儿科逆床脓肿

更新时间:Mar 08,2021
  • 作者:Vijay A Patel,医学博士;主编:Ravindhra G Elluru,医学博士更多的...
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概述

实践要点

逆床脓肿(RPA)是一种深颈部空间感染,可以提出立即危及生命的紧急情况,具有气道妥协和其他灾难性并发症的潜力。

症状和体征

患有RPA的患者可能会出现一系列症状,包括发烧、不适、食欲减退、易怒、喉咙痛、吞咽困难、咽痛、牙关紧闭或斜颈。整体表现可能是潜伏的,甚至源于最近的上呼吸道感染,尚未完全解决。鉴于临床不明确,特别是在感染病程早期,保持高的怀疑指数是重要的。

在患有RPA的儿童中常见的体检结果包括:

  • 发热
  • 有毒的外观
  • 柔软的淋巴结病(通常是单侧)
  • 颈部或下颚活动范围减少或疼痛
  • 障碍(“热马铃薯”的声音)

喘鸣和流口水是可能的气道损害的指征,这就需要对气道稳定进行紧急干预。最后,咽后壁突出是常见的,通常是不对称的。

临床过程可能在早期阶段不起眼,类似于简单的咽炎。然而,后期阶段可能导致吞咽困难,障碍或呼吸损害。如果存在呼吸或姿势,则必须排除气道阻塞并在临床上被视为临床所必需的话。然而,由于可能破坏脓肿并导致进一步的气道阻塞或吸入肺炎,因此应避免盲管插管。

诊断

在初始评估后,应通过儿科医生和儿科耳鼻喉科医生进行评估和稳定患有可能RPA的患者。通常获得的血液测试包括以下内容:

  • 血液文化
  • 全血计数与鉴别诊断
  • 炎症标记物

可以考虑的影像学研究包括:

  • 侧颈x光照片
  • 对比度增强的计算机断层扫描(CT)扫描颈部

射线照相的灵敏度较低,通常先于CT。CT是鉴别脓肿或确定其位置的首选方法。

管理

还应迅速启动静脉内广谱抗生素治疗,通常包括青霉素加上抗胃苷酶(例如,氨苄青霉素 - 抑制蛋白)。当可能的耐甲氧化素金黄色葡萄球菌感染是一个令人担忧的是,应考虑克林霉素或万古霉素进行经验疗法。抗生素规划应考虑到RPA的微生物学可能包括多种病原体,最可能是革兰氏阴性杆和厌氧。

唯一的医疗管理通常在监测的医院设置中使用,最多72小时以确定充足性;如果临床图像没有改善,通常会指出通过传输或跨诊流方法的手术干预。

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背景

逆床脓肿(RPA)是一种深颈部空间感染,可以提出立即危及生命的紧急情况,具有气道妥协和其他灾难性并发症的潜力。 [1]

为了更好地了解深空感染,对头颈部筋膜平面解剖学有较强的了解是必要的。颈筋膜的浅层和深层在颈部可见。虽然这种筋膜通常与邻近结构相粘连,但当感染在筋膜层之间发生并形成真正的间隙时,就会产生潜在的间隙,并在筋膜层之间迅速扩散感染性炎症和脓性脓肿。

咽后间隙位于咽(鼻咽、口咽和下咽)、喉和气管的后面。围在咽、气管、食道和甲状腺周围的内脏(口咽)筋膜形成该间隙的前部边界。咽后间隙与颈动脉鞘和咽旁间隙外侧接壤,后方为鼻翼筋膜。它在气管分叉处向上延伸至颅底,向下延伸至纵隔(见下图)。

颈部深层空间解剖结构的原理图,如illustrat 颈部深空位解剖结构示意图,如横向和横截面视图所示。漂流面(见彩色键)环绕潜在空间。逆床空间由疾病,投资咽,气管,食道和甲状腺;塔筋膜后面;颈动脉护套和滑动空间横向。逆流性空间从气管分叉水平的颅底延伸到纵隔素。注意危险空间位于南部筋膜和椎体筋膜之间。

