即使是在自体移植后出现复发的患者，也有可能通过第二次移植手术得以挽救。 ［36］

    难题

    增长

    在积极的化疗期间，儿科病人的线性生长通常会减慢。然而，大多数患者都有迎头赶上的增长，最终达到正常范围内的身高。临床上显著的，长期生长迟缓主要局限于接受颅脑照射的患者。有趣的是，少数接受淋巴瘤治疗的儿童最终会变得肥胖;这种影响的基础尚不清楚。 ［37］

    神经心理后遗症

    在急性淋巴母细胞白血病(ALL)患者中，由于头颅照射和鞘内化疗联合引起的神经毒性已被很好地描述。神经毒性的影响范围从轻度的学习障碍到严重的坏死性白质脑病。中枢神经系统淋巴瘤患者也有发生这些并发症的危险。

    在无放疗的情况下，鞘内化疗被认为对神经心理功能影响不大。然而，现在的数据表明，非霍奇金淋巴瘤患者如果不接受放射治疗，比他们的兄弟姐妹更有可能需要特殊教育课程。

    在芬兰最近的一份报告中，儿童非霍奇金淋巴瘤的幸存者的学习成绩尤其受损，而威尔姆斯肿瘤或霍奇金病的患者则没有。 ［38］

    长春新碱引起的周围神经病变偶尔会留下永久性缺陷，特别是下肢无力。

    生育能力

    烷基化剂尤其与急性性腺功能障碍有关。这些药物对儿童癌症幸存者的长期影响尚不清楚。

    青春期前的男孩最终出现无精子症或性成熟失败的风险似乎很低。年龄较大的男性青少年有可能出现暂时性无精子症;如果可行的话，他们或许可以考虑在化疗前储存精液。

    大剂量烷基化治疗后的卵巢衰竭也有描述。然而，一份报告发现，非霍奇金淋巴瘤的女性幸存者在怀孕时很少或没有明显的缺陷。

    复发的患者，特别是用肌钙化化疗和/或全身照射治疗的患者具有特别升高的发展永久性的性能障碍风险。

    继发性恶性肿瘤

    放射治疗的致癌潜力已被证实，但与化疗相关的继发性恶性肿瘤的风险不太明显。其中一种抗肿瘤药物是依托泊苷。然而，当累积剂量小于1000 mg/m时，由该药引起的继发性急性髓细胞白血病(AML)的风险似乎不显著2．

    环磷酰胺也被确定为一种潜在的致癌物。如果累计接触环磷酰胺超过13 g/m，估计接触环磷酰胺的儿童继发性恶性肿瘤的相对风险高达7.42．

    然而，在一个系列中，86例儿童非霍奇金淋巴瘤幸存者中仅发现2例继发性癌症(1例恶性黑色素瘤和1例梭形细胞肉瘤，发生于放射场)。86例患者在诊断后进行了平均11年的评估。 ［39］这些研究结果表明，尽管对化疗的影响有所担忧，但不接受辐照的患者不太可能发展继发性恶性肿瘤。然而，需要更长的后续行动来准确评估继发性恶性肿瘤的终身风险。

    幸运的是，由于认识到(和相对避免)治疗相关的危险因素，如辐射和高剂量的表甲叶毒素，继发性癌症的风险似乎在降低。 ［40］

    心脏毒性

    在高累积剂量时，多柔比星可能导致延迟心肌毒性。 ［41］心脏照射会加重这种影响。

    在最近的一份报告中，29名幸存者中有7人(诊断时年龄在2-39岁)接受了阿霉素240-560 mg/m的治疗2大约10年后，最终出现左心室功能障碍。然而，其他报告描述了累积剂量低至100mg/m后蒽环类药物相关的心脏毒性2．

    如果患者的剂量超过300mg /m2每隔2-4年进行一次超声心动图筛查。如果同时给予纵隔照射，则降低这个阈值。

    骨骼毒性

    长期、大剂量的类固醇治疗与骨质疏松和骨缺血性坏死有关。在一份报告中，急性淋巴细胞白血病和非霍奇金淋巴瘤的长期幸存者大约有三分之二的男性和三分之一的女性表现出低骨密度。地塞米松治疗、颅脑放疗和骨髓移植的效果似乎是附加的。 ［42］

    缺血性坏死最常累及股骨头，它可能与股骨骨骺滑动有关。无血管性骨坏死在青少年和女性患者中最常见。疾病范围从无症状的放射学表现到需要修复手术的丧失能力的关节破坏。

    放射治疗与骨质减少有关。这可能发生在局部，有趣的是，在颅脑照射后可观察到弥漫性。 ［43］

    通过血液制品传播病毒

    如果使用未经筛选的血液制品而事先没有白细胞减少，巨细胞病毒(CMV)的传播是可能的。由于白细胞减少降低了巨细胞病毒传播的风险，巨细胞病毒血清阴性血液制品的作用是有争议的;可以说，这些产品应该给那些最终可能接受骨髓移植(BMT)的患者，但这种做法的好处是边际的。