另外两个潜在的空间(危险空间和盲,偏置空间)位于逆床空间附近。危险空间由ALAR筋膜侧向形成,并由遗传筋膜后侧形成。椎间空间由椎相筋膜缠绕,并由龙杆菌脊髓肌肉向后界定。

危险间隙沿纵隔向下延伸至横膈膜,而椎前间隙继续延伸至腰大肌的插入处。这些解剖关系可使咽后间隙感染扩散到纵隔,导致潜在的致命性纵隔炎。

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病理生理学

咽后间隙可通过以下两种方式之一感染:

  • 传染性从连续区域传播
  • 穿透性创伤直接接种的感染

当上呼吸道感染(URI)扩散到咽后淋巴结,在上括约肌两侧的咽后间隙形成链时,可在儿科患者中观察到“经典”RPA。这些淋巴结的变性或化脓导致脓肿形成。

特别有趣的是位于颅底的咽后侧淋巴结群,该群以法国解剖学家亨利Rouvière的名字命名。淋巴结Rouvière的典型临床意义不大,但作为鼻咽部的原发性淋巴引流,在以下病例中具有重要意义鼻咽癌.它们也与RPA的讨论有关,因为它们可以使其具有脓肿形成。

在儿童中,RPA通常是由于感染扩散到咽后淋巴结,随后形成蜂窝织炎和脓肿。纤维化和萎缩在大约4岁时开始于这些淋巴结;6岁时,典型的咽后淋巴结消退。在老年患者中,后咽部间隙的感染通常是由于穿透性创伤或从相邻间隙直接扩散而发生的。

RPA的并发症有肿块效应、脓肿破裂或感染扩散。最紧急的并发症是RPA对咽喉或气管扩张,导致气道受压。脓肿破裂可引起化脓性物质的吸入,导致窒息或肺炎.感染的蔓延也可以导致相邻组织的炎症和破坏。

纵隔感染的扩散可导致纵隔炎、化脓性心包炎和心包填塞、脓气胸、胸膜炎、脓胸或支气管侵蚀。感染的横向扩散可以涉及颈鞘,并导致内部颈静脉血栓形成或颈动脉破裂。物质蔓延可导致骨髓炎和脊柱的侵蚀,导致椎间晶和脊髓损伤。最后,RPA可以进化成坏死性筋膜炎,败血症和死亡。

因此,准确和迅速治疗和干预假定RPA至关重要,以防止巨大的不必要的后遗症。

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病因学

大多数逆行性空间感染来自引流到初级鼻咽感染的引流。所结果的淋巴腺炎可以导致蜂窝织炎,然后可以怀孕并导致脓肿形成。可能的易感性感染可包括以下内容:

传染性来源(例如,骨髓炎脊柱)也可以直接从椎间空间展开。逆床感染也可以从连续的空间蔓延,例如滑动术空间,颌下空间或椎间空间。

穿透性创伤也可以通过直接播种参与逆行性空间感染。在他们在嘴里放置锋利的物体后,在跑步并落下的孩子中,意外撕裂并不少见。父母可能没有意识到这些概论的事件,因此诊断可以更加难以捉摸。异物(鱼骨)也涉及渗透到逆流性空间的创伤。

RPA也可以是上呼吸道的仪器的认可。接种对该空间的理性原因包括喉镜,内窥镜插管,手术,内窥镜检查,喂食管放置和牙科手术的仪器。

RPA的危险因素包括社会经济地位低、口腔卫生差和免疫功能障碍(艾滋病毒、糖尿病或免疫抑制)。

感染通常是多种微生物,革兰氏阳性微生物和厌氧菌占主导地位;然而,革兰氏阴性菌也被分离出来。细菌的来源通常是口咽菌群,最常见的微生物是A组-溶血性链球菌。金黄色葡萄球菌Abdel Haq等人注意到,儿童对甲氧西林耐药的发病率不断增加葡萄球菌分离物(占所有培养物的24%和葡萄球菌-积极文化)。 [2]

最常见的厌氧菌是拟杆菌物种。其他致病药物包括Haemophilus parainfluenzae,Veillonella,peptostreptococcus,fusobacterium,eikenella.物种。

结核分枝杆菌,汉氏巴尔通体,及Coccidia年代对于可能有免疫抑制倾向的患者(免疫抑制个体或新移民),尤其是对常规治疗无反应的患者,应予以怀疑。

最后,在评估这些患者的另一个考虑因素是Lemierre综合征(内部颈静脉的脓毒症血栓性静脉曲张中rpa的血栓性血栓性)。这种感染典型与之相关梭菌属necrophorum,一种厌氧革兰氏阴性棒。 [3.]手术干预,辅以药物治疗,包括抗生素治疗和抗凝治疗,可能是必要的继发于Lemierre综合征的复杂RPA。

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流行病学

美国统计数据

在对美国一个大型国家儿科住院数据库的分析中, [4.]Lander等人于2003年发现了1321例RPA案例。2006年出版的密西西比医学中心大学儿科头部和颈部感染的大型回顾性审查, [5.]发现在1010例记录在案的儿童头颈部感染中,26例为RPA。

在2014年的一项研究中,Novis等人使用儿童住院患者数据库(KID)评估了2000-2009年间北美儿童深颈空间感染的发病率、人口统计学和结果。 [6.]小儿RPA的发生率显著增加,但合并颈深间隙感染、腹膜脓肿或咽旁脓肿未并发增加。在此期间,RPA的管理发生了变化(手术干预减少,平均住院时间缩短)。

国际统计

在发展中国家,由于缺乏医疗保健和抗生素的可用性,深颈间隙感染是URI更常见的并发症。在美国不常见的病原体也在这个人群中被发现(结核)而且应该加以考虑。

德国弗莱堡的一家三级医院对发生在8年以上的深颈部感染进行了研究。 [7.]在234个记录的感染中,15(6.4%)是RPA。尽管对于RPA没有专门进行亚组分析,但一个有趣的发现是高于预期的速率B Henselae.感染(catscratch疾病)和颈结核. 因此,当评估非典型感染患者时,治疗医师应考虑所有感染性病因。

来自印度的一项研究还描述了与深圈脓肿的社会经济相关性。 [8.]大多数RPA患者的社会经济地位较低,这被认为是造成脓肿的原因,此外还有不良的口腔卫生和缺乏医疗保健。

年龄和性别相关的人口统计

RPA几乎是一种儿科诊断。大多数发生在6个月至6岁的儿童(平均年龄3-5岁)。 [4.5.9.9.]其他深颈脓肿(如咽旁脓肿和扁桃体周围脓肿)在成人和年龄较大的儿童中更常见。

虽然文献中没有描述性别偏好,但有几项研究已经注意到男孩的深颈部感染率更高。在大型国家数据库中,63%的患者是男性。 [4.]

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预后

在一个相对健康的患者中的RPA的简单情况下,不含后遗症的完全恢复的预后是优异的,尽管复杂的情况可能与显着的死亡率和发病率相关。在患有颈动脉感染,颈静脉血栓形成或纵隔症等并发症的患者中,死亡率可以接近20-60%。

保守治疗和外科治疗的总住院时间平均为3-6天,但据报道有些住院时间超过30天。 [1011]还有研究报告了留宿时间和管理类型的统计微不足道。除了最严重或复杂的病例外,患者单独用静脉抗生素或手术治疗,此后不久会回家,没有显着的发病率。

Harounian等研究了2181例宫颈脓肿患儿,发现影响住院时间长短的主要因素包括手术时间、术后通气天数和从入院到手术的时间长短。 [12]年龄较小的患儿(< 2岁)手术前的等待时间较长(1.4天vs 1.1天),住院时间较长(4.3天vs 3.4天)。

最后,总体复发率估计在1-5%的范围内;在这些情况下,必须追求进一步的管理层。 [13]

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患者教育

建议诊断患有不遵循适当决议课程的尿素的儿童的父母或照顾者的后续预约。

如果患者出现颈部深部感染的临床表现,如吞咽困难、喉咙或颈部后部肿胀、声音低沉、下颌或颈部僵硬或症状恶化,建议家长或护理人员立即返回。

建议父母对气道损害的迹象保持特别警惕,如呼吸急促、流口水或呼吸嘈杂。

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