    在现代输血实践中，接触乙型或丙型肝炎病毒的情况很少见。尽管如此，患者偶尔会表现出暴露的血清学证据。慢性活动性肝炎和肝细胞癌是这种暴露的潜在后遗症。

    在输血前向病人、他们的父母和/或照顾者解释病毒传播的风险。

    纵隔受累

    淋巴细胞淋巴瘤的个体通常存在纵隔受累，这可能是巨大的，危及生命。气道压缩是一个特别的担忧，必须在任何颈部或胸部病的患者中考虑。(见下图)

    大量纵隔t淋巴母细胞淋巴瘤。请注意 大量纵隔t淋巴母细胞淋巴瘤。注意左主支气管受压及肺不张。
    查看媒体画廊

    即使在没有症状性气道损害的情况下，如果患者进行活检或放置中心线的麻醉，可能会出现突然阻塞的风险。在这些个体中，考虑在局部麻醉或立即放射治疗的情况下对气道进行活检，前提是另一个疾病部位在辐射场之外（以允许随后的组织学证实诊断）。

    纵隔肿瘤可能导致大血管受压(上腔静脉综合征），颈部，面部和上肢肿胀。食管压缩可能导致吞咽困难。胸腔积液有时可以观察到，而且可能大到引起症状。在受影响的个体，胸腔穿刺术可能是治疗和诊断，排除活检。(见下图)

    大量左侧胸腔积液是肺结核的并发症 大规模的左胸腔积液作为上前前纵隔T淋巴细胞淋巴瘤的并发症。注意左肺的Atelectatic。诊断是通过胸腔设立建立的。该患者患有双侧腮腺增大。
    查看媒体画廊

    肠阻塞

    在美国，大多数小的非劈裂细胞淋巴瘤(snccl)患者表现为腹部受累，通常发生在回盲区，起源于Peyer斑块。诊断时可能出现的并发症是由于直接压迫、扭转或肠套叠引起的肠梗阻。由于肠穿孔，有些病人有腹水或表现为急性阑尾炎或腹膜炎。(见下图)

    回肠晚期非霍奇金淋巴瘤。注意t 回肠晚期非霍奇金淋巴瘤。注意环状征，即腔内造影剂被明显增厚的肠壁包围。这种表现高度提示小的非裂细胞淋巴瘤(Burkitt型)。
    查看媒体画廊
    恶性胸腔积液。非霍奇金淋巴瘤o 恶性胸腔积液。诊断为回肠末端非霍奇金淋巴瘤;环状征(即腔内造影剂被明显增厚的肠壁包围)。通过胸膜穿透术诊断为3期伯基特淋巴瘤。(骨髓正常。)这位病人得到了成功的治疗，而且从未进行过腹部手术。
    查看媒体画廊

    在赤道非洲，SNCCL（即地方性伯基特淋巴瘤）典型地表现为颌骨、鼻咽或眼眶内的肿块。这些肿块生长迅速，可导致畸形。

    其他并发症

    快速生长或体积庞大的肿瘤可导致严重的代谢紊乱，这可能危及生命。潜力的一个指标肿瘤溶解综合征是血浆乳酸脱氢酶水平升高还是高尿酸血症在诊断的时候有效化疗的开始会急剧增加并发症的风险，包括高钾血症，高磷血症，低钙血症，少尿， 和肾功能衰竭．

    其他直接的风险取决于参与的地点和程度。这些变化又因疾病的组织学亚型而异。

    在目前的治疗方法下，大多数儿童的非霍奇金淋巴瘤显然是可以治愈的。结果依赖于精确的组织学诊断，疾病的彻底分期，以及应用复杂的多药物(有时是多模式)治疗。化疗方案的短期发病率是可观的，但效果通常是可控的。随着生存率的提高，治疗的后期效果越来越令人担忧。

    以前的
    临床表现
    媒体画廊
    的4
    找到我们
    关于
    关于《医景 隐私政策 编辑政策 饼干 使用条款 广告策略 帮助中心
    会员
    成为一员 关于你的 专业的信息 通讯和警报
    应用程序
    起到了推动作用 CME和教育
    中央社报道网络
    Medscape现场活动 中央社报道 医学网 eMedicineHealth RxList WebMD公司
    版本
    英语 多伊奇 西班牙语 法语 葡萄牙商业银行
    本网站上的所有材料受到Webmd LLC的版权所有©1994-2021的保护。本网站还包含第三方受版权保护的材料。